杜啟峰 張岱威

[摘要]目的 探討急性應激反應患者的臨床特征。方法 對中山市第三人民醫(yī)院2010年1月～2018年12月收治的47例急性應激反應患者的病歷資料進行回顧性分析。結(jié)果 47例患者中，女性多見（占72.34%）;應激事件分別為親人突然亡故9例（19.15%）、車禍等突發(fā)事件8例（17.02%）、失戀等感情危機14例（29.79%）、財產(chǎn)損失6例（12.77%）、被打及恐嚇等10例（21.28%）;癥狀表現(xiàn)分別為呆滯少動等21例（44.68%）、抑郁焦慮等28例（59.57%）、木僵記違拗9例（19.15%）、沖動及易激惹23例（48.94%）、幻覺或妄想癥狀3例（6.38%）。47例患者均采用低劑量非典型抗精神病藥物治療，其中包括15例（31.91%）合并抗抑郁藥物治療。93.62%的患者住院時間<7 d。結(jié)論 在急性應激反應住院患者中，青年女性更多見，普遍住院時間較短，恢復快。按照目前的學術(shù)觀點更傾向于一種正常的心理反應。

[關鍵詞]急性應激反應;臨床特征;心理危機

[中圖分類號] R749.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0187-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of patients with acute stress reaction （ASR）. Methods The case data of 47 patients with ASR hospitalized in the Third People′s Hospital of Zhongshan City from January 2010 to December 2018 were retrospectively analyzed. Results Among the 47 patients， female patients were more common （accounting for 72.34%）. Their stress events were 9 cases （19.15%） of sudden death of loved ones， 8 cases （17.02%） of sudden accidents， 14 cases （29.79%） of emotional crisis， 6 cases （12.77%） of property loss， 10 cases （21.28%） of beating and intimidation. Their symptoms included 21 cases （44.68%） of dullness and little movement， 28 cases （59.57%） of depression and anxiety， 9 cases （19.15%） of stupor and negativism， 23 cases （48.94%） of impulsiveness and irritability， and 3 cases （6.38%） of hallucinations or delusions. All patients were treated with low-dose atypical anti-psychotic medications， including 15 patients （31.91%）? treated with antidepressant medications at the same time. Altogether 93.62% of the patients were hospitalized for less than 7 days. Conclusion Young and middle-aged women are more common in patients with ASR whose duration of hospitalization is shorter and recovery is faster. According to the current academic opinion， ASR is more inclined to a normal psychological reaction.

[Key words] Acute stress reaction; Clinical characteristics; Psychological crisis

急性應激反應（acute stress reaction，ASR）是指在遭受到急劇、嚴重的精神創(chuàng)傷性事件后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)所產(chǎn)生的一過性應激反應[1]。這類患者的發(fā)病普遍與應激事件強度及患者的個性特征等密切相關[2-3]。與創(chuàng)傷后應激障礙不同[4]，急性應激反應如果干預及時，患者往往在幾小時或幾天之內(nèi)恢復。但如果不能得到及時有效的處理，患者有可能面臨額外的二次傷害的風險，甚至成為自殺的危險因素[5-6]。為了更好地了解此類疾病的特點，探索更有針對性的治療措施，本研究收集整理了中山市第三人民醫(yī)院2010年1月～2018年12月診斷為ASR的47例住院病歷，對相關臨床資料進行回顧性分析，以期對臨床治療該類患者提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2018年12月在中山市第三人民醫(yī)院住院、診斷為ASR且首次發(fā)病的49例患者，均符合《國際疾病分類（第10版）》（international classification of diseases，tenth edition，ICD-10）ASR的診斷標準[7]。排除合并重大軀體疾病及曾經(jīng)診斷過其他精神疾病者，排除資料不全患者，最終有47例患者合格納入統(tǒng)計，合格率為95.92%。

1.2研究方法

對入組患者資料進行回顧性分析，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用率或頻數(shù)的形式表示，計算其構(gòu)成比。

1.3觀察指標

觀察入組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家族史、應激源、精神癥狀、治療方法、藥物種類及轉(zhuǎn)歸等。

2結(jié)果

2.1一般情況

47份病例中，男13例（27.66%），女34例（72.34%）;平均年齡（31.00±11.72）歲;文化程度：大學及以上者1例（2.23%），高中4例（8.51%），初中18例（38.30%），小學及以下24例（51.06%）;婚姻狀況：已婚者28例（59.57%），未婚17例（36.17%），喪偶2例（4.26%）;有精神疾病家族史者1例（2.23%），無精神疾病家族史者46例（97.87%）。

2.2應激事件分析

47例患者發(fā)病前均有各種應激源，遭受不同程度的應激性事件，其中近親屬突然離世9例（19.15%），車禍等突發(fā)事件8例（17.02%），失戀或配偶、情侶出軌等感情危機14例（29.79%），財產(chǎn)損失6例（12.77%），被打或遭受屈辱10例（21.28%）。

2.3精神癥狀分析

47例患者遭受應激性事件后均為急性起病，表現(xiàn)有所不同，其中21例（44.68%）出現(xiàn)呆滯少動等“茫然”狀態(tài)并伴有不同程度的意識范圍縮窄;28例（59.57%）出現(xiàn)抑郁（HAMD量表17項總分≥17分）、焦慮（HAMA量表總分≥14分）、自傷自殺;9例（19.15%）出現(xiàn)木僵、違拗;23例（48.94%）出現(xiàn)沖動、激越;3例（6.38%）出現(xiàn)幻覺妄想等精神病性癥狀。

2.4治療及轉(zhuǎn)歸情況分析

所有患者均采用心理治療，主要為支持性心理治療、認知治療等。藥物治療方面均使用了一種小劑量非典型抗精神病藥物治療，其中奧氮平（5～10 mg/d）17例（43.36%），喹硫平（50～150 mg/d）14例（29.79%），阿立哌唑（5～10 mg/d）12例（25.53%），利培酮（1～3 mg/d）4例（8.51%）;其中15例（31.91%）合并抗抑郁藥物治療，分別為舍曲林6例，氟西?。?～10 mg/d）4例，米氮平2例，艾司西酞普蘭2例，度洛西汀1例。所有患者的住院時間為1～18 d，其中44例（93.62%）住院時間<7 d。出院時治療轉(zhuǎn)歸分為治愈、顯著進步、進步和無效，根據(jù)病案首頁信息，47例患者中，42例為治愈（89.36%），5例為顯著進步（10.64%）。

3討論

本研究回顧性分析47例住院ARS的臨床資料，發(fā)現(xiàn)罹患ARS患者均由急性應激事件誘發(fā)，無明確的精神疾病家族史，同時存在人口學特征（年齡、性別、文化程度）、臨床癥狀、治療方法及預后等方面的特點。

3.1好發(fā)于青壯年

本研究47例住院ARS的年齡為（31.00±11.72）歲，大部分處于青壯年期，這與Norris等[8]發(fā)現(xiàn)與爆炸相關的ASR患者比對照組明顯更年輕的研究結(jié)論類似，可能與這個群體的人格特質(zhì)、社交角色等有關。青壯年期的人格特點與中年以上的人群相比欠穩(wěn)定，對環(huán)境的突然適應能力、分析能力相對薄弱，情緒穩(wěn)定性差。此外，大部分青壯年都脫離原生家庭，承擔著更多的社會角色，挫折產(chǎn)生會導致多個社會角色的失敗，而較中年以上群體而言，青壯年期的人群存在閱歷和應對策略不足的特點。青壯年人群的以上特點導致這個群體在遭受創(chuàng)傷性事件后更容易出現(xiàn)應激相關障礙[9]。

3.2女性偏多

本研究47例住院患者中，男13例（27.66%），女34例（72.34%），男女患者比例為1∶2.62，女性明顯多于男性，提示ASR在女性住院患者中更多見。沈漁邨主編的第五版精神病學教材顯示ARS的患者在性別上無明顯差異，而陸林教授主編的第六版沈漁邨精神病學教材中刪除了相關資料[10]。Carr等[11]的研究顯示女性對壓力源的反應比男性更強烈，更容易出現(xiàn)各種心理問題?？赡苁桥韵鄬τ谀行栽谠馐軇?chuàng)傷性事件時心理防御機制不成熟，更容易導致心理問題[12]，也可能是因為女性經(jīng)常面對家庭矛盾，更容易受到傷害比如遭遇恐嚇、強奸、流產(chǎn)等[13]。本研究在回顧性的查閱病程記錄中還了解到所有患者在遭遇導致ARS的創(chuàng)傷性事件前，均存在一定的不良心理因素，其中女性以情感、婚姻、家庭矛盾等問題為主，而男性更多是親人突然離世等原因，但由于屬于文字描述，無法量化歸類，無法進行系統(tǒng)分析。

3.3文化程度較低

本研究47例患者中超過一半（50.06%）的文化程度在小學及以下，提示文化教育或許可以提高人群應對創(chuàng)傷性事件的能力，減少ARS的發(fā)生。年齡偏大者、學歷更高者經(jīng)歷更豐富，在處理應激反應時心態(tài)可能更加成熟，抗壓能力和心理彈性更好[14]。

3.4精神癥狀多樣

本研究47例患者遭受應激性事件后均急性起病，精神癥狀表現(xiàn)復雜多樣，涉及認知、情感、行為等多方面，其中大部分存在抑郁焦慮、精神運動性遲滯等癥狀，嚴重者表現(xiàn)為木僵、激越癥狀，少部分出現(xiàn)了幻覺、妄想等精神病性癥狀，無法從所有患者的癥狀表現(xiàn)中歸納出某一特質(zhì)的癥狀群，提示遭受嚴重創(chuàng)傷性事件后的ARS患者可能會表現(xiàn)出多種精神癥狀[15]。

3.5恢復快，預后較好

本研究47例住院患者均以心理治療為主，未使用物理治療的方法。急性期均以一種小劑量非典型抗精神病藥物治療，其中31.91%的病例合并抗抑郁治療，住院周期較短，治療效果佳，提示ARS治療難度不大，預后較好，完全緩解的可能性較大，其中心理治療、物理治療以及藥物治療在患者康復中所起的作用大小有待進一步研究。有研究顯示，采用認知治療、暴露療法等心理治療的方法治療ASR其效果要優(yōu)于藥物治療[16-17]。另外，有研究顯示，針刺等物理治療的方法對該類疾病也有較好的治療效果[18]。所以目前一般建議以心理治療和小劑量抗抑郁焦慮藥治療為主，不主張使用抗精神病藥物治療，如必需使用也盡可能地單一且小劑量用藥。

綜上所述，ARS由急性應激事件誘發(fā)，好發(fā)于女性、青壯年、低學歷人群，其精神癥狀豐富多樣，病程較短，預后良好。與具有遺傳傾向的精神分裂癥、雙相情感障礙等重性精神疾病不同，該類疾病更多地與人的外部環(huán)境和心理特質(zhì)等密切相關[19]。臨床上應更多關注其發(fā)生、發(fā)展的過程，強調(diào)心理危機干預的作用[20-21]，以幫助患者更好更快地渡過危機，在危機中有所成長。另外，在新版的ICD-11中已經(jīng)不再將ASR列為一類疾病，而是將其歸類于“影響健康狀態(tài)的因素和需要健康服務的非疾病現(xiàn)象”;而DSM-5對于在創(chuàng)傷性事件之后，完整的癥狀持續(xù)少于3 d的ASR患者也不作為疾病進行診斷。從這個角度理解，ASR正在被常態(tài)化對待。那是否可以不采用任何藥物治療而單純依靠心理治療來幫助患者渡過危機是一個值得討論的課題，也是接下來的研究方向。

本研究采取回顧性研究，在研究中也存在一些問題和不足的地方。原始病歷中許多材料為文字主觀描述材料，無法轉(zhuǎn)換成數(shù)據(jù)進行量化分析，因此導致一些結(jié)論缺乏足夠的統(tǒng)計數(shù)據(jù)支撐。此外，由于門（急）癥病例患者自行保存，無法查閱，本研究只納入了住院患者，因此導致研究樣本偏小。基于這些原因，本研究存在一定的選擇性偏倚，但數(shù)據(jù)真實，結(jié)果和大部分結(jié)論符合實際情況，旨在于初步探索ASR的一些臨床特點，為后期研究提供參考。在未來的研究里，筆者將以前瞻性的研究方法對ASR進行研究，并設計將心理治療作為一個研究靶點，采用盡量標準化的研究方案和量化的指標進行觀察，以求更好、更準確地呈現(xiàn)ASR的臨床特征和治療策略。

[參考文獻]

[1]裘曉紅.參麥注射液對急性創(chuàng)傷患者心理應激水平的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2015，22（19）：147-149.

[2]Cheetham-Blake TJ，Turner-Cobb JM，F(xiàn)amily HE，et al.Resilience characteristics and prior life stress determine anticipatory response to acute social stress in children aged 7-11 years[J].Br J Health Psychol，2019.[Epub ahead of print]

[3]Wasson E，Wieman A.Mental health during environmental crisis and mass incident disasters[J].Vet Clin North Am Food Anim Pract，2018，34（2）：375-388.

[4]戚榮豐，盧光明.創(chuàng)傷后應激障礙腦功能神經(jīng)影像學研究和進展[J].醫(yī)學影像學雜志，2012，22（6）：1023-1026.

[5]Gradus JL，Qin P，Lincoln AK，et al.Acute stress reaction and completed suicide[J].Int J Epidemiol，2010，39（6）：1478-1484.

[6]Azadmarzabadi E，Haghighatfard A，Mohammadi A.Low resilience to stress is associated with candidate gene expression alterations in the dopaminergic signalling pathway[J].Psychogeriatrics，2018，18（3）：190-201.

[7]Soldatos CR，Paparrigopoulos TJ，Pappa DA，et al.Early post-traumatic stress disorder in relation to acute stress reaction：an ICD-10 study among help seekers following an earthquake[J].Psychiatry Res，2006，143（2-3）：245-253.

[8]Norris JN，Smith S，Harris E，et al.Characterization of acute stress reaction following an IED blast-related mild traumatic brain injury[J].Brain Inj，2015，29（7-8）：898-904.

[9]Carmassi C，Corsi M，Bertelloni CA，et al.Mothers and fathers of children with epilepsy：gender differences in post-traumatic stress symptoms and correlations with mood spectrum symptoms[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2018，14（1）：1371-1379.

[10]陸林.沈漁邨精神病學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：487-490.

[11]Carr AR，Scully A，Webb M，et al.Gender differences in salivary alpha-amylase and attentional bias towards negative facial expressions following acute stress induction[J].Cogn Emot，2016，30（2）：315-324.

[12]Vigna L，Brunani A，Brugnera A，et al.Determinants of metabolic syndrome in obese workers：gender differences in perceived job-related stress and in psychological characteristics identified using artificial neural networks[J].Eat Weight Disord，2019，24（1）：73-81.

[13]Doering BK，Wegner A，Hadamitzky M，et al.Effects of NeurexanR in an experimental acute stress setting—an explorative double-blind study in healthy volunteers[J].Life Sci，2016，146（1）：139-147.

[14]Thoma MV，Holtge J，McGee SL，et al.Psychological characteristics and stress differentiate between high from low health trajectories in later life：a machine learning analysis[J].Aging Ment Health，2019，1（1）：1-10.

[15]Rometsch-Ogioun El Sount C，Windthorst P，Denkinger J，et al.Chronic pain in refugees with posttraumatic stress disorder （PTSD）：a systematic review on patients′ characteristics and specific interventions[J].J Psychosom Res，2019， 118（1）：83-97.

[16]Darnell D，O′Connor S，Wagner A，et al.Enhancing the reach of cognitive-behavioral therapy targeting posttraumatic stress in acute care medical settings[J].Psychiatr Serv，2017，68（3）：258-263.

[17]Flores-Gutierrez E，Cabrera-Munoz EA，Vega-Rivera NM，et al.Exposure to patterned auditory stimuli during acute stress prevents despair-like behavior in adult mice that were previously housed in an enriched environment in combination with auditory stimuli[J].Neural Plast，2018，2018（1）：8 205 245.

[18]趙中亭，張微，邢家銘，等.針灸干預創(chuàng)傷后應激障礙效應機制的現(xiàn)代研究進展[J].中國針灸，2015，35（10）：1085-1088.

[19]Ma L，Wan J，Shen X.Salivary alpha-amylase and behavior reaction in acute stress and the impact of tridimensional personality[J].Adv Exp Med Biol，2018，1072（1）：431-436.

[20]Cha JM，Kim JE，Kim MA，et al.Five months follow-up study of school-based crisis intervention for Korean High School Students who experienced a peer suicide[J].J Korean Med Sci，2018，33（28）：192.

[21]Lee MS，Bhang SY，Lee CS，et al.Psychiatric symptoms in teachers from Danwon High School after exposure to the sinking of the motor vessel sewol[J].Psychiatry Invest，2017，14（6）：900-903.

（收稿日期：2019-04-02? 本文編輯：祁海文）