梁泳娜 彭宇洪 張昭 鐘樹懷 劉淑慎

[摘要]目的 比較不同年齡患者凍融D5單囊胚與雙卵裂胚移植的妊娠結(jié)局。方法 選擇2016年2月～2018年2月在我院生殖中心接受凍融移植的患者作為研究對象，按照年齡的差異將其分為≤35歲組與>35歲組。其中≤35歲組包含單囊胚移植244個周期、雙卵裂胚移植478個周期;>35歲組包含單囊胚移植83個周期、雙卵裂胚移植343個周期。分別比較兩組單囊胚移植以及雙卵裂胚移植的臨床妊娠率、種植率、多胎率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。結(jié)果 ≤35歲組，單囊胚移植的臨床妊娠率、種植率均明顯高于雙卵裂胚移植，多胎率明顯低于雙卵裂胚移植，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;單囊胚移植與雙卵裂胚移植的妊娠結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。>35歲組，單囊胚移植與雙卵裂胚移植的臨床妊娠率、種植率及妊娠結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;單囊胚移植的多胎率明顯低于雙卵裂胚移植，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ≤35歲組選擇性單囊胚移植優(yōu)于雙卵裂胚，>35歲組選擇性單囊胚移植與雙卵裂胚的妊娠結(jié)局無顯著性差異，在D3可利用胚胎不多的情況下可以考慮雙卵裂胚移植，然而在D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)>4個時仍選用選擇性單囊胚移植以降低多胎率。

[關(guān)鍵詞]單囊胚移植;雙卵裂胚移植;年齡;妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R711.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0057-04

[Abstract] Objective To compare the pregnancy outcomes between freeze-thawed D5 single blastocyst and double cleavage embryo transplantation in patients of different ages. Methods Patients who underwent freeze-thaw transplantation in reproductive center of our hospital from February 2016 to February 2018 were selected as subjects， and they were divided into ≤35 years old group and >35 year old group according to age differences. Among them， 244 cycles of single blastocyst transplantation and 478 cycles of double cleavage embryo transplantation were included in the ≤35 years old group， 83 cycles of single blastocyst transplantation and 343 cycles of double cleavage embryo transplantation were included in the >35 years old group. The clinical pregnancy rate， planting rate， multiple birth rate， preterm birth rate， abortion rate and live birth rate of single blastocyst and double cleavage embryo transplantation in the two groups were compared. Results In the ≤35 years old group， the clinical pregnancy rate and planting rate of single blastocyst transplantation were significantly higher than those of double cleavage embryo transplantation， the multiple birth rate was significantly lower than that of double cleavage embryo transplantation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the pregnancy outcomes between the single blastocyst transplantation and double cleavage embryo transplantation in the ≤35 years old group （P>0.05）. In the >35 years old group， the clinical pregnancy rate， planting rate and pregnancy outcomes of single blastocyst transplantation and double cleavage embryo transplantation were not significantly different （P>0.05）. The multiple birth rate of single blastocyst transplantation was significantly lower than that of double cleavage embryo transplantation in the >35 years old group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The selective single blastocyst transplantation in ≤35 years old group is superior to double cleavage embryo transplantation， and there is no significant difference in the pregnancy outcome between selective blastocyst transplantation and double cleavage embryo in >35 years old group. Double cleavage embryo transplantation can be considered when the number of D3 embryos is limited， but selective single blastocyst transplantation is still used when the number of high quality D3 embryos is more than 4 in order to reduce the rate of multiple embryos.

[Key words] Single blastocyst transplantation; Double cleavage embryo transplantation; Age; Pregnancy outcomes

采用體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療不孕患者過程中主要采用雙胚胎移植策略，該方法可有效提高多胎妊娠率，但由于多胎妊娠是國內(nèi)外所公認(rèn)的高危妊娠因素之一[1]，從而使得圍生兒的畸形率以及死亡率明顯高于單胎妊娠。越來越多的研究者認(rèn)為單胚胎移植是有效降低多胎妊娠率的最佳方式[2]。且隨著女性年齡的不斷增加，卵巢功能以及生育功能會隨著下降[3]，從而引起不孕，但關(guān)于凍融單囊胚與雙卵裂胚移植在不同年齡階段妊娠結(jié)局的差異相關(guān)報道較少。鑒于此，本研究通過比較不同年齡患者凍融單囊胚與雙卵裂胚移植的妊娠結(jié)局，旨在更好地服務(wù)患者，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年2月～2018年2月在我院生殖中心接受IVF-ET治療，且均取消新鮮移植，第1次凍融周期（FET）移植的患者作為研究對象，年齡25～40歲。按照年齡的差異將其分為≤35歲組與>35歲組。其中≤35歲組包含單枚D5優(yōu)質(zhì)囊胚移植244個周期、雙卵裂胚（至少一枚D3優(yōu)質(zhì)胚胎）移植478個周期;>35歲組包含單囊胚移植83個周期、雙卵裂胚移植343個周期。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均已知情同意，本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①超促排卵周期均采用拮抗劑方案;②輸卵管因素不孕或男方因素造成的不孕;③新鮮周期行全胚冷凍后首次FET周期;④子宮內(nèi)膜正常;⑤雙側(cè)卵巢健全;⑥年齡25～40歲，孕前體重指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮畸形或子宮內(nèi)膜存在器質(zhì)性病變;②多囊卵巢綜合征患者;③習(xí)慣性流產(chǎn)病史;④伴有影響內(nèi)分泌的其他疾病;⑤不孕原因不明;⑥第2周期行卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）、附睪穿刺取精（PESA）/睪丸精子抽吸（TESA）患者。

1.2方法

1.2.1控制性超促排卵以及胚胎培養(yǎng)? 其中控制性超促排卵方案采用拮抗劑方案，于注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）后34～36 h內(nèi)采卵，并于4～6 h內(nèi)通過體外受精（IVF）。完成上述操作3 d后，按照胚胎形態(tài)完成卵裂期胚胎評價，評價標(biāo)準(zhǔn)如下[4-5]。卵裂球大小均勻，且無胞漿碎片即為Ⅰ級胚胎;卵裂球大小均勻，且胞漿碎片<20%即為Ⅱ級胚胎;卵裂球大小存在差異，且胞漿碎片20%～50%即為Ⅲ級胚胎;卵裂球大小存在差異或無差異，胞漿碎片>50%即為Ⅳ級胚胎。其中D3是7、8、9細(xì)胞的Ⅰ級與Ⅱ級胚胎作為D3優(yōu)質(zhì)胚胎。針對接受單囊胚移植患者，適當(dāng)延長其胚胎培養(yǎng)時間到第5～6 天。囊胚評價標(biāo)準(zhǔn)具體如下。①內(nèi)細(xì)胞團(tuán)評價：內(nèi)細(xì)胞團(tuán)清晰，且細(xì)胞多、呈緊密排列即為A級;內(nèi)細(xì)胞團(tuán)細(xì)胞較少，且松散即為B級;內(nèi)細(xì)胞團(tuán)細(xì)胞極少，或色澤黑即為C級。②滋養(yǎng)層評價：細(xì)胞多且連接緊密即為A級;細(xì)胞較少且連接松散即為B級;細(xì)胞極少即為C級。3期以上且內(nèi)細(xì)胞團(tuán)與滋養(yǎng)層評價均為B級以上的作為優(yōu)質(zhì)囊胚。

1.2.2胚胎冷凍、解凍、移植? 應(yīng)用日本加藤（KITAZATO）公司所生產(chǎn)的冷凍液以及解凍液試劑盒進(jìn)行胚胎的玻璃化凍融，并嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說明書完成相應(yīng)操作。冷凍卵裂胚是在室溫下在ES液滴中放置6 min，轉(zhuǎn)到VS液里1 min內(nèi)裝載上桿并投入液氮中。冷凍囊胚前先用激光系統(tǒng)進(jìn)行人工皺縮后，在室溫下在ES液滴中放置7 min，轉(zhuǎn)到VS液里1 min內(nèi)裝載上桿并投入液氮中。無論是卵裂胚還是囊胚解凍，迅速將載桿置于37℃ 0.8 ml的TS液1 min，然后將胚胎放入室溫的DS液內(nèi)3 min，再轉(zhuǎn)至室溫的WS1，37℃的WS2各5 min。完成解凍后應(yīng)用Vitrolife的G-2 plus試劑進(jìn)行移植?；颊邚?fù)蘇周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備采用人工周期或自然周期，移植完成后2周測量尿HCG陽性者即為生化妊娠，6周影像學(xué)檢查結(jié)果顯示存在孕囊或胎心博動者即為臨床妊娠。本研究所用冷凍液VS批號為C1107，平衡液ES批號為C1107，稀釋液DS批號為C0405，生產(chǎn)廠家均為日本加藤（KITAZATO）。

1.3觀察指標(biāo)

分別對比兩組單囊胚移植以及雙卵裂胚移植的臨床妊娠率、種植率、多胎率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。其中臨床妊娠率=（臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)）×100%;種植率=（種植胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)）×100%;活產(chǎn)率=（分娩胎兒周期數(shù)/移植周期數(shù)）×100%;早產(chǎn)率=（妊娠時間低于37周的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)）×100%;流產(chǎn)率=（妊娠低于28周的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)）×100%;多胎率=（>1個孕囊的妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)）×100%[5]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 ≤35歲組單囊胚移植與雙卵裂胚移植臨床妊娠率、種植率、多胎率的比較

≤35歲組，單囊胚移植的臨床妊娠率、種植率均明顯高于雙卵裂胚移植，多胎率明顯低于雙卵裂胚移植，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 ≤35歲組單囊胚移植與雙卵裂胚移植早產(chǎn)、流產(chǎn)、活產(chǎn)率的比較

≤35歲組，單囊胚移植與雙卵裂胚移植的早產(chǎn)、流產(chǎn)、活產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 >35歲組單囊胚移植與雙卵裂胚移植臨床妊娠率、種植率、多胎率的比較

>35歲組，單囊胚移植與雙卵裂胚移植的臨床妊娠率、種植率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;單囊胚移植的多胎率明顯低于雙卵裂胚移植，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 >35歲組單囊胚移植與雙卵裂胚移植早產(chǎn)、流產(chǎn)、活產(chǎn)率的比較

>35歲組，單囊胚移植與雙卵裂胚移植的早產(chǎn)、流產(chǎn)、活產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

隨著我國居民生活水平的不斷提高及生活節(jié)奏的不斷加快，尤其是生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的變化，不孕不育患者發(fā)病率呈升高趨勢。在我國，采用IVF-ET治療不孕患者過程中主要采用雙胚胎移植策略，該方法可有效提高多胎妊娠率，但由于多胎妊娠是高危妊娠因素之一，以致圍生兒的畸形率以及死亡率較單胎妊娠明顯增高。雖然單胚胎移植是目前公認(rèn)的有效控制多胎妊娠率的方式[6]，然而迄今為止臨床執(zhí)行單胚胎移植尚且存在不少技術(shù)以及認(rèn)知方面的問題，且隨著年齡的不斷增加，臨床妊娠率以及活產(chǎn)率均可能存在降低趨勢[7]，不同年齡階段患者采用何種移植策略，值得臨床更加深入的分析。

本研究結(jié)果顯示，≤35歲組患者單囊胚移植的臨床妊娠率、種植率均明顯高于雙卵裂胚移植，多胎率明顯低于雙卵裂胚移植，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示囊胚期應(yīng)該是實現(xiàn)單胚胎移植的最佳時間段，既可以降低多胎率，又可以保持更高妊娠率的目標(biāo)。究其原因，可能是囊胚移植比卵裂胚移植更貼合自然生理環(huán)境，因在自然生理情況下，卵裂期胚胎是在輸卵管里發(fā)育的，直到囊胚期才進(jìn)入宮腔[8-9]。同時囊胚期是一個重要的發(fā)育階段，基因調(diào)控上歷經(jīng)了從母型向胚胎型調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)化。因此質(zhì)量好的胚胎才能發(fā)育至囊胚期，優(yōu)勝劣汰一些發(fā)育潛能差及染色體異常的胚胎。此時子宮收縮開始減少，胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜更同步，更易于胚胎著床，減少異位妊娠等并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著年齡的不斷增高，患者子宮內(nèi)膜的形態(tài)與功能均會出現(xiàn)一系列的變化[8-9]，包括子宮內(nèi)膜病理性變化增加、子宮內(nèi)膜血供減少以及子宮內(nèi)膜細(xì)胞性激素受體減少等，從而會促使子宮內(nèi)膜容受性降低，進(jìn)一步導(dǎo)致臨床妊娠率、活產(chǎn)率降低[10-13]。隨著年齡的不斷增加，女性的卵子質(zhì)量不斷下降[14]。與此同時卵母細(xì)胞抗氧化應(yīng)激能力下降，并增加了活性氧自由基，從而對線粒體DNA、蛋白質(zhì)造成損傷，進(jìn)一步影響微管與微絲的動態(tài)平衡，最終使得卵母細(xì)胞染色體異常分離以及非整倍體產(chǎn)生[15]。卵細(xì)胞內(nèi)過氧化物的聚積會對第一次減數(shù)分裂靜止期的卵子起到殺傷作用，且隨著年齡的不斷增長，尤其是35歲以后，上述作用越來越顯著，從而導(dǎo)致卵母細(xì)胞核紡錘體異常，增加非整倍體發(fā)生率，最終影響卵子以及胚胎的質(zhì)量[16]。因此>35歲患者若完全進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，將有30%～40%患者面臨無可利用囊胚導(dǎo)致取消移植。本研究結(jié)果顯示，>35歲組患者單囊胚移植與雙卵裂胚移植的臨床妊娠率、種植率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示在D3可利用胚胎不多的情況下可以考慮雙卵裂胚移植，目前尚不明確在體外不能發(fā)育至囊胚期的卵裂期胚胎植入宮腔后是否一定不能種植。>35歲組單囊胚移植的多胎率明顯低于雙卵裂胚移植，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。自2016年開放“二孩”政策以后，受惠的大齡婦女很大一部分第一胎均是剖宮產(chǎn)，多胎妊娠對其來說無疑是一個危險因素。臨川可以在D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)>4個時先凍存一部分卵裂期胚胎再選用選擇性單囊胚移植以降低多胎率。由于本研究尚且存在樣本量不足的缺陷，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生一定程度的偏倚。因此，在今后的研究中應(yīng)該增大樣本量，以獲取更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，隨著輔助生殖技術(shù)日益成熟，凍融移植技術(shù)和胚胎體外培養(yǎng)技術(shù)不斷發(fā)展，囊胚培養(yǎng)是一個較完美的篩選出發(fā)育潛能較好胚胎的手段。選擇性單囊胚移植在降低多胎率和異位妊娠率的同時，又可以保持高的妊娠率和種植率的目標(biāo)。由此建議≤35歲患者第1次凍融移植應(yīng)行選擇性單囊胚移植，>35歲患者在D3可利用胚胎不多的情況下可以考慮雙卵裂胚移植，然而在優(yōu)質(zhì)胚胎>4個時還是可以選用選擇性單囊胚移植以降低多胎率。但此結(jié)論仍需更大量的數(shù)據(jù)支持和臨床進(jìn)一步的觀察和研究。

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（收稿日期：2019-01-10? 本文編輯：任秀蘭）