郝玉萍

【摘要】 目的 觀察并研究不同麻醉方式用于無痛分娩對(duì)產(chǎn)婦泌乳功能及母嬰一氧化氮與皮質(zhì)醇的影響。方法 122例無痛分娩產(chǎn)婦， 采用隨機(jī)數(shù)字分組法分為觀察組與對(duì)照組， 每組61例。對(duì)照組采用硬膜外麻醉， 觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉。觀察并比較兩組產(chǎn)婦泌乳情況、產(chǎn)后血清皮質(zhì)醇及一氧化氮水平， 比較兩組新生兒血清皮質(zhì)醇及一氧化氮水平。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦泌乳良好31例， 泌乳適量26例， 泌乳不足4例， 泌乳總有效率93.44%;對(duì)照組產(chǎn)婦泌乳良好22例， 泌乳適量27例， 泌乳不足12例， 泌乳總有效率80.33%;觀察組產(chǎn)婦泌乳總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)婦皮質(zhì)醇水平（701.33±97.95）ng/ml低于對(duì)照組的（849.27±109.98）ng/ml， 一氧化氮水平（95.43±2.01）μmol/ml高于對(duì)照組的（83.49±11.37）μmol/ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組新生兒皮質(zhì)醇水平（711.19±98.33）ng/ml低于對(duì)照組的（853.10±120.47）ng/ml， 一氧化氮水平（95.16±9.22）μmol/ml高于對(duì)照組的（81.79±10.03）μmol/ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉方式用于無痛分娩可以明顯提高產(chǎn)婦泌乳功能， 有助于產(chǎn)婦更快、更好地泌乳， 同時(shí)可有效改善母嬰一氧化氮及皮質(zhì)醇水平， 有助于產(chǎn)婦后續(xù)恢復(fù)和新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外麻醉;腰硬聯(lián)合麻醉;無痛分娩;產(chǎn)婦泌乳功能;一氧化氮;皮質(zhì)醇

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.004

Effect observation of different anesthesia methods on lactation function of parturients and nitric oxide and cortisol in mothers and infants during painless delivery? ?HAO Yu-ping. Department of Obstetrics and Gynecology， Heze Maternal and Child Health Family Planning Service Center， Heze 274000， China

【Abstract】 Objective? ?To observe and study the effects of different anesthesia methods on lactation function of parturients and nitric oxide and cortisol of mothers and infants during painless delivery. Methods? ?A total of 122 painless parturients were divided into observation group and control group by random number grouping method， with 61 cases in each group. The control group received epidural anesthesia， while the observation group received combined spinal-epidural anesthesia. Observation and comparison were made on the lactation status， postpartum serum cortisol and nitric oxide levels of the parturients， serum cortisol and nitric oxide levels of the neonates of the two groups. Results? ?The total effective rate of lactation was 93.44% in the observation group， with 31 cases of good lactation， 26 cases of adequate lactation， and 4 cases of insufficient lactation; and that of the control group was 80.33%， with 22 cases of good lactation， 27 cases of adequate lactation， and 12 cases of insufficient lactation. The total effective rate of lactation in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistical significance （P<0.05）. The parturients in the observation group had lower cortisol level as （701.33±97.95） ng/ml compared with （849.27±109.98） ng/ml of the control group， and higher nitric oxide level as （95.43±2.01） μmol/ml compared with （83.49±11.37） μmol/ml in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The neonates in the observation group had lower cortisol level as （711.19±98.33） ng/ml compared with （853.10±120.47） ng/ml of the control group， and higher nitric oxide level as （95.16±9.22） μmol/ml compared with （81.79±10.03） μmol/ml in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?The combined spinal-epidural anesthesia for painless delivery can significantly improve the lactation function of parturients， which could contribute to faster and better lactation， and effectively improve the levels of nitric oxide and cortisol of mothers and infants， which could contribute to the follow-up recovery of parturients and the growth and development of neonates.

【Key words】 Epidural anesthesia; Combined spinal-epidural anesthesia; Painless delivery; Lactation function of parturients; Nitric oxide; Cortisol

無痛分娩， 也稱為分娩鎮(zhèn)痛， 是指通過使用合適的方式降低分娩過程中產(chǎn)婦的疼痛感[1-3]， 本研究主要通過研究本院婦產(chǎn)科收治的122例無痛分娩產(chǎn)婦樣本， 來觀察并研究不同麻醉方式用于無痛分娩對(duì)產(chǎn)婦泌乳功能及母嬰一氧化氮及皮質(zhì)醇的影響， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年9月～2018年11月本院婦產(chǎn)科收治的122例無痛分娩產(chǎn)婦， 所有產(chǎn)婦年齡23～37歲， 平均年齡（27.12±3.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎足月生產(chǎn)， 胎兒發(fā)育正常， 產(chǎn)婦盆骨結(jié)構(gòu)發(fā)育正常， 適合進(jìn)行自然分娩、擬進(jìn)行陰道分娩， 且無脊椎部位麻醉過敏及禁忌證等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神類疾病產(chǎn)婦;器官功能障礙性疾病產(chǎn)婦;婦科病理性疾病產(chǎn)婦等。所有產(chǎn)婦均簽署無痛分娩麻醉知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字分組法將所有產(chǎn)婦分為觀察組與對(duì)照組， 每組61例。對(duì)照組產(chǎn)婦平均年齡（26.72±3.56）歲， 平均體重（70.13±5.19）kg， 平均孕周（37.90±2.16）周。觀察組產(chǎn)婦平均年齡（26.13±4.10）歲， 平均體重（70.17±3.93）kg，?平均孕周（37.91±1.73）周。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 采用硬膜外麻醉。在進(jìn)入自然分娩產(chǎn)程宮口開至約3～4 cm時(shí)， 取產(chǎn)婦右側(cè)臥位進(jìn)行硬膜外穿刺給藥麻醉。在產(chǎn)婦腰椎骨L2～3椎間隙進(jìn)行穿刺， 于硬膜外部放置麻醉導(dǎo)管， 回抽顯示無脊液回流情況表示穿刺成功。先給予5%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20113381）和1.5 g/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H20054171）混合液5 ml經(jīng)導(dǎo)管注射， 然后連接自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給予4 ml/h的5%羅哌卡因和1.5 g/ml舒芬太尼混合液進(jìn)行持續(xù)性鎮(zhèn)痛， 給予鎮(zhèn)痛藥物15 min后觀察產(chǎn)婦疼痛情況， 確定后續(xù)給藥情況， 最長(zhǎng)可給藥至宮口開全停止麻醉給藥， 并在麻醉和分娩全程嚴(yán)密監(jiān)視產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征。

1. 2. 2 觀察組 采用腰硬聯(lián)合麻醉。在進(jìn)入自然分娩產(chǎn)程宮口開至約3～4 cm時(shí)， 取產(chǎn)婦右側(cè)臥位， 進(jìn)行腰椎-硬膜聯(lián)合給藥麻醉。在產(chǎn)婦L2～3椎間隙進(jìn)行硬膜穿刺， 直至蛛網(wǎng)膜下腔， 先給予5%的羅哌卡因注射液和1.5 g/ml舒芬太尼注射液混合液5 ml經(jīng)導(dǎo)管緩慢注射， 然后進(jìn)行硬膜外穿刺置管， 回抽顯示無脊椎液或者血回流等情況表明置管成功， 然后連接自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給予4 ml/h的5%羅哌卡因和1.5 g/ml舒芬太尼混合液進(jìn)行持續(xù)性鎮(zhèn)痛， 給予鎮(zhèn)痛藥物15 min后觀察產(chǎn)婦疼痛情況， 確定后續(xù)給藥情況， 最長(zhǎng)可給藥至宮口開全停止麻醉給藥， 并在麻醉和分娩全程嚴(yán)密監(jiān)視產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征。

兩組產(chǎn)婦在麻醉和產(chǎn)程中均給予體征監(jiān)測(cè)， 并進(jìn)行林格氏液靜脈滴注， 予以鼻導(dǎo)管氧氣低流量吸入。在此過程中一旦出現(xiàn)異常情況， 均密切、及時(shí)予以關(guān)注和應(yīng)對(duì)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組產(chǎn)婦泌乳情況、產(chǎn)后血清皮質(zhì)醇及一氧化氮水平， 比較兩組新生兒血清皮質(zhì)醇及一氧化氮水平。產(chǎn)婦泌乳情況判定標(biāo)準(zhǔn)：在產(chǎn)婦分娩完成后， 對(duì)產(chǎn)婦的泌乳情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。①泌乳良好：產(chǎn)后24 h內(nèi)產(chǎn)婦哺乳的次數(shù)≥5次， 且其中≥1次產(chǎn)乳量較多， 新生兒排尿次數(shù)>5次或者排軟質(zhì)大便3～5次， 1次哺乳可使新生嬰兒安睡時(shí)間>3 h;②泌乳適量：產(chǎn)后24 h內(nèi)產(chǎn)婦哺乳的次數(shù)3～5次， 每次產(chǎn)乳量適中， 新生兒排尿次數(shù)或者排軟質(zhì)大便3～5次， 1次哺乳并添加≤30 ml嬰兒配方奶粉后才可使新生嬰兒安睡;③泌乳不足：產(chǎn)后24 h內(nèi)產(chǎn)婦哺乳的次數(shù)<3次， 每次產(chǎn)乳量較少， 新生兒排尿次數(shù)或者排軟質(zhì)大便<3次， 一次哺乳并添加>30 ml嬰兒配方奶粉后才可使新生嬰兒安睡。泌乳總有效率=（泌乳良好+泌乳適量）/總例數(shù)×100%。分別抽取產(chǎn)婦產(chǎn)后的靜脈血以及新生兒臍靜脈血各2 ml， 使用放射免疫法和硝酸還原酶法分別檢測(cè)血清中皮質(zhì)醇和一氧化氮水平， 并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳情況比較 觀察組產(chǎn)婦泌乳良好

31例， 泌乳適量26例， 泌乳不足4例， 泌乳總有效率93.44%;對(duì)照組產(chǎn)婦泌乳良好22例， 泌乳適量27例， 泌乳不足12例， 泌乳總有效率80.33%;觀察組產(chǎn)婦泌乳總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組產(chǎn)婦血清皮質(zhì)醇及一氧化氮水平比較 觀察組產(chǎn)婦皮質(zhì)醇水平（701.33±97.95）ng/ml低于對(duì)照組的（849.27±

109.98）ng/ml， 一氧化氮水平（95.43±2.01）μmol/ml高于對(duì)照組的（83.49±11.37）μmol/ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組新生兒血清皮質(zhì)醇及一氧化氮水平比較 觀察組新生兒皮質(zhì)醇水平（711.19±98.33）ng/ml低于對(duì)照組的（853.10±120.47）ng/ml， 一氧化氮水平（95.16±9.22）μmol/ml高于對(duì)照組的（81.79±10.03）μmol/ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前， 臨床中應(yīng)用較為成熟的無痛分娩麻醉方式為藥物鎮(zhèn)痛麻醉， 但是尚沒有完全安全有效的麻醉藥物[4-6]。在進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物的選擇時(shí)要綜合考慮產(chǎn)婦和嬰兒雙方情況， 要求在滿足生產(chǎn)中的麻醉時(shí)長(zhǎng)、產(chǎn)婦和嬰兒自身安全、不影響產(chǎn)婦宮縮的基礎(chǔ)上達(dá)到快速而良好的麻醉效果[7-9]。羅哌卡因作為一種氨基磺酰胺類長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥物可以有效抑制痛覺傳導(dǎo)纖維的信號(hào)傳導(dǎo)， 應(yīng)用于無痛分娩中， 既可以保障足夠的鎮(zhèn)痛作用， 又能保障產(chǎn)婦足夠清醒的意識(shí)和四肢活動(dòng)能力， 且對(duì)宮縮無抑制作用[10-12]。舒芬太尼作為一種阿片類麻醉劑， 可以在鎮(zhèn)痛的同時(shí)保障產(chǎn)婦生產(chǎn)中的血氧供給。臨床中希望通過兩種麻醉藥物合理配比應(yīng)用， 在達(dá)到較好的麻醉效果的同時(shí)保障產(chǎn)婦在生產(chǎn)時(shí)所必需的生產(chǎn)能力、血氧供給、活動(dòng)能力以及清醒意識(shí)[13-15]。臨床中常用的有硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方式， 相對(duì)于硬膜外麻醉， 腰硬聯(lián)合麻醉起效更快， 可以達(dá)到更好的麻醉效果。

胎兒在母體中的正常生長(zhǎng)發(fā)育和產(chǎn)時(shí)分娩的啟動(dòng)必須依靠胎盤的血液循環(huán)來供給養(yǎng)分， 而皮質(zhì)醇和一氧化氮作為胎兒血液循環(huán)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子， 其血清水平在正常妊娠階段較為穩(wěn)定。隨著產(chǎn)程的進(jìn)行， 分娩所致的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致皮質(zhì)醇的過度分泌， 而過量的皮質(zhì)醇具有抑制子宮收縮， 進(jìn)而導(dǎo)致宮縮乏力、宮縮不協(xié)調(diào)從而延長(zhǎng)產(chǎn)程的作用。血清一氧化氮的典型作用是擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血管張力、抑制血小板聚集， 但隨著分娩的進(jìn)行， 其血清含量持續(xù)下降。因此， 穩(wěn)定的血清一氧化氮水平和較低的皮質(zhì)醇水平對(duì)維持正常產(chǎn)程的進(jìn)行具有積極意義。本文研究結(jié)果顯示， 觀察組產(chǎn)婦皮質(zhì)醇水平（701.33±97.95）ng/ml低于對(duì)照組的（849.27±109.98）ng/ml，?一氧化氮水平（95.43±2.01）μmol/ml高于對(duì)照組的（83.49±11.37）μmol/ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組新生兒皮質(zhì)醇水平（711.19±98.33）ng/ml低于對(duì)照組的（853.10±120.47）ng/ml， 一氧化氮水平（95.16±9.22）μmol/ml高于對(duì)照組的（81.79±10.03）μmol/ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其原因可能在于， 硬膜外麻醉對(duì)分娩所致應(yīng)激反應(yīng)的抑制較弱， 造成產(chǎn)婦的血清皮質(zhì)醇水平明顯升高， 且對(duì)一氧化氮水平的維持作用不足， 最終導(dǎo)致其明顯降低， 故硬膜外麻醉的血清激素水平亦較腰硬聯(lián)合麻醉差。臨床研究也證實(shí)較為穩(wěn)定的一氧化氮水平和較低的皮質(zhì)醇水平對(duì)于促進(jìn)胎兒發(fā)育、維持產(chǎn)程具有積極意義。

本研究結(jié)果還顯示， 觀察組產(chǎn)婦泌乳良好31例， 泌乳適量26例， 泌乳不足4例， 泌乳總有效率93.44%;對(duì)照組產(chǎn)婦泌乳良好22例， 泌乳適量27例， 泌乳不足12例， 泌乳總有效率80.33%;觀察組產(chǎn)婦泌乳總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示在無痛分娩中采用腰硬聯(lián)合麻醉方式， 產(chǎn)后產(chǎn)婦泌乳功能較好。

綜上所述， 腰硬聯(lián)合麻醉方式用于無痛分娩可以明顯提高產(chǎn)婦泌乳功能， 有助于產(chǎn)婦更快、更好地泌乳， 同時(shí)可有效改善母嬰一氧化氮及皮質(zhì)醇水平， 有助于產(chǎn)婦后續(xù)恢復(fù)和新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

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