劉瑋，張穎，李芬富，王春剛

（上海市第一人民醫(yī)院教育處，上海 200080）

2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，要求建立科學(xué)合理的分級(jí)診療制度，到2017年，基本形成較為系統(tǒng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度政策框架，85%以上的地級(jí)市開展分級(jí)診療試點(diǎn)，家庭醫(yī)師簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)30%以上；到2020年[1]，城鄉(xiāng)每萬名居民有2 ～3 名合格的全科醫(yī)師，全科醫(yī)師總數(shù)達(dá)30 萬人以上。建立分級(jí)診療制度被認(rèn)為是緩解看病難問題最重要的舉措。分級(jí)診療制度的順利推進(jìn)需要廣大社區(qū)全科醫(yī)師出色的業(yè)務(wù)能力作為保障。如何分級(jí)、如何發(fā)揮基層“守門人”的作用是一大難題[2-3]。受基層醫(yī)院疾病種類的限制，多數(shù)基層醫(yī)院無法為醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生提供提升基礎(chǔ)理論知識(shí)和專科知識(shí)的條件。而全科醫(yī)師需要在原有的知識(shí)基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)、研究和管理能力，掌握更多、更全面、跨學(xué)科的知識(shí)和技能，這要求全科醫(yī)師需要通過不斷的進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)能力[4-5]。為配合此項(xiàng)工作，目前已在醫(yī)學(xué)院校內(nèi)設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)的全科醫(yī)學(xué)方向，并且在畢業(yè)后開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中專門開設(shè)了全科醫(yī)師培訓(xùn)類別[6]。但是，由于全科醫(yī)師的培養(yǎng)需要一定的周期，且培養(yǎng)的全科醫(yī)師有一定的分流，所以無法迅速、全面彌補(bǔ)全科醫(yī)師人員配備上的不足。因此，加強(qiáng)在崗基層全科醫(yī)師的培養(yǎng)和能力提升成為當(dāng)務(wù)之急[7]。

為了發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源縱向協(xié)同作用，提高松江社區(qū)在職全科醫(yī)師專業(yè)技能與臨床能力，2014年4月，上海市第一人民醫(yī)院與上海市松江區(qū)衛(wèi)健委簽訂了《關(guān)于合作推進(jìn)人才學(xué)科建設(shè)和重大疾病聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目的框架協(xié)議書》，制定了“導(dǎo)師制”培養(yǎng)體系。依托醫(yī)院優(yōu)秀師資力量，圍繞“一專多能”的培養(yǎng)目標(biāo)加快松江區(qū)社區(qū)全科醫(yī)師的培養(yǎng)，提升社區(qū)全科醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)能力和水平。根據(jù)松江區(qū)常見病、多發(fā)病情況，開展為期兩年的導(dǎo)師帶教定向培養(yǎng)，以提升臨床診治水平為主，以提高科研能力為輔，每周定期跟師學(xué)習(xí)[8]。

1 對(duì)象與方法

1.1 培養(yǎng)對(duì)象 在前期調(diào)研社區(qū)參與導(dǎo)師制培養(yǎng)需求的基礎(chǔ)上，完成了導(dǎo)師制培養(yǎng)對(duì)象的申報(bào)工作，最終15 個(gè)社區(qū)共選定46 名（中級(jí)或以上職稱）社區(qū)醫(yī)師參加第一期的導(dǎo)師制培養(yǎng)項(xiàng)目。所有社區(qū)醫(yī)師平均年齡為（39.80±3.97）歲，其中男19 人，平均年齡為（38.50±3.79）歲，女27 人，平均年齡為（40.70±3.85）歲；副主任醫(yī)師3 人，平均年齡為（39.40±3.67）歲，主治醫(yī)師43 人，平均年齡為（45.70±4.93）歲。46 名社區(qū)醫(yī)師全部是社區(qū)衛(wèi)生中心的骨干醫(yī)師，其中不乏社區(qū)衛(wèi)生中心的主任或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)（其中全科42 人、醫(yī)務(wù)科2 人、婦科2 人）。

1.2 培養(yǎng)方法 培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)納入全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)管理，按照全國(guó)和上海市全科醫(yī)師規(guī)范化管理辦法和有關(guān)要求執(zhí)行，結(jié)合上海市松江區(qū)衛(wèi)健委要求及各社區(qū)服務(wù)中心的預(yù)定目標(biāo)，參考《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)科細(xì)則》，開展非脫產(chǎn)導(dǎo)師制帶教。培訓(xùn)學(xué)科分別為心內(nèi)科、呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科、普外科、急診科、中醫(yī)科、眼科、婦科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科。實(shí)施導(dǎo)師制培養(yǎng)，即每名學(xué)員均配有一位導(dǎo)師，導(dǎo)師由教育處負(fù)責(zé)遴選，選擇副主任醫(yī)師及以上資質(zhì)人員擔(dān)任，并在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)帶教工作。帶教導(dǎo)師需符合專科醫(yī)師培訓(xùn)帶教資質(zhì)、帶教意愿強(qiáng)、具有較高的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。根據(jù)制定的遴選標(biāo)準(zhǔn)和自愿帶教原則，遴選了第一批共26 位帶教導(dǎo)師。培養(yǎng)計(jì)劃由導(dǎo)師與學(xué)員共同探討制訂，因人制宜。專業(yè)知識(shí)和技能的培養(yǎng)計(jì)劃要做好以下幾方面：（1）學(xué)習(xí)?？浦饕膊≡\治要點(diǎn)、常見急診救治原則，正確選擇輔助檢查內(nèi)容。注意糾正學(xué)員不良習(xí)慣，規(guī)范診療行為。（2）安排典型病例教學(xué)查房。（3）安排疑難危重病例討論。

學(xué)員培訓(xùn)周期為2年，即2年內(nèi)完成所有科室的輪轉(zhuǎn)，見表1。為更好地契合分級(jí)診療的原則，教育處為學(xué)員安排每周2 個(gè)半天的學(xué)習(xí)計(jì)劃[9]。其中一個(gè)半天是參加科室的教學(xué)查房，通過導(dǎo)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)教學(xué)，完成對(duì)病例現(xiàn)階段診斷和治療的學(xué)習(xí)；另一個(gè)半天是參加導(dǎo)師的專家門診，不僅學(xué)習(xí)導(dǎo)師的看診思路，也對(duì)患者出院后的進(jìn)一步治療有所了解，從而為社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行慢病的隨訪和常規(guī)治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[10]。

學(xué)員學(xué)習(xí)采用學(xué)分制管理，要求在本培訓(xùn)?？聘鱽唽？戚嗈D(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，完成?？评碚摗⒅饕獙？萍寄懿僮?、全科醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容、基本技能、科研設(shè)計(jì)及論文寫作等課程內(nèi)容。旨在通過全科醫(yī)師的專科培訓(xùn)，提升在職全科醫(yī)師的診治水平和科研能力，指導(dǎo)培養(yǎng)對(duì)象職稱晉升。同時(shí)完善雙向轉(zhuǎn)診模式、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診流程。全科醫(yī)師導(dǎo)師制培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)情況，見表1。

表1 全科醫(yī)師導(dǎo)師制培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)情況Table1 Rotary situation of senior general practitioner in community by tutorial system

2 與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中全科醫(yī)師培訓(xùn)的區(qū)別

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中全科醫(yī)師的培訓(xùn)周期為3年，在3年內(nèi)完成內(nèi)科、外科、婦科、兒科、精神科、神經(jīng)科及社區(qū)衛(wèi)生中心等輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的同時(shí)，還要通過公共科目考核、年度考核及結(jié)業(yè)考核。全科醫(yī)師導(dǎo)師制培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的全科醫(yī)師培訓(xùn)之間的差別是培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)對(duì)象的不同，前者為高年資主治或以上醫(yī)師，在臨床一線工作多年，已經(jīng)具備一定的臨床能力，著重臨床診療的規(guī)范和提升，培養(yǎng)一定的科研教學(xué)能力；而后者以剛畢業(yè)的學(xué)生為主，臨床經(jīng)驗(yàn)幾乎為零，需要更多臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐時(shí)間以培養(yǎng)臨床能力，見表2。

表2 松江全科醫(yī)師導(dǎo)師制培養(yǎng)與全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)比Table2 Comparison of senior general practitioner in community by tutorial system and standardized training of general practice resident

3 培訓(xùn)管理與成效

3.1 培訓(xùn)管理 由上海市第一人民醫(yī)院教育處負(fù)責(zé)培訓(xùn)管理。在導(dǎo)師制培養(yǎng)計(jì)劃啟動(dòng)之初，教育處即著手制訂帶教導(dǎo)師的遴選標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)師制培養(yǎng)方案和相關(guān)管理制度。導(dǎo)師制培養(yǎng)學(xué)員名單和培訓(xùn)學(xué)科確定后，積極促成培養(yǎng)對(duì)象與帶教導(dǎo)師之間的對(duì)接。學(xué)員進(jìn)入學(xué)習(xí)階段后，教育處負(fù)責(zé)導(dǎo)師制項(xiàng)目的日常管理。

為了更好地促進(jìn)學(xué)員的學(xué)習(xí)及進(jìn)行及時(shí)總結(jié)，教育處主持編寫了《全科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)手冊(cè)》，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)后及時(shí)總結(jié)，并在任務(wù)完成后及時(shí)簽字確認(rèn)，教育處定期檢查，結(jié)果作為導(dǎo)師津貼發(fā)放和學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)[4]。

教育處負(fù)責(zé)導(dǎo)師制學(xué)員的日常考核和年度考核[11]。日常考核包括出勤率考核和輪轉(zhuǎn)手冊(cè)的完成情況以及典型案例的撰寫。年度考核包括理論考核和臨床操作能力的考核，采用多站式考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）形式，突出以臨床三基為根本。

3.2 培訓(xùn)成效 （1）積累了一定的?？浦R(shí)，完成了松江區(qū)常見病案例庫和診療常規(guī)的撰寫，部分醫(yī)師撰寫了論文和（或）完成了課題的申報(bào)。共申請(qǐng)課題3 項(xiàng)（高血壓患者周期性健康體檢探索研究、社區(qū)糖尿病眼病防治、以糖尿病綜合防治為導(dǎo)向-建立糖尿病及慢性并發(fā)癥三級(jí)全程綜合防治網(wǎng)絡(luò)管理模式的實(shí)踐與探索），發(fā)表文章4 篇（社區(qū)居民糖尿病認(rèn)知調(diào)查及健康教育效果評(píng)估分析、糖尿病周圍神經(jīng)病變、NT-pro BNP 指導(dǎo)H 型高血壓合并慢性心力衰竭患者治療的研究、社區(qū)老年2 型糖尿病的血壓管理）。（2）部分社區(qū)開展了新技術(shù)新項(xiàng)目，全面鋪開了慢性病的社區(qū)隨訪，使慢性病的初步篩查和穩(wěn)定期的治療在社區(qū)衛(wèi)生中心即可以完成。5 個(gè)社區(qū)開展了心房顫動(dòng)、心力衰竭、呼吸衰竭、糖尿病等慢病的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；6 個(gè)社區(qū)開展了10 余項(xiàng)新的檢驗(yàn)項(xiàng)目、7 項(xiàng)檢查項(xiàng)目；3 個(gè)社區(qū)開展了心肌梗死、糖尿病、肺栓塞、宮頸癌的初篩檢查。（3）社區(qū)醫(yī)師與導(dǎo)師緊密聯(lián)系，雙向轉(zhuǎn)診制度也在逐步展開。更多急癥患者得到及時(shí)救治，也有更多的恢復(fù)期患者在社區(qū)得到很好的隨訪。

4 學(xué)員培訓(xùn)體會(huì)

學(xué)員在為期2年的工作和學(xué)習(xí)中積累了一定的專業(yè)知識(shí)，完成了松江區(qū)常見病案例庫和診療常規(guī)的撰寫。對(duì)46 位學(xué)員的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有學(xué)員均認(rèn)為通過導(dǎo)師制的學(xué)習(xí)，個(gè)人的臨床能力得到了提升，也為社區(qū)-市雙向轉(zhuǎn)診形成了綠色通道；有18 位學(xué)員（38.3%）認(rèn)為導(dǎo)師制學(xué)習(xí)促進(jìn)了社區(qū)新技術(shù)的有效開展；有11 位學(xué)員（23.4%）認(rèn)為導(dǎo)師制學(xué)習(xí)對(duì)自己科研能力的進(jìn)步有促進(jìn)作用。所有學(xué)員均填寫了導(dǎo)師制培訓(xùn)評(píng)估反饋表，見表3。

表3 松江全科醫(yī)師導(dǎo)師制培養(yǎng)評(píng)估反饋情況表（n=46）Table3 Evaluation feedback of senior general practitioner in community by tutorial system（n=46）

5 導(dǎo)師制培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì)

導(dǎo)師制起源于14世紀(jì)的英國(guó)[12]，之前主要用于研究生的教學(xué)培養(yǎng)工作。其特點(diǎn)是“一對(duì)一”，即每名學(xué)生都有一位導(dǎo)師負(fù)責(zé)其學(xué)習(xí)的各個(gè)方面[13-17]。這樣既有助于實(shí)現(xiàn)教學(xué)個(gè)體化，也可以使帶教教師和學(xué)員之間建立起明確的師生關(guān)系。一方面可以增強(qiáng)導(dǎo)師個(gè)人的責(zé)任感；另一方面也讓學(xué)員有了一定的歸屬感，從而有效地杜絕了學(xué)員無人管理或管而不嚴(yán)的教學(xué)狀況[16]。另外，隨著通信技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)師和學(xué)員之間建立了良好的聯(lián)系，及時(shí)進(jìn)行有效的溝通，促進(jìn)專業(yè)知識(shí)問題的解決和臨床能力的提高，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情和工作主動(dòng)性。在不斷的交流中增強(qiáng)相互之間信任，在不斷的“教與學(xué)”過程中，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)[17]。導(dǎo)師制的成功實(shí)施是提高本次全科醫(yī)師學(xué)習(xí)效果的關(guān)鍵之一。

在培訓(xùn)期間，為了更好地了解導(dǎo)師、輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)教學(xué)的質(zhì)量及實(shí)施情況，教育處定期與培訓(xùn)對(duì)象召開座談會(huì)，對(duì)導(dǎo)師在培訓(xùn)中的不足與失誤及時(shí)總結(jié)，限時(shí)整改[18-19]。

6 結(jié) 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)模式已經(jīng)很難滿足執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)深造的要求。醫(yī)師的培養(yǎng)是長(zhǎng)期的、不斷完善的過程，不可能一蹴而就。導(dǎo)師制全科醫(yī)師的培訓(xùn)引入了導(dǎo)師制和非全日制的理念和模式，就是為了讓更多的醫(yī)師在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不斷學(xué)習(xí)、不斷提升[20]。

該學(xué)習(xí)形式具有針對(duì)性、適用性、靈活性、效益性和先進(jìn)性的特點(diǎn)，且由于每周的培訓(xùn)僅需2 個(gè)半天，對(duì)社區(qū)醫(yī)師平時(shí)工作的影響較小，既解決了全科醫(yī)師進(jìn)修深造的困難，也最大程度降低了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心日常運(yùn)行的影響，達(dá)到雙贏的效果[21]。

醫(yī)學(xué)教育是貫穿終身的教育。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的建立促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展。作為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，借助三級(jí)醫(yī)院開展區(qū)域化的導(dǎo)師制全科醫(yī)師培訓(xùn)可作為培養(yǎng)基層醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)骨干的重要手段，也為分級(jí)診療制度的落地生根提供了有價(jià)值的探索與嘗試。