吳生洋　聶繼英　鄭輝勇　黃愛蓮　李建華　李艷

【摘要】 目的：研究鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因在腰硬聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年1月-2019年2月來本院接受腰硬聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)86例孕婦作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組43例。參與組采用羅哌卡因，聯(lián)合組采用鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因。觀察兩組麻醉平面、麻醉起效時(shí)間、麻醉效果，統(tǒng)計(jì)兩組需調(diào)整麻醉平面人數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生情況，監(jiān)測(cè)兩組術(shù)前、麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min、術(shù)后即刻的舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度。結(jié)果：聯(lián)合組麻醉平面與麻醉效果評(píng)分均高于參與組，麻醉起效時(shí)間短于參與組，需調(diào)整麻醉平面人數(shù)少于參與組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前、麻醉前舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;參與組麻醉后5、10、30 min及術(shù)后即刻舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度均高于聯(lián)合組（P<0.05）。結(jié)論：鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因在腰硬聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 鹽酸氫嗎啡酮; 羅哌卡因; 剖宮產(chǎn)術(shù)

Application of Hydromorphone Hydrochloride Combined with Ropivacaine in Combined Lumbar and Hard Block Cesarean Section/WU Shengyang，NIE Jiying，ZHENG Huiyong，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-020

【Abstract】 Objective：To study the application effect of Hydromorphone Hydrochloride combined with Ropivacaine in combined lumbar and hard block cesarean section.Method：86 patients received combined lumbar and hard block cesarean section in our hospital from January 2018 to February 2019 to were selected as research objects and randomly divided into two groups，43 cases in each group.Ropivacaine was used in the participating group and Hydromorphone Hydrochloride combined with Ropivacaine was used in the combined group.The anesthesia plane，onset time and anesthesia effect of patients in two groups were observed.The number of patients in two groups who needed to adjust the anesthesia plane and the occurrence of adverse reactions were counted.Preoperative，pre-anesthesia，5，10，30 min after anesthesia and immediately after surgery were monitored for diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate and blood oxygen saturation in two groups.Result：The level of anesthesia and the score of anesthesia effect in the combined group were higher than those in the participating group，the onset time of anesthesia was shorter than that in the participating group，and the number of patients who needed to adjust the level of anesthesia in the combined group was less than that in the participating group，there were statistical significance（P<0.05）.The incidence of adverse reactions of two groups compared，and there was no statistical significance（P>0.05）.There were no differences in diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate and blood oxygen saturation between two groups before operation and anesthesia（P>0.05）.5，10，30 min after anesthesia and immediately after surgery，diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate and blood oxygen saturation of the participating group were higher than those of the combined group（P<0.05）.Conclusion：Hydromorphone Hydrochloride combined with Ropivacaine has a significant effect in combined lumbar and hard block cesarean section， which has a high clinical value.

【Key words】 Hydromorphone Hydrochloride; Ropivacaine; Cesarean section

First-authors address：Yichun Peoples Hospital， Yichun 336000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.005

剖宮產(chǎn)是外科手術(shù)的一種，也是當(dāng)前很多孕婦分娩時(shí)主動(dòng)選擇的方式。該手術(shù)方式能有效地避免因陰道生產(chǎn)可能對(duì)嬰兒或母親性命及健康造成損害的一種分娩方式，其在解決妊娠并發(fā)癥、并發(fā)癥及降低母嬰死亡率方面有著非常重要的作用[1]。但是剖宮產(chǎn)手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作還會(huì)在一定程度上給患者造成創(chuàng)傷，手術(shù)中往往需要實(shí)施有效麻醉，才可確保手術(shù)的安全性。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)分娩的孕婦，應(yīng)選取適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?。本研究選取擇期行腰硬聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)患者采用鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因開展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年2月在本院接受腰硬聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)86例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超診斷孕周符合;單胎;同意接受腰硬聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證，諸如凝血功能障礙等;合并嚴(yán)重精神認(rèn)知障礙與神經(jīng)系統(tǒng)疾病;合并嚴(yán)重臟器受損或器質(zhì)性疾病;參與其他研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組和參與組，每組43例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入室后采用邁瑞PM7000麻醉監(jiān)護(hù)儀，對(duì)血氧飽和度、心率、血壓等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提供鼻導(dǎo)管吸氧，設(shè)置氧流量為2 L/min。以20G套管針將上肢靜脈通道開放，給予復(fù)方氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20043818，規(guī)格：500 mL）給藥劑量為10 mL/kg，靜脈輸注?；颊卟扇∽髠?cè)臥位，行常規(guī)消毒與鋪巾，在L2～3間隙穿刺點(diǎn)注射1%鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：北京市永康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11020558，規(guī)格：2 mL︰40 mg）2%～4%溶液一次不超過100 mg，注射給藥時(shí)一次量不超過4.5 mg/kg，局部浸潤(rùn)麻醉，以一次性硬膜外穿刺針與低阻力剝離注射器連接，實(shí)施硬膜外穿刺，在查看穿刺針是否進(jìn)至硬膜外腔的過程中，以鹽水阻力來檢查確認(rèn)，從硬膜外將腰麻針導(dǎo)入。參與組從蛛網(wǎng)膜下腔給予1.5 mL 0.5%羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：75 mg/10 mL），注射速度為1 mL/8 s。聯(lián)合組給予1.5 mL 0.5%羅哌卡因與100 μg鹽酸氫嗎啡酮注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20120100，規(guī)格：2 mL︰2 mg）靜脈輸注，注射速度為1 mL/8 s。將硬膜外導(dǎo)管向頭端置入，給予3 mL 2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海浦津林州制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H41022244，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）注射后，固定導(dǎo)管，協(xié)助患者取平臥位，在5 min后對(duì)麻醉阻滯平面進(jìn)行測(cè)定，所得結(jié)果為麻醉初始平面。如果麻醉平面比T6低，對(duì)手術(shù)床平面適當(dāng)調(diào)整，使患者取頭低腳高位，保持15°。在5 min后對(duì)阻滯平面再次測(cè)試，若平面仍比T6低，再給予2%鹽酸利多卡因5 mL硬膜外麻醉。剖宮產(chǎn)將胎兒取出后，給予20 mg相同劑量催產(chǎn)素（生產(chǎn)廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H34020474，規(guī)格：10 U︰1 mL）+0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，術(shù)中給予復(fù)方氯化鈉液輸注。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組麻醉平面、麻醉起效時(shí)間、麻醉效果，統(tǒng)計(jì)兩組需要調(diào)整麻醉平面的人數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況;監(jiān)測(cè)兩組術(shù)前、麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min、術(shù)后即刻的舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度。麻醉平面的評(píng)定：一種麻醉平面測(cè)試條，由一層薄膜和一層感溫變色材料構(gòu)成，感溫變色材料覆蓋在薄膜上。感溫變色材料可采用熱敏色粉。感溫變色材料在溫度變化0.1～1.0 ℃時(shí)改變顏色。當(dāng)椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯時(shí)，交感神經(jīng)纖維被阻滯的時(shí)間和阻滯范圍最廣，而交感神經(jīng)支配著大部分的血管，被阻滯時(shí)引起阻滯區(qū)血管擴(kuò)張，皮膚血流量增多，皮膚溫度升高，所以通過阻滯區(qū)皮膚溫度的升高平面，可間接了解患者痛覺缺失的平面高度。麻醉效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行判定，1分為不安靜、煩躁，2～5分為不同等級(jí)睡眠狀態(tài)，6分為深睡狀態(tài)、呼喊無反應(yīng)，分值越高表明麻醉效果越好[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 聯(lián)合組年齡22～36歲，平均（29.4±1.4）歲;體重60～74 kg，平均（67.5±1.5）kg;孕周38～42周，平均（40.1±0.4）周;其中初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。參與組年齡23～36歲，平均（29.3±1.5）歲;體重61～75 kg，平均（67.6±1.4）kg;孕周37～42周，平均（40.2±0.5）周;其中初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。兩組年齡、體重、孕周等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉平面、麻醉起效時(shí)間及麻醉效果評(píng)分對(duì)比 聯(lián)合組麻醉平面、麻醉效果評(píng)分均較參與組高，麻醉起效時(shí)間短于參與組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組需調(diào)整麻醉平面人數(shù)與不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 兩組需調(diào)整麻醉平面人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組各時(shí)間點(diǎn)舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度對(duì)比 兩組術(shù)前、麻醉前舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;參與組麻醉后5、10、30 min及術(shù)后即刻舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度與聯(lián)合組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)是目前臨床產(chǎn)科重要術(shù)式之一，隨著麻醉學(xué)、水電解質(zhì)平衡知識(shí)、輸血輸液知識(shí)、手術(shù)縫合材料及控制感染等技術(shù)的不斷提升，使剖宮產(chǎn)成為解決難產(chǎn)及部分婦產(chǎn)科合并疾病的有效手段[3]。據(jù)臨床資料記載，剖宮產(chǎn)首次問世于1610年，由外科醫(yī)生特勞特曼和顧斯實(shí)施，雖然產(chǎn)婦于術(shù)后25 d死亡，但這一舉動(dòng)為醫(yī)學(xué)界分娩領(lǐng)域提供了新的思路[4-5]。一般來說，經(jīng)陰道分娩是符合生理與自然的分娩途徑，經(jīng)分娩過程可準(zhǔn)確促進(jìn)新生兒心肺功能的發(fā)育，能夠使其在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)外界環(huán)境，對(duì)于產(chǎn)婦則可在短時(shí)間內(nèi)康復(fù);但是在分娩過程中受宮縮影響孕婦可出現(xiàn)劇烈疼痛，外加頭盆不稱、骨產(chǎn)道異常、胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫等難產(chǎn)因素，導(dǎo)致胎兒無法順利經(jīng)陰道娩出;而剖宮產(chǎn)則能夠針對(duì)上述問題進(jìn)行解決，通過從產(chǎn)婦腹部與子宮人為建立切口并將胎兒取出達(dá)到分娩目的，并有效避免因?qū)m縮產(chǎn)生疼痛等情況。但是相對(duì)而言，剖宮產(chǎn)屬于侵入性操作，實(shí)施過程中可對(duì)產(chǎn)婦造成一定損傷，術(shù)后存在出血、血栓形成、再次妊娠發(fā)生前置胎盤、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，新生兒抵抗能力較經(jīng)陰道分娩新生兒要差，臨床呼吸系統(tǒng)功能異常與視力功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于正常水平[6]。近年來，隨著科學(xué)及醫(yī)療水平不斷提升，剖宮產(chǎn)術(shù)所引起的并發(fā)癥及不良風(fēng)險(xiǎn)均有明顯下降，臨床部分孕婦開始逐漸接受剖宮產(chǎn)分娩。但對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)而言，麻醉是決定手術(shù)是否成功的關(guān)鍵，剖宮產(chǎn)可選取的麻醉方式較多，其中腰硬聯(lián)合麻醉具有阻滯完善、麻醉用藥劑量小、起效迅速、不會(huì)對(duì)機(jī)體循環(huán)造成過度干擾、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛、麻醉時(shí)間不受限制等諸多優(yōu)點(diǎn)，故而是近年來剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式[7-8]。在治療過程中，不僅能取得良好的肌松效果與滿意的麻醉效果，且在硬膜外追加藥物時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間受到影響，對(duì)于剖宮產(chǎn)患者較為適用。

鹽酸氫嗎啡酮為半合成類阿片藥物，多被臨床用于治療需采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛患者，其屬于升級(jí)版藥物，具有起效快、不良反應(yīng)小、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)臨床資料記載，在血藥治療濃度下，鹽酸氫嗎啡酮藥物中氫嗎啡酮成分與血漿蛋白結(jié)合律為8%～19%，經(jīng)靜脈給藥后穩(wěn)定分布容積約為30%[9-10]。目前鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛機(jī)制并無準(zhǔn)確研究及理論進(jìn)行證實(shí)，而針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制已被證實(shí)，給藥后可直接發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用;另外，該藥物還易通過血腦屏障，從而可快速地作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能夠有效地避免致命的呼吸抑制現(xiàn)象。但是進(jìn)一步調(diào)查研究結(jié)果指出，鹽酸氫嗎啡酮給藥后可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)瞳孔縮小等癥狀，并對(duì)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)造成不同程度影響，其中消化道可出現(xiàn)胃、膽道和胰腺分泌物的減少、胃竇和十二指腸的收縮及便秘等;心血管系統(tǒng)表現(xiàn)則是由于藥物對(duì)外周血管進(jìn)行擴(kuò)展而出現(xiàn)低血壓，并導(dǎo)致局部出現(xiàn)瘙癢及潮紅等癥狀;且經(jīng)臨床體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，藥物可使機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)各指標(biāo)出現(xiàn)異常波動(dòng)[11-12]。因此，在具體治療中需要進(jìn)一步了解患者實(shí)際情況選擇給藥劑量及頻率，或輔以臨床其他藥物治療，以進(jìn)一步確保麻醉效果，滿足臨床手術(shù)開展的滿意需求。

羅哌卡因是氨基酰胺類局部麻醉用藥，屬于首個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，具有起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、麻醉效果確切、心臟毒性低等優(yōu)點(diǎn)，其藥理化特性介于利多卡因和布比卡因間，用于臨床能夠產(chǎn)生較好麻醉效果的同時(shí)，減少對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、中樞神經(jīng)及心血管方面造成的負(fù)面影響[13-15]。在治療中，經(jīng)注射給藥能夠通過升高神經(jīng)動(dòng)作電位的閾值，使神經(jīng)沖動(dòng)的擴(kuò)散得到減少，并有效降低動(dòng)作電位升高的速度，從而實(shí)現(xiàn)阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)速度;據(jù)了解，機(jī)體麻醉作用的產(chǎn)生與神經(jīng)纖維的軸徑、髓鞘形成、傳導(dǎo)速度有關(guān)[16]。臨床部分學(xué)者圍繞羅哌卡因開展研究指出，由于突出的感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離效應(yīng)能夠使藥物產(chǎn)生較強(qiáng)的阻滯感覺傳遞，使對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生的影響降低，對(duì)于剖宮產(chǎn)孕婦及胎兒而言，其對(duì)于藥物均有較好的耐受性，對(duì)于子宮胎盤血流情況無明顯影響[17-18]。此外，研究指出，羅哌卡因不良反應(yīng)與臨床其他長(zhǎng)效局部麻醉藥物類似，除了臨床操作失誤將藥物注射進(jìn)血管及過量等情況發(fā)生，給藥后引起的不良反應(yīng)幾乎沒有，故而應(yīng)側(cè)重藥物過量及注入血管風(fēng)險(xiǎn)。將鹽酸氫嗎啡酮與羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用，可促使這兩種麻醉藥物聯(lián)合發(fā)揮效果，提高鎮(zhèn)痛效果，且可促使藥物盡早發(fā)揮作用[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組需調(diào)整麻醉平面人數(shù)少于參與組（P<0.05）;兩組麻醉平面、麻醉起效時(shí)間及麻醉效果評(píng)分均處于良好水平。順利分娩后開展隨訪，產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況處于穩(wěn)定水平，其舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度等指標(biāo)均得到有效控制，證實(shí)采用鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡麻醉在臨床中的療效良好。

綜上所述，在腰硬聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因效果顯著，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-06-18） （本文編輯：程旭然）