邴玉艷，李 丹，杜孌英，趙 蕾，許士奇

（承德醫(yī)學院，河北承德 067000）

在我國，感染人體的寄生蟲種類大約有229種，包括醫(yī)學原蟲、醫(yī)學蠕蟲及醫(yī)學節(jié)肢動物，醫(yī)學寄生蟲引起的寄生蟲病在感染性疾病中占據(jù)著重要位置。隨著人口流動、人員出入境及寵物飼養(yǎng)的逐年增多，我國再現(xiàn)寄生蟲病、新現(xiàn)寄生蟲病與輸入性寄生蟲病發(fā)生的風險正在逐漸增加。此外，由于人們養(yǎng)生保健意識的提高，服用花粉、靈芝孢子類保健品的人數(shù)日漸增多，糞便中殘留的花粉顆粒、菌類孢子等在形態(tài)上與某些寄生蟲卵十分相似，糞檢時極易誤診為寄生蟲卵[1]。目前，臨床上寄生蟲病已成為“被忽視疾病”的代名詞[2]。在檢驗過程中，由于標本內(nèi)蟲體量少、標本采集或保存不當、檢查前用藥或檢驗人員經(jīng)驗不足等原因，常常導(dǎo)致漏診、誤診。寄生蟲病診斷的金標準是發(fā)現(xiàn)寄生蟲，因此，掌握醫(yī)學寄生蟲的形態(tài)特征，并能在顯微鏡下正確辨別與其在形態(tài)上相似的其它非寄生蟲類物質(zhì)，對醫(yī)學寄生蟲病的診斷意義重大。為此，本文從形態(tài)學角度對一些極易誤診的醫(yī)學寄生蟲與非寄生蟲的鑒別要點進行綜述，以資臨床參考。

1 易誤診醫(yī)學原蟲

1.1 蠊纓滴蟲與呼吸道纖毛柱狀細胞 蠊纓滴蟲與脫落的呼吸道纖毛柱狀細胞在形態(tài)上相似，臨床上極易誤診。

1.1.1 蠊纓滴蟲：蠊纓滴蟲是原生動物門、動鞭毛綱、超鞭毛目、纓滴蟲科的單細胞原蟲，主要寄生在蜚蠊、白蟻的腸道內(nèi)，可經(jīng)吸入的方式侵入人的呼吸系統(tǒng)，引起肺及上呼吸道感染[3]。在呼吸系統(tǒng)疾病患者的痰液或支氣管肺泡灌洗液中可檢測到該病原體。直接涂片中，蠊纓滴蟲呈半透明的圓形、橢圓形或梨形，大小不一，（20～60）μm×（12～20）μm，細胞核大而明顯，蟲體前部頂端有簇狀鞭毛，長短不等（圖1）[4]；蟲體運動時沿縱軸向前旋轉(zhuǎn)或翻滾，或左右擺動前進；吉姆薩或瑞氏染色的涂片中，蠊纓滴蟲胞漿呈紫紅色，細胞核呈紫褐色、泡狀，位于蟲體前部，不易看到；簇狀的鞭毛呈深紫紅色，40～80根，環(huán)狀排列，長5～18μm，鞭毛的長度短于蟲體的直徑(圖2A)。

圖1 支氣管肺泡液中的蠊纓滴蟲（直接涂片）

1.1.2 纖毛柱狀細胞：纖毛柱狀細胞呈柱狀，大小(5～8)μm×(30～45)μm，核大而圓，多位于細胞近底部，纖毛長8μm～10μm，從閉鎖堤發(fā)出，梳狀排列。纖毛柱狀細胞從呼吸道脫落后在痰液或支氣管肺泡灌洗液內(nèi)仍可保持活力2～9h以上[5]。脫落的纖毛柱狀細胞形態(tài)多樣，有柱狀、錐狀、葫蘆狀或圓形、近圓形，有時還可見到無纖毛的胞質(zhì)殘體，是纖毛柱狀細胞在衰亡過程中橫斷形成[5]。直接涂片中，單個纖毛柱狀細胞因纖毛快速擺動使其呈泳動狀運動，多個連在一起脫落的纖毛柱狀細胞則呈顫動狀運動；當纖毛柱狀細胞斷裂時，形成的無核纖毛體仍可運動；吉姆薩染色后，纖毛柱狀細胞的細胞質(zhì)呈紫紅色，細胞核紫藍色，致密，位于基底部，纖毛被染成淡紫紅色，梳狀排列，閉鎖堤清晰可見（圖2B）[6]。

圖2 痰液涂片中的蠊纓滴蟲與纖毛柱狀細胞

1.1.3 蠊纓滴蟲與呼吸道纖毛柱狀細胞的鑒別要點：蠊纓滴蟲呈卵圓形或梨形，細胞質(zhì)呈粗糙的顆粒狀，胞質(zhì)內(nèi)可見吞噬泡，細胞核位于近鞭毛側(cè)，但不易看見；簇狀鞭毛長短不一，沒有閉鎖堤樣結(jié)構(gòu)。纖毛柱狀細胞呈柱狀、錐狀、圓形或卵圓形等多種形態(tài)，細胞核位于基底部（如有），核內(nèi)染色質(zhì)粒細小，核膜薄而清晰，閉鎖堤及梳狀纖毛清晰可見[6]。但蠊纓滴蟲死亡后蟲體較難與纖毛柱狀細胞鑒別，因此，標本應(yīng)及時送檢、保溫和避光。如果形態(tài)學方法難以鑒別時，應(yīng)采用分子生物學方法進行鑒別。

1.2 利什曼原蟲無鞭毛體與組織胞漿菌、馬爾尼菲青霉菌 利什曼原蟲無鞭毛體與組織胞漿菌、馬爾尼菲青霉菌分別是黑熱病、組織胞漿菌病、馬爾尼菲青霉菌病的病原體。這三種疾病均為少見的感染性疾病，由于在臨床表現(xiàn)及骨髓涂片中的病原體形態(tài)相似，容易混淆，導(dǎo)致誤診[7]。

1.2.1 利什曼原蟲無鞭毛體：利什曼原蟲無鞭毛體寄生在人和其它哺乳類動物的單核 巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)，以二分裂方式增殖，可導(dǎo)致黑熱病（內(nèi)臟利什曼?。；颊叩墓撬柰科鹗先旧笤谟顽R下觀察，無鞭毛體可見于巨噬細胞的胞質(zhì)內(nèi)，蟲體呈卵圓形，大小4.4μm×2.8μm；細胞質(zhì)呈淡藍色，細胞核紅色或淡紫色，圓形，位于胞質(zhì)的一側(cè)；核旁有時可見一細小棒狀的動基體，著色較深，但動基體前的基體及根絲體（鞭毛的前體）不易看到（圖3A，源于ASH IMAGE BANK）。

圖3 黑熱病、組織胞漿菌病和馬爾尼菲青霉菌病的骨髓涂片

1.2.2 組織胞漿菌：組織胞漿菌為溫度依賴型雙相真菌，在室溫和土壤中為菌絲相，無致病性，在37℃或感染人體、動物時為酵母相，具有致病性，可累及單核 巨噬細胞系統(tǒng)?；颊叩墓撬柰科鹗先旧笤谟顽R下觀察，可見在巨噬細胞的胞質(zhì)內(nèi)大小均勻的卵圓形芽生孢子，直徑2μm～4μm，孢子一端稍尖，有出芽，另一端鈍圓；菌體內(nèi)有一大的空泡，在鈍圓的一端可見半月形紫紅色原漿塊，孢子外有一圈空暈，形似莢膜(實為胞壁收縮所致)（圖3B，源于ASH IMAGE BANK）[8]。

1.2.3 馬爾尼菲青霉菌：馬爾尼菲青霉菌屬于青霉菌屬，是溫度依賴型雙相菌，酵母型是致病階段，主要累及單核 巨噬細胞系統(tǒng)，導(dǎo)致深部真菌病，病死率高。酵母型菌體呈圓形或橢圓形，直徑4μm～8μm。馬爾尼菲青霉菌在人體內(nèi)繁殖時，其特征性的形態(tài)是孢子體形似臘腸，兩端鈍圓，中部形成橫隔[9]。瑞氏染色的骨髓涂片內(nèi)，游離于吞噬細胞外的孢子大小不一，形態(tài)各異，有圓形、橢圓形、臘腸形，細胞壁著色不清楚，細胞漿約占菌體的1/3左右，染成淡藍色，有1～2個紫紅色小核。在吞噬細胞內(nèi)的菌體相對較小，形態(tài)較規(guī)則（圖3C，源于ASH IMAGE BANK）[10]。

1.2.4 利什曼原蟲無鞭毛體與組織胞漿菌、馬爾尼菲青霉菌的鑒別要點：在瑞氏染色的骨髓涂片中，利什曼原蟲無鞭毛體分布于巨噬細胞內(nèi)或外，除細胞核外可見深染的動基體；組織胞漿菌分布于巨噬細胞的胞質(zhì)內(nèi)，有時可見芽生狀態(tài)的孢子；馬爾尼菲青霉菌在巨噬細胞內(nèi)、外均可分布，酵母型孢子形態(tài)及大小不一，核1～2個，菌體呈臘腸形者，并可見一透明橫隔。此外，糖原染色（PAS）對這三種病原體的鑒別診斷亦有一定的幫助。PAS染色后，利什曼原蟲無鞭毛體細胞膜無色或著色淺或顆粒狀不連續(xù)，內(nèi)容物被染成紅色，較細胞膜著色深而清楚；組織胞漿菌的細胞壁紅染，輪廓清楚，內(nèi)容物不著色；馬爾尼菲青霉菌的細胞壁紅染，輪廓清晰，且在臘腸形的胞體內(nèi)可見一明顯的橫隔，內(nèi)容物不易著色[10]。

2 易誤診醫(yī)學蠕蟲卵

在檢查糞便時，一些蠕蟲卵與靈芝擔孢子、花粉顆粒、植物細胞等在形態(tài)、顏色上十分相似，檢驗時極易誤診。

2.1 肝吸蟲卵與靈芝擔孢子 肝吸蟲卵呈黃褐色，大?。?7～35）μm×（12～20）μm，蟲卵前端較窄，有明顯的小蓋，與小蓋邊緣相接的卵殼增厚，呈肩峰狀隆起，卵殼后端有一個疣狀小結(jié)節(jié)；卵內(nèi)是結(jié)構(gòu)不對稱的毛蚴。靈芝擔孢子呈棕色，卵形，大小(6.8～7.4)μm×(10～11)μm[11]；孢壁雙層，外壁平滑、較薄，無色透明，內(nèi)壁深棕色，較厚，有小棘突，且內(nèi)壁充滿細胞質(zhì)，細胞質(zhì)中有一個細胞核和一個黃色至亮黃綠色的油滴（圖4）[12]。

圖4 肝吸蟲卵與靈芝擔孢子

肝吸蟲卵與靈芝擔孢子鑒別要點：如圖4所示，肝吸蟲卵與靈芝擔孢子大小差別明顯。肝吸蟲卵在低倍鏡下形似小芝麻籽，靈芝擔孢子在低倍鏡檢時難以看清其形態(tài)。高倍鏡下，肝吸蟲卵有明顯的卵蓋、肩峰、疣狀凸、不對稱的毛蚴；靈芝擔孢子卻不具備這些結(jié)構(gòu)。靈芝擔孢子前端的突起非卵蓋而是無色透明的外壁，外壁后端沒有疣狀突起，內(nèi)壁上可見清晰的棘狀突起。在難以鑒別時，可向就診者詢問是否服用過靈芝孢子類藥物或保健品，以輔助診斷。

2.2 蛔蟲受精卵與花粉顆粒 蛔蟲受精卵與菊科植物刺兒菜花粉顆粒、豆科菜豆花粉顆粒在光鏡下形態(tài)相似，極易混淆而致誤診。

2.2.1 蛔蟲受精卵：蛔蟲受精卵寬卵圓形，棕黃色，大小（45～75）μm×（35～50）μm，卵殼較厚，光滑，卵殼外為凹凸不平的蛋白質(zhì)膜，卵內(nèi)為一受精卵細胞，卵細胞與卵殼間可見新月形間隙（圖5A）。

圖5 蛔蟲卵與花粉顆粒

2.2.2 菊科植物刺兒菜花粉：刺兒菜花粉顆粒呈橢圓形，黃色或棕黃色，大小（31～42）μm×（27～35）μm?；ǚ弁獗诤窦s4.4μm，分內(nèi)、外兩層，外壁表面為刺狀紋飾，刺基部較大，長約1.7μm～2.6μm，外壁上可見到3個萌發(fā)孔（通常指花粉萌發(fā)時花粉管伸出的部位），內(nèi)容物結(jié)構(gòu)不詳（圖5B）[13]。

2.2.3 豆科菜豆花粉顆粒：花粉顆粒呈扁球形，淺黃色，大?。?9～64）μm×（64～75）μm?；ǚ弁獗诤窦s2μm，分內(nèi)、外兩層，外壁表面有模糊的條紋狀紋飾，外壁上可見3個萌發(fā)孔，內(nèi)容物結(jié)構(gòu)不詳（圖5C）[13]。

2.2.4 蛔蟲受精卵與菊科植物刺兒菜花粉顆粒、豆科菜豆花粉顆粒鑒別要點：光鏡下，蛔蟲卵沒有萌發(fā)孔，卵內(nèi)容物為卵細胞，可見新月間隙；兩種花粉顆粒的內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清楚，更無新月間隙?；紫x受精卵卵殼均質(zhì)，光鏡下不分層；兩種花粉顆粒的外壁分成內(nèi)外兩層，且外層較厚?；紫x受精卵的表面為乳突狀蛋白質(zhì)膜，可剝脫；兩種花粉顆粒外壁表面， 一為刺狀紋飾， 一為條紋狀紋飾，不剝脫。

2.3 鉤蟲卵與豌豆花粉顆粒 鉤蟲卵橢圓形，（56～76）μm×（35～40）μm，卵殼薄，無色透明，卵內(nèi)含2～多細胞期的卵細胞，卵內(nèi)容物與卵殼間有明顯的間隙(圖6A)。豌豆花粉顆粒呈橢圓形，（45～50）μm×（30～35）μm，壁厚，光滑，顏色淺黃，內(nèi)含物密度均一，與殼壁間無明顯間隙。在花粉顆粒赤道軸上有2個耳狀小突起（萌發(fā)孔）(圖6B)[13]。鑒別時注意以上要點即可明確診斷。

圖6 鉤蟲卵與花粉顆粒

2.4 蟯蟲卵與薔薇科雪花梨花粉顆粒 蟯蟲卵半橢圓形，卵殼不對稱，較厚，無色透明，大小（50～60）μm×（20～30）μm；蟲卵從雌蟲子宮排出時，內(nèi)含一個蝌蚪期胚(圖7A)。雪花梨花粉顆粒卵圓形，大小（26～30）μm×（26～33）μm，壁厚，分內(nèi)、外兩層，外層厚于內(nèi)層，表面近光滑，具有三孔溝（萌發(fā)孔），溝較長，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清(圖7B)

[13]。鑒別時應(yīng)注意二者在結(jié)構(gòu)、大小上的差別。

圖7 蟯蟲卵與花粉顆粒

2.5 不完整的帶絳蟲卵與十字花科油菜花粉顆粒 帶絳蟲卵的卵殼薄而易碎，極易脫落，脫卵殼的帶絳蟲卵稱不完整的帶絳蟲卵。不完整的帶絳蟲卵呈球形或近圓形，棕黃色，直徑31μm～43μm；胚膜較厚，其上可見放射狀條紋；胚膜內(nèi)是一六鉤蚴，有3對小鉤(圖8A)。油菜花粉顆粒呈扁球形，深棕黃色，大小（25～30）μm×（28～33）μm，外壁厚，表面有明顯的粗網(wǎng)狀雕紋，且具有三溝或四溝，溝上有明顯的顆粒狀紋飾；內(nèi)容物相對均質(zhì)，但結(jié)構(gòu)不清(圖8B)[13]。鑒別時應(yīng)注意帶絳蟲卵的胚膜厚薄均勻，卵內(nèi)可見小鉤樣結(jié)構(gòu)，無萌發(fā)孔；而油菜花粉顆粒外壁不均，萌發(fā)孔處外壁變薄，其內(nèi)容物無鉤狀結(jié)構(gòu)。

圖8 帶絳蟲卵與花粉顆粒

寄生蟲感染或寄生蟲病的診斷，要求檢驗技術(shù)人員具備醫(yī)學寄生蟲形態(tài)學方面的豐富知識和實踐經(jīng)驗。診斷過程中，對一些容易混淆的醫(yī)學寄生蟲與非寄生蟲類物質(zhì)除進行形態(tài)學上的鑒別外，詢問就醫(yī)者的病史、飲食、有無服用花粉類保健品或藥物可輔助診斷。當形態(tài)學檢查難以確診時，可采用分子生物學的方法進一步鑒定。正確給出寄生蟲感染或寄生蟲病的診斷，對及時發(fā)現(xiàn)帶蟲者或寄生蟲病病人、減輕患者的痛苦、治療并阻斷寄生蟲病的傳播具有重要意義。