陳寧

摘要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是社區(qū)居家養(yǎng)老的必然訴求，也是破解當(dāng)前深度老齡化、提高老年人幸福指數(shù)的良方。在我國大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中出現(xiàn)了“原子化”困境，即“養(yǎng)”方機(jī)構(gòu)的“碎片化”、 “醫(yī)”方以堅(jiān)守既得利益并追逐更大利益為核心的“抱團(tuán)拓疆式擴(kuò)張”、社區(qū)間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體的“原子化”。破解我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中的“原子化”困境，必須明確公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在健康養(yǎng)老中的主體責(zé)任和主攻方向，理順醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理機(jī)制，培訓(xùn)非正式照護(hù)者，編織層次多樣、任務(wù)明確、銜接緊密的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會(huì)服務(wù)體系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;居家養(yǎng)老;老齡社會(huì)

中圖分類號(hào)：D669 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008—7168（2019）04—0052—07

一、相關(guān)研究的偏頗和本研究的思路

老齡社會(huì)的深化引發(fā)了養(yǎng)老服務(wù)的全面變革。美國在20世紀(jì)70年代建立了“全面的老年人服務(wù)”模式，90年代開始實(shí)施居家和社區(qū)服務(wù)，旨在讓老人在家里或社區(qū)就能得到便利的健康護(hù)理和生活照料，降低醫(yī)療補(bǔ)助成本，減輕財(cái)政壓力[1]。澳大利亞1997年通過了《老年保健法案》，隨后經(jīng)過兩次調(diào)整老年健康保障體系，把養(yǎng)老的重心轉(zhuǎn)向家庭和社區(qū)照護(hù)。日本則是通過日間照顧服務(wù)站和老年福利中心，為轄區(qū)內(nèi)老人提供日間康復(fù)訓(xùn)練、日常生活照顧、健康教育、保健服務(wù)、健康體檢及家屬指導(dǎo)。英國在2000年就開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，2001年頒布了《全國性老年人服務(wù)框架》[2]。我國2013年印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，在政府的行政推動(dòng)和大力號(hào)召下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐全面鋪開。但是，從我國目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給看，定位高端的專業(yè)化大型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目及機(jī)構(gòu)在中心城市林立，貧困老人、“三無”老人、低收入生活困難老人等基本上由各地民政部門兜底養(yǎng)老。占據(jù)老年人口絕大多數(shù)的中低收入老年人的健康養(yǎng)老需求迫切需要解決：該群體無力支付高端大型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的高昂費(fèi)用，也無法從市場(chǎng)得到質(zhì)優(yōu)價(jià)低的相關(guān)服務(wù);但該群體又不符合民政兜底對(duì)象，難以享受相關(guān)服務(wù)。中低收入老年人需要的是平民型、可負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，這就必然要依賴于公立公共衛(wèi)生服務(wù)、健康護(hù)理及照護(hù)和價(jià)格親民、服務(wù)質(zhì)量中上的中小養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以契約的形式在部分醫(yī)療衛(wèi)生及健康服務(wù)上達(dá)成了合作，但雙方合作松散、形式化，難以實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老資源的有效配置，也偏離了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的本質(zhì)。

我國學(xué)者對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中存在的問題從宏觀制度層面和微觀操作層面進(jìn)行了探討。田珍都[3]對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供的主體、享受服務(wù)的對(duì)象、服務(wù)的內(nèi)容、服務(wù)提供的方式和費(fèi)用的分擔(dān)進(jìn)行了清晰的界定，理清了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的思路和重點(diǎn)。李杰[4]、耿愛生[5]則在分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐的基礎(chǔ)上，提出在頂層進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度設(shè)計(jì)，建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。王素英等[6]在調(diào)研國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合案例的基礎(chǔ)上，從微觀視角提出以服務(wù)評(píng)估為基礎(chǔ)、以整合資源為重點(diǎn)、以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)為前提、以創(chuàng)新創(chuàng)制為手段，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的程度。睢黨臣等人[7]則提出通過從宏觀視角建立一體化的行政協(xié)調(diào)機(jī)制、一體化的利益協(xié)調(diào)機(jī)制、多元化的養(yǎng)老服務(wù)供給體系、專業(yè)化的醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍等多種途徑，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的有效整合。孟穎穎[8]、王玉芬[9]、吳宏洛[10]等人指出我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中存在主管部門交叉重疊、責(zé)任邊界不明晰、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)定位偏差等問題。賈海彥、張紅鳳[11]則認(rèn)為我國基層養(yǎng)老資源配置服務(wù)主體、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)信息離散的制度根源在于“垂直型—封閉性”的科層制度，提出以“扁平化—開放式”公權(quán)構(gòu)架實(shí)現(xiàn)基層養(yǎng)老資源配置的優(yōu)化。

綜上所述，盡管學(xué)者從制度頂層設(shè)計(jì)、科層體制及微觀操作對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行了探索，有利于厘清醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵、內(nèi)容和打破制度障礙，但目前研究主要集中在微觀個(gè)案研究和宏觀制度研究，缺乏醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐的普遍性理論提升和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合差異化的深入研究，不利于社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。本文從社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”出發(fā)，立足于中觀層面地方政府公共產(chǎn)品醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)供給，破解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”困境，為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供實(shí)踐指導(dǎo)。

二、我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”表現(xiàn)

中世紀(jì)的啟蒙運(yùn)動(dòng)在把人從“神學(xué)”中解放出來的同時(shí)，高揚(yáng)人的理性，倡導(dǎo)個(gè)體的平等和自由，為現(xiàn)代性社會(huì)的發(fā)展埋下了社會(huì)原子化的隱患。“去單位化”、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的形成、個(gè)人自由平等的追求和社會(huì)公共秩序的未及時(shí)嵌入，導(dǎo)致基本的社會(huì)連接斷裂，社會(huì)呈現(xiàn)原子化狀態(tài)[12]。社會(huì)原子化是指社會(huì)的聯(lián)結(jié)狀態(tài)，主要體現(xiàn)為社會(huì)強(qiáng)勢(shì)群體的“抱團(tuán)式”狀態(tài)和弱勢(shì)群體的“碎片化”狀態(tài)[13]。本文的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“原子化”是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聯(lián)結(jié)狀態(tài)。一方面，形成了以掌握醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源為核心，以共享壟斷利潤為目的的強(qiáng)勢(shì)抱團(tuán)式狀態(tài);另一方面，在社會(huì)缺乏有效聯(lián)結(jié)或有效組織的情況下，中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)越來越被邊緣化、碎片化，在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域整體呈現(xiàn)出的一種“碎片化”狀態(tài)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中“醫(yī)”“養(yǎng)”仍然是孤立存在的單個(gè)原子，即使社區(qū)內(nèi)結(jié)合較為緊密的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體也與其他社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體缺乏聯(lián)系，呈現(xiàn)出獨(dú)立的“原子化”態(tài)勢(shì)。

（一）居家養(yǎng)老服務(wù)供給中“養(yǎng)”方的“碎片化”狀態(tài)

企業(yè)或社會(huì)服務(wù)組織是多個(gè)微觀主體通過契約化交易形成的緊密利益聯(lián)結(jié)體。我國的居家養(yǎng)老服務(wù)主體基本上為中小企業(yè)或機(jī)構(gòu)，在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)準(zhǔn)入門檻、融資、人才獲取、優(yōu)惠政策的落實(shí)等諸多方面都遭到不公平對(duì)待，為了維護(hù)個(gè)人利益的中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)法人根本沒有任何其他的途徑與居于強(qiáng)勢(shì)地位的國家、企業(yè)、組織或更強(qiáng)大的個(gè)體之間進(jìn)行博弈，只有依靠個(gè)人力量消極遵從或直接反抗。中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間關(guān)系離散，交往較少，在行業(yè)協(xié)會(huì)里處于邊緣地位，在政治上缺少話語權(quán)，呈現(xiàn)“碎片化”。中小居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“碎片化”也強(qiáng)化了其獨(dú)立自主、緊緊保衛(wèi)私利的特點(diǎn)，具有了弱勢(shì)“防御型”特征。中小居家養(yǎng)老服務(wù)微觀個(gè)體以個(gè)人利益為核心，以利益和效用為半徑形成差序格局。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的行政主導(dǎo)推行下，中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或組織要么遵從，要么退出養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。從行業(yè)發(fā)展預(yù)期和成本收益看，遵從是理性的選擇。但是，已經(jīng)市場(chǎng)化的“養(yǎng)”方與處于政府壟斷狀態(tài)的“醫(yī)”方結(jié)合，將形成不平等或松散型合作，弱勢(shì)的“養(yǎng)”方機(jī)構(gòu)勢(shì)必游離在強(qiáng)勢(shì)“醫(yī)”方的周圍，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“碎片化”狀態(tài)。

（二）居家養(yǎng)老服務(wù)中“醫(yī)”方的“抱團(tuán)拓疆式擴(kuò)張”

從我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展看，醫(yī)療衛(wèi)生一直處于國家衛(wèi)生部門的管理之下，衛(wèi)生資源基本上處于國家的壟斷之中。盡管從改革開放以來，允許具備資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員從事個(gè)體經(jīng)營、申辦民營醫(yī)院，但公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在優(yōu)質(zhì)資源的掌握程度、醫(yī)護(hù)人員的待遇水平等方面相差懸殊。同時(shí)，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“定點(diǎn)醫(yī)療”、“雙目錄”和“雙向轉(zhuǎn)診”制度。定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（公立性質(zhì)）和綜合性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（基本上也為公立醫(yī)院），居民的“醫(yī)”基本上與公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)綁定在一起。居家養(yǎng)老服務(wù)涉及老年居民的保健、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和照護(hù)，“醫(yī)”與“養(yǎng)”缺一不可。從目前我國的居家養(yǎng)老服務(wù)看，“醫(yī)”是短板。在公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療資源、醫(yī)護(hù)人員擁有“醫(yī)”的專業(yè)資源優(yōu)勢(shì)及高福利待遇、“醫(yī)”的供給小于需求的條件約束下，無論是個(gè)體的醫(yī)護(hù)人員還是醫(yī)類機(jī)構(gòu)，維護(hù)個(gè)人目前水平的私利并追逐更大的利益便成為其必然選擇。不同層級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過結(jié)成醫(yī)聯(lián)體抱團(tuán)發(fā)展，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)資源的壟斷。以與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂的契約式服務(wù)為途徑，借機(jī)擴(kuò)張?jiān)和獯参?，擴(kuò)大并鞏固患者群體，分割醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，維護(hù)既得利益。這樣，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，“醫(yī)”方憑借自身的優(yōu)勢(shì)堅(jiān)守了既得利益并追逐到更大利益，呈現(xiàn)出強(qiáng)勢(shì)群體的“抱團(tuán)拓疆式擴(kuò)張”狀態(tài)。

（三）社區(qū)間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體的“原子化”

從我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約為入住老人及社區(qū)高齡、空巢、失能老人提供基本醫(yī)療服務(wù)。這種社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能夠在很大程度上解決本社區(qū)老人的醫(yī)養(yǎng)需求，但其范圍普遍集中于單個(gè)社區(qū)，輻射面狹窄，醫(yī)護(hù)資源要么得不到充分利用，要么過度緊張。如北京八里莊老年養(yǎng)護(hù)院從成立以來到現(xiàn)在共收治老人63人，床位空置率47.5%[14]。北京德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員與轄區(qū)居民的比例為千分之一，日常工作、家庭醫(yī)生服務(wù)及各級(jí)績效考核以及檢查讓社區(qū)全科醫(yī)生超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)[15]。社區(qū)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體成為孤立存在的單個(gè)“原子”，與其他社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體缺乏交流，更無法實(shí)現(xiàn)資源共享，這削弱了“醫(yī)”與“養(yǎng)”資源的配置效率。

三、我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“原子化”的形成機(jī)制

我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”不僅是社會(huì)原子化的體現(xiàn)，更是政府失靈在健康養(yǎng)老方面的體現(xiàn)。

（一）養(yǎng)老內(nèi)容簡(jiǎn)化及公共利益職責(zé)的錯(cuò)配，為基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”留下隱患

新中國成立以來，我國就建立了與經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況和社會(huì)主義性質(zhì)一致的、以個(gè)人為福利配給和組織單位的、由政府及集體單位提供福利的“單一供給制”。自1950年召開第一次民政工作會(huì)議后，我國開始著手建立統(tǒng)一的社會(huì)福利制度，在國有、集體經(jīng)濟(jì)內(nèi)大力發(fā)展各類福利企業(yè)和社會(huì)福利院，使其成為供給職工衛(wèi)生保健和養(yǎng)老服務(wù)的載體。城鎮(zhèn)的個(gè)體勞動(dòng)者隸屬于國有、集體經(jīng)濟(jì)單位，個(gè)人通過勞動(dòng)以員工身份獲得社會(huì)福利保障，主要包括衛(wèi)生醫(yī)療保健服務(wù)、養(yǎng)老金（退休金）、工傷待遇、生育保險(xiǎn)。在養(yǎng)老方面，國有、集體經(jīng)濟(jì)提供養(yǎng)老金和醫(yī)療服務(wù)，有家庭成員的養(yǎng)老服務(wù)由家庭成員承擔(dān)，無家庭成員的則由社會(huì)福利院承擔(dān)。在農(nóng)村，成員隸屬于集體經(jīng)濟(jì)組織，成員獲得由集體提供的社會(huì)福利。在集體社會(huì)福利分配過程中以家庭為單位實(shí)行按人頭平均和勞動(dòng)力績效分配相結(jié)合，保障了農(nóng)村老人的基本生活來源;老人的生活照料以家庭承擔(dān)為第一責(zé)任，“三無”老人由集體或社會(huì)福利機(jī)構(gòu)承擔(dān)養(yǎng)老義務(wù)?？梢姡?jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的我國養(yǎng)老是主要以基本生活供養(yǎng)和有家庭成員承擔(dān)的基本生活起居照顧為核心，以政府“補(bǔ)缺”為特征的老年社會(huì)福利供給。同時(shí)，在老年福利方面，健康養(yǎng)老僅僅體現(xiàn)在治病及醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷，預(yù)防性保健、老年病防治、康復(fù)等關(guān)鍵性內(nèi)容基本沒有包括在內(nèi)。經(jīng)濟(jì)的貧困、對(duì)健康養(yǎng)老的有限認(rèn)知，使得健康養(yǎng)老的內(nèi)容被簡(jiǎn)化為基本生活供養(yǎng)、基本起居照顧和家庭承擔(dān)的精神慰藉，養(yǎng)老職責(zé)被主要?dú)w屬為單位責(zé)任和家庭責(zé)任，政府承擔(dān)“補(bǔ)缺”責(zé)任。健康養(yǎng)老內(nèi)容被簡(jiǎn)化，公共利益職責(zé)錯(cuò)配，形成了以民政部門“補(bǔ)缺”為主的傳統(tǒng)社會(huì)救助養(yǎng)老體制，忽視了老年健康保健、疾病預(yù)防與康復(fù)，形成了“醫(yī)”“養(yǎng)”分離的管理及執(zhí)行體制，為我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”留下隱患。

（二）健康養(yǎng)老公共利益職責(zé)的缺失直接導(dǎo)致基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”

改革開放以來，隨著城市“單位”制度和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)制度的衰落，以前由城市單位和農(nóng)村集體承擔(dān)的很多福利提供和保障功能失去了依托[16]。在農(nóng)村，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，集體經(jīng)濟(jì)名存實(shí)亡，難以給成員提供任何老年福利，養(yǎng)老的義務(wù)和負(fù)擔(dān)落在了家庭成員身上。在城市，20世紀(jì)80年代開始的以提高效率為主的國有企業(yè)改革，使得養(yǎng)老等福利開始被剝離而走向社會(huì)化，養(yǎng)老的職責(zé)為政府、社會(huì)及家庭承擔(dān)。1985年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行市場(chǎng)化改革，以貸款等方式自籌資金發(fā)展醫(yī)院，解決醫(yī)療資源短缺問題。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化改革、養(yǎng)老責(zé)任的家庭化和社會(huì)保障制度的不完善等因素疊加，致使從20世紀(jì)90年代中期以來，“看病難”“看病貴”成為頭號(hào)民生問題。健康養(yǎng)老是以人的生命周期為干預(yù)對(duì)象，以各階段的疾病預(yù)防、保健、康復(fù)和心理慰藉為內(nèi)容，以老年病預(yù)防、康復(fù)為核心，以延長健康壽命為目標(biāo)的公共醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的社會(huì)服務(wù)，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)。依據(jù)公共產(chǎn)品理論和人生而平等的契約理論，人人享有健康的權(quán)利。知識(shí)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)是人才的競(jìng)爭(zhēng)，是人的綜合素質(zhì)的競(jìng)爭(zhēng)，而身體素質(zhì)是人的綜合素質(zhì)的基礎(chǔ)。因此，政府有責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)起公民的健康養(yǎng)老。具體而言，健康養(yǎng)老的公共利益責(zé)任要具體落實(shí)到各級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的多層次、立體化的服務(wù)理念和行動(dòng)之中。盡管2009年我國開始了醫(yī)療體制改革的公益化探索，社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源得以提升，但“以治療為主”的理念幾乎沒有改變。我國從1999年開始進(jìn)入老齡化社會(huì)，但至今各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有關(guān)健康養(yǎng)老方面的服務(wù)內(nèi)容幾近空白。在這樣的條件約束下以行政手段推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，必然導(dǎo)致居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的形式化?？梢?，健康養(yǎng)老公共利益職責(zé)的缺失是我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“原子化”的直接原因。

（三）路徑依賴和科層體制加劇了基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”

政策的初始選擇決定了政策的未來走向。依據(jù)路徑依賴?yán)碚?，一個(gè)社會(huì)一旦選擇了某種制度，無論它是否有效率，都很難從這種制度中擺脫出來。一方面，作為后發(fā)國家，依據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景建立起來的“以農(nóng)業(yè)補(bǔ)貼工業(yè)、首先發(fā)展工業(yè)和城市”的思路形成了現(xiàn)實(shí)的二元社會(huì)結(jié)構(gòu)。在宏觀的二元結(jié)構(gòu)下，建立起了以戶籍為劃分標(biāo)準(zhǔn)的保障制度。在此基礎(chǔ)上，以身份和單位為依據(jù)，形成了政府機(jī)關(guān)及事業(yè)單位養(yǎng)老醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老醫(yī)療保障和農(nóng)村養(yǎng)老醫(yī)療保障，四種群體享受的醫(yī)療和養(yǎng)老保障待遇依次遞減。盡管目前我國已經(jīng)建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，但養(yǎng)老保障水平低仍是不爭(zhēng)的事實(shí);傳統(tǒng)的農(nóng)村養(yǎng)老方式也未得到根本改變，建立在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)之上的“二元保障”甚至進(jìn)一步強(qiáng)化[17]。目前的“二元保障”突出體現(xiàn)為政府機(jī)關(guān)及事業(yè)單位養(yǎng)老醫(yī)療保障待遇與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老醫(yī)療保障待遇的差距。政府機(jī)關(guān)及事業(yè)單位是依托于我國社會(huì)保障制度的既得利益集團(tuán)，同時(shí)也是政策的主要決策者、制定者、執(zhí)行者，擁有強(qiáng)大的話語權(quán)。既得利益集團(tuán)是該項(xiàng)政策或制度的獲益者，所以會(huì)要求維持并強(qiáng)化既有的制度安排，反對(duì)更進(jìn)一步的制度變遷，從而使制度陷入“鎖定”狀態(tài)，即使新的制度更有效率也不愿意改變[17]。因此，“二元保障”改革進(jìn)展緩慢，全國統(tǒng)一的健康養(yǎng)老社會(huì)保障制度建設(shè)還尚需時(shí)日。另一方面，我國的組織管理方式是世襲官僚制和現(xiàn)代科層制的混合，法治理性和思維非理性并存[18]?？茖又剖且环N權(quán)力依職能和職位進(jìn)行分工和分層、以規(guī)則為管理主體的組織體系和管理方式，是一種有效的現(xiàn)代社會(huì)組織管理工具，也是現(xiàn)代中國的主流組織管理方式。在我國，缺乏協(xié)調(diào)的科層制度致使行政職能條塊分割、政出多門，降低了行政效率。盡管經(jīng)過2008年的大部制改革，我國健康養(yǎng)老的內(nèi)容仍然涉及衛(wèi)生部門、人力資源和社會(huì)保障部門、民政部門三個(gè)部門，三個(gè)部門平行設(shè)立、權(quán)限對(duì)等、范圍明確，但作為健康養(yǎng)老這一交叉綜合性社會(huì)事務(wù)涉及三方且要三方綜合協(xié)調(diào)時(shí)，卻難以找到確定的管理部門。從2013年到2015年我國出臺(tái)了多項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策、法規(guī)（參見表1），明確號(hào)召醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，也明確提出四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的形式，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以醫(yī)療衛(wèi)生部門為責(zé)任主體進(jìn)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，還是以民政部門為責(zé)任主體進(jìn)行“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”？在所有的政策文件里都沒有提及，這就致使三個(gè)部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中都是涉及的部門，但都不是主體責(zé)任承擔(dān)者，三個(gè)部門沒有主次責(zé)任劃分，在落實(shí)的過程中各個(gè)部門在各自的管轄范圍內(nèi)要求文件涉及的“醫(yī)”或“養(yǎng)”必須完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。這就形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中的新問題。一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難推行。北京市有四百多家符合條件的需要進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，但實(shí)際實(shí)施的不到50%[19]。上海市有六百多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，僅九十多家有醫(yī)療護(hù)理參與。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高端化，背離了解決大部分中下收入老人居家養(yǎng)老問題的初衷。如北京的雙井恭和苑老年持續(xù)照料生活社區(qū)有439張床位，開業(yè)兩年入住僅一百多人;2014年由“樂成養(yǎng)老”投資四千多萬元建設(shè)“雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，注重滿足老年群體的特定需求，還可以為心腦血管、骨科術(shù)后老人提供亞急性期康復(fù)護(hù)理，主要開設(shè)全科、中醫(yī)科、口腔科、康復(fù)科、住院部等，是全國第一家專注于老年病診療及康復(fù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)[20]。愛慕家老年養(yǎng)護(hù)中心通過與門頭溝區(qū)醫(yī)院簽訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)合作協(xié)議，由門頭溝區(qū)醫(yī)院在養(yǎng)護(hù)中心設(shè)立門診部、老年病區(qū)和康復(fù)中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。但是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合較好的高端養(yǎng)老院、養(yǎng)護(hù)院空床率高達(dá)40%[21]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過度側(cè)重于高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這不僅錯(cuò)配了養(yǎng)老資源，加劇了本已緊缺的醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)需求的矛盾，而且與我國居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托的養(yǎng)老服務(wù)體系相背離。因此，在“二元保障”和主次職能不分、缺乏協(xié)調(diào)的科層制背景下，以行政手段推行的基層社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大多數(shù)只能是松散的“原子化”結(jié)合。

四、我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“原子化”的破解路徑

我國老齡化具有人口規(guī)模巨大、老齡化發(fā)展迅速、地區(qū)發(fā)展極度不平衡、城鄉(xiāng)倒置顯著、老齡化超前于現(xiàn)代化等特點(diǎn)[22]，失能半失能老人數(shù)量龐大，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合或醫(yī)養(yǎng)融合是居家養(yǎng)老的必然要求和迫切需求。在推進(jìn)醫(yī)療體制改革的同時(shí)，要破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“原子化”困境，快速提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)供給，應(yīng)著手于當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)存量效率的提升。

（一）以健康養(yǎng)老理念統(tǒng)領(lǐng)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，明確公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的主體責(zé)任和主攻方向

健康養(yǎng)老是以人的生命周期歷程為干預(yù)過程，尤其是通過對(duì)老年階段出現(xiàn)的健康問題進(jìn)行預(yù)防、治療、康復(fù)等干預(yù)，從根本上延長人的健康壽命，提升老年階段生活質(zhì)量。健康養(yǎng)老的本質(zhì)是以衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)、以治療為補(bǔ)充、以照護(hù)為主干的社會(huì)服務(wù)活動(dòng)。因此，健康養(yǎng)老應(yīng)該以公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要責(zé)任主體，發(fā)展以老年保健為基礎(chǔ)的“照護(hù)”，在日常生活照護(hù)中嵌入老年病預(yù)防、老年保健、老年?duì)I養(yǎng)學(xué)的基本知識(shí)與技能。在預(yù)防方面，針對(duì)我國老年人口的現(xiàn)實(shí)，以發(fā)展慢性病管理、老年病預(yù)防、老年保健、康復(fù)為主，以老年病的緊急救援和治療為輔，承擔(dān)對(duì)非專業(yè)性老年護(hù)理人員的知識(shí)技能培訓(xùn)、效果監(jiān)測(cè)及矯正;在老年患者治療方面，以按病情所需、人體的健康發(fā)展為主進(jìn)行基礎(chǔ)治療方案設(shè)計(jì)，形成健康養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)融合的社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)。

（二）理順醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機(jī)制，形成分工明確、銜接緊密的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會(huì)服務(wù)體系

借鑒國際社會(huì)倡導(dǎo)的“持續(xù)照護(hù)理念”，健康養(yǎng)老不僅要求提供滿足老人基本生活需求的服務(wù)，還要提供包括醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、娛樂文化以及臨終關(guān)懷等在內(nèi)的一系列服務(wù)。居家養(yǎng)老是以“醫(yī)”為基礎(chǔ)和背景的長期照護(hù)的社會(huì)服務(wù)活動(dòng)。因此，把長期照護(hù)服務(wù)的管理劃歸衛(wèi)生保健部門管理，以避免過度醫(yī)療和降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用開支;社會(huì)服務(wù)的管理則由社會(huì)服務(wù)管理部門（如民政部門、社會(huì)組織等）管理，由跨專業(yè)聯(lián)合評(píng)估小組評(píng)估需求等級(jí)，按需提供服務(wù)。以家庭醫(yī)生制度為抓手，加快衛(wèi)生醫(yī)療體系的分層建設(shè)和醫(yī)養(yǎng)層級(jí)轉(zhuǎn)介銜接機(jī)制的構(gòu)建，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、分工明確、銜接緊密的社會(huì)服務(wù)體系。

（三）把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)新納入地方創(chuàng)新體系，加大財(cái)稅政策激勵(lì)力度，推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提升照護(hù)品質(zhì)

從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)屬性看，其具有效用外溢的正外部效應(yīng)，依靠市場(chǎng)配置資源，將導(dǎo)致服務(wù)供給短缺，形成社會(huì)福利損失。因此，落實(shí)現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的稅收、水電、用地、證件執(zhí)照、用人等方面的優(yōu)惠政策，緩解其資金壓力;加大對(duì)具有養(yǎng)老照護(hù)資質(zhì)等級(jí)達(dá)標(biāo)及超標(biāo)的機(jī)構(gòu)和人員的獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)貼力度，以“服務(wù)券”的形式無償發(fā)放給有需要的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一線從業(yè)人員，激勵(lì)其學(xué)習(xí)的積極性;把對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)者技能的培訓(xùn)作為地方醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一;地方政府的社會(huì)服務(wù)部門要加大對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一線從業(yè)人員工作環(huán)境的監(jiān)管，不斷優(yōu)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年照顧者的工作環(huán)境和待遇，提高人才的吸引力。同時(shí)，把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新納入地方政府的創(chuàng)新體系，通過創(chuàng)新基金、創(chuàng)新券、免費(fèi)醫(yī)養(yǎng)融合的智慧養(yǎng)老技術(shù)信息平臺(tái)共享等途徑，提升和拓寬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的視野、資金實(shí)力，提供嵌入社區(qū)居家養(yǎng)老的機(jī)會(huì)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的居家養(yǎng)老服務(wù)提供多種路徑。

（四）培訓(xùn)非正式照護(hù)者，提升居家健康養(yǎng)老整體水平

在我國，居家養(yǎng)老的照顧者絕大多數(shù)都是以家庭成員或親戚為主，非正式照顧者成為居家養(yǎng)老服務(wù)的主要承擔(dān)者，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)的聯(lián)結(jié)體和輸送者?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)居家養(yǎng)老照護(hù)者的技能培訓(xùn)，加強(qiáng)非正式照顧者在運(yùn)動(dòng)處方、生活方式處方方面的支援，以減緩老年人就醫(yī)看病需求量，提升居家健康養(yǎng)老整體水平。同時(shí)，應(yīng)從制度上給予居家養(yǎng)老非正式照顧者價(jià)值的認(rèn)可、勞動(dòng)報(bào)酬或補(bǔ)貼，完善援助體系，提供非正式照顧者迫切需要的喘息服務(wù)、心理慰藉等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)非正式照護(hù)者在居家健康養(yǎng)老服務(wù)中的持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉亞娜，何達(dá)基.美國長期照護(hù)服務(wù)與支持體系受益分析及對(duì)中國的啟示——從美國醫(yī)療補(bǔ)助視角考察[J].理論月刊，2015，（12）.

[2]陳天紅.英國如何推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)[J].中國質(zhì)量萬里行，2017，（1）.

[3]田珍都.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與對(duì)策建設(shè)[J].社會(huì)福利，2015，（10）.

[4]李杰.青島“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式問題研究[J].中國人力資源開發(fā)，2014，（18）.

[5]耿愛生.養(yǎng)老模式的變革取向：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”及其實(shí)現(xiàn)[J].貴州社會(huì)科學(xué)，2015，（9）.

[6]王素英，張作森，孫文燦.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式與路徑——關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的調(diào)研報(bào)告[J].社會(huì)福利，2013，（12）.

[7]睢黨臣，彭慶超.“白發(fā)浪潮”下我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展困境與對(duì)策研究[J].寧夏社會(huì)科學(xué)，2016，（4）.

[8]孟穎穎.我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展的難點(diǎn)及解決策略[J].經(jīng)濟(jì)縱橫，2016，（7）.

[9]王玉芬.探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的政策思考[J].開放導(dǎo)報(bào)，2016，（3）.

[10]吳宏洛.論醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)對(duì)失能老人的救助功能——基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護(hù)模式的考察[J].福建師范大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2014，（2）.

[11]賈海彥，張紅鳳.基于產(chǎn)權(quán)約束的基層養(yǎng)老服務(wù)資源優(yōu)化配置研究[J].中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，（1）.

[12]連清川.重啟中國發(fā)展動(dòng)力[DB/OL].http：//www.aisixiang.com/data/56587.html，2012-08-20.

[13]田毅鵬.轉(zhuǎn)型期中國社會(huì)原子化動(dòng)向及其對(duì)社會(huì)工作的挑戰(zhàn)[J].社會(huì)科學(xué)，2009，（7）.

[14]秦爽.聚焦北京基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“先行者”[DB/OL].http：//www.xinhuanet.com/gongyi/yanglao/2016-06/02/c_129033432.htm/，2016-06-02.

[15]徐晶晶.全科醫(yī)生 說話說到氣上不來[N].北京晨報(bào)，2015-07-27.

[16]陳衛(wèi)民.我國家庭政策的發(fā)展路徑與目標(biāo)選擇[J].人口研究，2012，（4）.

[17]劉仁春，陳秋靜.政策變遷中的路徑依賴：我國養(yǎng)老公平問題審視[J].中州學(xué)刊，2016，（11）.

[18]劉琳.行政管理思想在我國政府工作實(shí)踐中的應(yīng)用[J].管理觀察，2016，（1）.

[19]葉曉彥.設(shè)個(gè)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)咋就這么難[DB/OL].http：//news.ifeng.com/a/20150615/43978741_0.shtml，2015-06-15.? ? ? ? ? ? ? ?[20]童曙泉.養(yǎng)老院“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”入住率倍增[DB/OL].http：//www.sohu.com/a/28139224_162758，2015-08-19.

[21]李紅梅，李剛，劉嘉偉.家庭醫(yī)生何時(shí)進(jìn)家[N].人民日?qǐng)?bào)，2014-11-14.

[22]全國老齡委員會(huì).中國人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告[DB/OL].http：//www.china.com.cn/chinese/news/1134589.htm，2006-02-24.

[責(zé)任編輯：楊 健]