朱應(yīng)武，蔡佩芬，任天成*

（1.湖熟街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211121；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211100）

近幾年，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作發(fā)展迅 速，已從制度建設(shè)階段向以提升培訓(xùn)質(zhì)量為中心的內(nèi)涵建設(shè)階段轉(zhuǎn)變[1-2]。培養(yǎng)具有崗位勝任力的、合格的臨床醫(yī)師成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最終目標(biāo)[3-4]。為達(dá)到這一目標(biāo)，各培訓(xùn)基地在規(guī)范過程管理時(shí)，對教學(xué)查房、病例討論、專題講座和小講課都做了明確要求，并取得良好效果。微格教學(xué)法是一種有效的基本教學(xué)技能方法，起源于20世紀(jì)60年代初期，受到世界許多國家教育部門的重視，但在我國開展較晚[5-6]。本文對微格教學(xué)法聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)法在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員中的應(yīng)用開展進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的2016 至2018 級全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員40 名，其中第一學(xué)歷為碩士研究生的18 名，本科22 名。按照輪轉(zhuǎn)計(jì)劃將其隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)組和微格教學(xué)組，每組各20 人，兩組學(xué)員在性別、年齡、學(xué)歷和入科前測試成績等方面均具有可比性。所有參與該項(xiàng)研究的培訓(xùn)學(xué)員，均已知情同意，配合較好。

1.2 研究方法 兩組學(xué)員按輪轉(zhuǎn)計(jì)劃進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，每組培訓(xùn)時(shí)間為8 周，均由相同教師帶教。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組 按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）2018 修訂版》規(guī)定的大綱內(nèi)容，采用每2 周1 次的教學(xué)查房、病例討論和專題講座及每周1 次的小講課形式，內(nèi)容包括全科理念、臨床技能操作、健康教育、慢病管理和醫(yī)患溝通等。每次教學(xué)活動結(jié)束后，學(xué)員進(jìn)行討論、互評，找出存在的問題和不足，再由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評和總結(jié)，及時(shí)反饋，學(xué)員自我反思，直到掌握培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2.2 微格教學(xué)組 在傳統(tǒng)教學(xué)組帶教活動的基礎(chǔ)上采用微格教學(xué)法。帶教老師把大綱要求掌握的病種、技能操作、重點(diǎn)和難點(diǎn)融入實(shí)際臨床工作，結(jié)合實(shí)際病例或場景，圍繞一個(gè)知識點(diǎn)，因地制宜，抓住時(shí)機(jī)，隨時(shí)隨地進(jìn)行即興提問、操作、反饋等，時(shí)間1 ～10 min，在征得患者同意的情況下，可進(jìn)行錄像或錄音，并及時(shí)為學(xué)員回放教學(xué)過程。例如，每次醫(yī)療查房，有意識地讓學(xué)員選擇一名患者、一個(gè)部位、視觸叩聽中的一個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范查體；帶領(lǐng)學(xué)員接診新入院患者時(shí)，著重強(qiáng)調(diào)“以人為本，以患者為中心”的全科理念；在醫(yī)患溝通中，指導(dǎo)學(xué)員著重詢問患者的背景、情感、自我管理和移情中的一個(gè)部分。這樣化整為零，逐個(gè)帶教，再利用教學(xué)查房或?qū)ｎ}講座進(jìn)行知識的系統(tǒng)串聯(lián)，最終達(dá)到掌握知識體系的目的。

1.3 帶教效果評價(jià)

1.3.1 問卷調(diào)查 出科前，由南京市江寧醫(yī)院教育處采用自行設(shè)計(jì)的《帶教老師教學(xué)效果評價(jià)調(diào)查量表》，對兩組學(xué)員進(jìn)行“背靠背”問卷調(diào)查，分析兩組學(xué)員對全科醫(yī)學(xué)科帶教方法的認(rèn)可程度。

1.3.2 出科考核 除理論考試外，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structural Clinical Examination，OSCE）對兩組學(xué)員的全科住培內(nèi)容進(jìn)行考核，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析、醫(yī)患溝通、臨床技能操作和輔助檢查及影像學(xué)判讀7 個(gè)站點(diǎn)，分值分別為10 分、10 分、10 分、15 分、10 分、15 分和30 分。時(shí)間除輔助檢查及影像學(xué)判讀25 min 外，其余6 個(gè)站點(diǎn)均為10 min。統(tǒng)計(jì)總平均成績，進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對帶教方法的評價(jià) 共發(fā)放調(diào)查問卷40 份，收回合格問卷40 份，合格率為100%。其中，95.0%的微格教學(xué)組學(xué)員認(rèn)為微格教學(xué)法增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的主動性、提高了學(xué)習(xí)興趣。90.0%的微格教學(xué)組學(xué)員認(rèn)為該方法更有利于培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，且降低了學(xué)習(xí)難度。傳統(tǒng)教學(xué)組這兩方面的評價(jià)分別是80.0%和70.0%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 兩組出科考核成績 輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，由全科醫(yī)學(xué)科對兩組學(xué)員進(jìn)行出科考核。理論考試結(jié)果顯示，微格教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組平均成績分別為（87.85±9.50）分和（76.42±11.63）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。OSCE 考核結(jié)果顯示：微格教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組平均成績分別為（85.13±9.06）分和（72.64±7.15）分，微格教學(xué)組考核成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），見表1。

3 討 論

3.1 微格教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展的作用和意義 目前，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已從制度建設(shè)轉(zhuǎn)向以提升質(zhì)量為中心的內(nèi)涵建設(shè)，帶教老師教學(xué)水平和培訓(xùn)過程管理的同質(zhì)化是保證住培質(zhì)量的關(guān)鍵。《2018年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估指標(biāo)-全科專業(yè)基地》中對全科教學(xué)活動的形式和最低頻次均有明確規(guī)定，即至少每2 周1 次的教學(xué)查房、病例討論和小講課。對每一種教學(xué)活動均有固定的流程和要求。這些教學(xué)活動，除帶教老師要認(rèn)真設(shè)計(jì)教案、準(zhǔn)備課件外，還要求有學(xué)員簽到、教學(xué)記錄、學(xué)員的心得體會和對講者的360°評價(jià)等檔案資料，以印證教學(xué)工作的扎實(shí)有序。這些教學(xué)舉措為實(shí)現(xiàn)“培養(yǎng)具備崗位勝任力的合格的臨床醫(yī)師”起到規(guī)范和保障作用。但是在實(shí)際培訓(xùn)過程中，仍存在帶教形式單一、帶教質(zhì)量不高等問題[7-8]?！敖虩o定法，貴在得法”，如何靈活帶教、提高培訓(xùn)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和每一位帶教老師面臨的課題。

表1 兩組OSCE 出科考核成績（±s）Table1 Comparison of results in OSCE examinations between the two groups（± s）

表1 兩組OSCE 出科考核成績（±s）Table1 Comparison of results in OSCE examinations between the two groups（± s）

項(xiàng)目 微教學(xué)組（n=20） 傳統(tǒng)教學(xué)組（n=20） t 值 P 值病史采集 87.30±16.70 74.97±13.85 2.542 0.0152體格檢查 83.04±13.00 71.50±12.40 2.873 0.0066病歷書寫 90.00±3.55 76.28±4.24 11.100 ＜0.0001病例分析 89.16±9.60 75.15±5.08 5.769 ＜0.0001醫(yī)患溝通 87.95±9.00 68.04±8.40 29.750 ＜0.0001臨床技能操作 90.00±2.98 76.48±7.39 7.588 ＜0.0001輔助檢查及影像學(xué)判讀 90.52±8.56 69.74±6.52 8.636 ＜0.0001平均成績 85.13±9.06 72.64±7.15 4.840 ＜0.0001

1963年創(chuàng)立的微觀教學(xué)（Micro-teaching），又稱“微格教學(xué)法”，是旨在提高教學(xué)技能的一種培訓(xùn)方法，因其具有“訓(xùn)練課題微型化、技能流程規(guī)范化、觀摩評價(jià)及時(shí)化”等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于教育領(lǐng)域[9-10]，但在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尚未得到重視。該方法強(qiáng)調(diào)按照教師預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)將復(fù)雜的教學(xué)過程分解成單一的、易于觀察和操作的若干個(gè)教學(xué)項(xiàng)目，借助系統(tǒng)論、信息論及控制論為指導(dǎo)，通過反饋和自我評價(jià)，保證受教育者訓(xùn)練某一技能的準(zhǔn)確性[11]。本研究中，在完成規(guī)定的教學(xué)活動的同時(shí)，運(yùn)用微格教學(xué)法，將住培大綱規(guī)定的內(nèi)容融入具體臨床實(shí)踐，形成以住培學(xué)員為主體，以帶教老師為主導(dǎo)，以培訓(xùn)目標(biāo)為主線的帶教方式，借助于“自評、互評及點(diǎn)評”等形成性評價(jià)和反饋方式圍繞問題展開深入分析，從而達(dá)到強(qiáng)化學(xué)員臨床思維、提高醫(yī)患溝通能力的目的。在問卷調(diào)查中，得到了全科住培學(xué)員的一致認(rèn)可。

3.2 微格教學(xué)法對帶教老師的要求 住培學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)下，通過參加全科的臨床診療實(shí)踐、慢病管理和疾病篩查等，樹立了“以患者為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、可及性照護(hù)”的全科理念，培養(yǎng)了更全面的臨床思維，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通能力和應(yīng)對患者心理社會問題的技巧。要推行全教學(xué)理念，不僅需要重視大型教學(xué)活動，更應(yīng)注重日常微小教學(xué)活動的實(shí)施。因此，微格教學(xué)法對全科帶教老師提出了更高的要求，例如要非常熟悉全科住培大綱，對每一種疾病從“生物-心理-社會”層面均要有全面而深刻的認(rèn)識，對每一項(xiàng)臨床技能操作都要熟練地掌握，還要有較強(qiáng)的駕馭教學(xué)活動的能力以及突發(fā)教學(xué)情況的應(yīng)急處置能力。在事先無充分教學(xué)準(zhǔn)備的情況下，抓住臨床時(shí)機(jī)，即興開展教學(xué)活動，努力做好更多微小的、日常的、隨時(shí)的、床邊的帶教。如一分鐘帶教，在與患者溝通時(shí)，針對某學(xué)員只顧詢問病史而無與患者眼神交流的行為，及時(shí)給予糾正。微格教學(xué)可以是一次三兩分鐘的臨床操作指導(dǎo)，也可以是修改一條不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑，還可以是學(xué)員遇到困難時(shí)一句鼓勵的話語。因此，為了做好微格教學(xué)活動，全科帶教老師要更加注重自身專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和帶教技能的提高。

3.3 微格教學(xué)法存在的問題 該研究表明，雖然微格教學(xué)活動受到住培學(xué)員的高度認(rèn)可，但也要注意微格教學(xué)法因其特點(diǎn)所限，尚不能達(dá)到知識、技能培訓(xùn)的系統(tǒng)化和完整性，而應(yīng)該作為傳統(tǒng)教學(xué)方法的補(bǔ)充和延伸。微格教學(xué)活動需要與大型教學(xué)活動有機(jī)結(jié)合，豐富帶教活動的內(nèi)涵，營造良好的教學(xué)相長的氛圍，才能達(dá)到全面助力實(shí)現(xiàn)學(xué)員培養(yǎng)的目的。同時(shí)也要注意到，微格教學(xué)法目前尚缺乏規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)和有效的評價(jià)系統(tǒng)，需要廣大帶教老師進(jìn)一步研究和完善。此外，由于該研究入選人數(shù)較少，開展時(shí)間較短，所得結(jié)論尚需要后續(xù)教學(xué)活動的深入開展以進(jìn)一步驗(yàn)證。