姜新紅，袁少靜，劉偉，楊蘇惠

（山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生管理科，山東 濟南 250001）

目前我國醫(yī)學專業(yè)本科生畢業(yè)前實習多集中在縣級以上綜合醫(yī)院，以醫(yī)療為主。社區(qū)醫(yī)學是集預(yù)防、保健、康復、醫(yī)療等服務(wù)內(nèi)容為一體的家庭醫(yī)師式服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容、模式不同于綜合性醫(yī)院。醫(yī)學專業(yè)本科生畢業(yè)前增加社區(qū)實踐，有利于了解社區(qū)衛(wèi)生工作內(nèi)容和方式，有助于畢業(yè)后從事社區(qū)衛(wèi)生工作的學生盡快適應(yīng)工作，為基層培養(yǎng)人才。但由于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)人才缺乏、教學力量薄弱、教學管理相對滯后，亟待規(guī)范。研究表明：Mini-CEX 教學評估具有較高的效度和可靠性[1]，能夠提高評估科學性和提升實習教學成效[2]。本研究旨在通過Mini-CEX 在社區(qū)實踐教學的應(yīng)用，進一步規(guī)范本科生基層社區(qū)實踐教學體系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年10月至2019年3月期間，經(jīng)過綜合醫(yī)院臨床科室輪轉(zhuǎn)后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實習的36 名中醫(yī)學專業(yè)本科生為研究對象，其中男16人，女20 人。

1.2 研究方法

1.2.1 Mini-CEX 操作步驟 本研究Mini-CEX 演練操作地點均為門診，分直接觀察和反饋兩個部分。測評內(nèi)容在醫(yī)療面談、體格檢查、中西醫(yī)診治、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、組織效能、整體表現(xiàn)基礎(chǔ)上增加了健康教育、患者管理，共9項。反饋包括教師反饋和學生反饋。直接觀察時間20 min，反饋時間10 min。教師對學生以上9 個方面的表現(xiàn)進行測評，測評結(jié)果采取9 級評分法，其中1 ～3 分為有待加強、4 ～6 分為符合要求、7 ～9 分為表現(xiàn)優(yōu)異。測評結(jié)束后教師和學生分別對本次評估演練進行滿意度測評并反饋意見。評估教師經(jīng)過Mini-CEX 評估訓練，熟練掌握評估方法、評估內(nèi)容、評估標準，兩次評估均由同一教師完成。

1.2.2 教學方法 社區(qū)實習時間為兩周，教學內(nèi)容包括健康教育、慢性病診治與管理、居民健康檔案管理。教學目標：通過兩周社區(qū)實習，使學生了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作性質(zhì)、服務(wù)項目、服務(wù)模式、全科醫(yī)師的特點，培養(yǎng)學生健康管理理念、醫(yī)患溝通能力、團隊協(xié)作精神。入科教育包括社區(qū)衛(wèi)生概況、全科醫(yī)學理念、家庭醫(yī)師簽約服務(wù)規(guī)范、醫(yī)患溝通技巧，入科第一周進行第1 次Mini-CEX 評估，實習期間完成以上實習內(nèi)容。帶教老師針對Mini-CEX 9 項評估內(nèi)容成績較低的項目，有針對性地教學指導，側(cè)重醫(yī)患溝通、慢性病預(yù)防、病情評估、治療隨訪、生活方式指導、檔案管理等社區(qū)衛(wèi)生特色教學。完成2 周實習，出科前進行第2 次Mini-CEX 評估，對兩次評估結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0 軟件進行。計量資料用“±s”表示，予以t檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、整體表現(xiàn)3 項評分出科高于入科，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。健康教育、患者管理2 項評分出科明顯高于入科，差異具有顯著性統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。醫(yī)療面談、體格檢查、中西醫(yī)診治、組織效能4 項評分無明顯差異，見表1。

表1 入科與出科的Mini-CEX 評分比較Table1 Comparisons of Mini-CEX scores at the beginning and end of the internship

3 討 論

3.1 改良Mini-CEX 量表以適合社區(qū)實踐教學 Mini-CEX 是美國內(nèi)科醫(yī)師學會制定的用來評價住院醫(yī)師臨床技能的工具，具有教學和評估功能[1]。目前已廣泛應(yīng)用于各個臨床科室教學評估。不同臨床?？祁I(lǐng)域根據(jù)教學側(cè)重內(nèi)容不同，改良Mini-CEX 量表以適應(yīng)各個科室臨床教學評估，已取得良好效果[3-12]。社區(qū)實踐教學有別于臨床?？茖嵙暯虒W，除疾病的診斷治療外，患者管理和疾病預(yù)防以及醫(yī)學人文教學占有很大比重。本研究在Mini-CEX 量表基礎(chǔ)上增加了考核項目，直接觀察內(nèi)容增加患者管理和健康教育兩項，改良后的量表突出社區(qū)衛(wèi)生工作特點，適合社區(qū)實踐教學評估。

3.2 Mini-CEX 有利于規(guī)范社區(qū)實踐教學評估體系 隨著醫(yī)改的不斷深入，國家對基層衛(wèi)生重視程度越來越高，基層服務(wù)能力與需求的差距也越來越凸顯，基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)任重道遠。在基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)過程中，社區(qū)實踐教學是不可或缺的一部分。但社區(qū)實踐教學起步較晚，教學力量薄弱，如何讓學生在有限的時間內(nèi)掌握社區(qū)衛(wèi)生工作的服務(wù)模式、工作內(nèi)容，并有效檢驗教學效果，是社區(qū)實踐教學的重要問題。單純的筆試不能全面評估學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，Mini-CEX 是一項行之有效、實用性強的教學模式[11-12]，同時又是一種可靠性高的教學評估工具。本研究旨在通過改良Mini-CEX 評估量表，細化實習帶教內(nèi)容，體現(xiàn)社區(qū)教學特色，規(guī)范實習帶教過程，量化教學評估效果。通過入科前評估，了解入科前實習情況，制訂更具針對性的教學計劃，通過出科評估檢驗教學效果。本研究結(jié)果顯示：入科前，學生在醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷方面評分偏低，這與綜合醫(yī)院服務(wù)模式、工作內(nèi)容有一定關(guān)系，綜合醫(yī)院更注重疾病診斷、治療訓練，實習學生與患者接觸時間短、交流少，患者對實習學生信任程度較低，加之學生自信度低等因素在一定程度上影響了學生醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷能力的訓練。出科評估評分較入科明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明學生在社區(qū)實踐過程中通過帶教老師有針對性的教學指導以及社區(qū)服務(wù)模式與患者有了近距離的接觸，自信度得到提高，醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷能力得以加強。研究結(jié)果還顯示：通過社區(qū)實習，學生在健康教育和患者管理方面的能力有明顯提高，這是因為社區(qū)家庭醫(yī)師式服務(wù)對患者不僅僅局限于疾病的診斷和治療，而是以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍的連續(xù)性、綜合性、全方位的醫(yī)療照顧以及健康維持和預(yù)防服務(wù)。說明學生通過帶教老師指導基本掌握了社區(qū)衛(wèi)生的工作方法、服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)容，達到了社區(qū)實踐的教學目標。

綜上所述，Mini-CEX 適宜在社區(qū)實踐教學中應(yīng)用，具有較好的使用價值。通過入科改良的Mini-CEX 評估，能夠了解學生對社區(qū)衛(wèi)生工作的認識程度，發(fā)現(xiàn)學生在社區(qū)實習前綜合素質(zhì)和能力的不足之處，便于帶教老師根據(jù)學生不足結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生工作特點和教學大綱有的放矢地制訂教學計劃，改進教學方法，指導學生實習，讓學生在有限的時間內(nèi)了解基層衛(wèi)生工作性質(zhì)和特點，掌握社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)流程、服務(wù)模式、服務(wù)規(guī)范。同時通過對學生社區(qū)實習后Mini-CEX 評估，檢驗教學效果，有利于帶教老師不斷改進教學方法，提高教學質(zhì)量。