余炳峰，史良會(huì)

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽蕪湖 241000）

1 病例資料

患者男性，65歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝疝3月余”于2017年12月03日入院，既往無心腦血管疾病及糖尿病，無血液系統(tǒng)疾病。術(shù)前心電圖（ECG）及血液檢查均未見異常。于2017年12月06日在腰麻下行左側(cè)腹股溝區(qū)探查術(shù)，術(shù)中探查：疝囊位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，內(nèi)容物為小腸，小腸蠕動(dòng)正常，無壞死，診斷為腹股溝斜疝，遂行左側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利。手術(shù)后當(dāng)天，囑患者臥床，并囑咐患者切口鹽袋加壓，減少活動(dòng)；術(shù)后第一天，下床適當(dāng)活動(dòng)；術(shù)后三天內(nèi)無咳嗽，無呼吸困難，無心悸，無雙下肢水腫及疼痛等不適；術(shù)后第四天，下床活動(dòng)后突發(fā)暈厥在地，面色蒼白，四肢厥冷，神志不清，呼吸急促。心電監(jiān)護(hù)：血氧飽和度（SpO2）70%，心率（HR）124bpm，血壓80/50mmHg；體格檢查：呼吸急促，頻率增快，聽診雙肺可聞及濕羅音，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，頸靜脈稍怒張。予以多巴胺升壓、補(bǔ)充血容量等對(duì)癥治療。急查肌鈣蛋白0.28ng/ml，凝血指標(biāo)：D-二聚體57.20μg/ml，血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）未檢出。邀請(qǐng)ICU及心血管內(nèi)科會(huì)診，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。急診行肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）示：雙肺肺動(dòng)脈小分支多發(fā)血栓，肺動(dòng)脈干未見明顯血栓（圖1-2）；急診床邊心臟超聲：右心室、右心房均增大，中心靜脈壓（CVP）8mmHg。溶栓、抗凝指征明確，會(huì)診意見：立即溶栓，阿替普酶100mg泵入；后續(xù)予以肝素抗凝，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血凝常規(guī)。2017年12月11日，患者切口滲血明顯，停用肝素，輸血漿及紅細(xì)胞懸液治療。2017年12月14日，患者病情穩(wěn)定，一周后出院，建議患者出院后定期就診隨訪。我科于2018年1月6日及21日電話隨訪，患者均未訴有活動(dòng)后及夜間胸悶、氣促及胸痛等不適，亦未訴有咳嗽、發(fā)熱及雙下肢腫脹不適。患者于2018年1月22日就診我院，復(fù)查超聲心動(dòng)圖無明顯異常，凝血常規(guī)指標(biāo)D-二聚體在正常范圍。出院后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪，患者身體狀況良好，復(fù)查超聲心動(dòng)圖均未見明顯異常。

圖1 CTPA示雙肺小動(dòng)脈栓塞（橫斷面）

圖2 CTPA示雙肺小動(dòng)脈栓塞（冠狀面）

2 討論

肺栓塞是外科術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，與多種因素有關(guān)，尤其是腫瘤手術(shù)后[1]。術(shù)后肺栓塞的早期臨床表現(xiàn)隱匿，容易誤診及漏診；晚期肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)為“胸痛、咯血、暈厥”三聯(lián)征。多項(xiàng)研究表明，CTPA作為診斷肺栓塞的首要檢查方式，具有無創(chuàng)、快速、安全等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。

本例老年腹股溝斜疝患者，腰麻下行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后第四天下床活動(dòng)后突發(fā)暈厥，以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮心腦血管疾病及肺栓塞，急診行CTPA后明確診斷。本例患者暈厥后發(fā)現(xiàn)及時(shí)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及時(shí)診斷，及時(shí)采取溶栓、抗凝等搶救措施，挽救了患者生命。分析本病例術(shù)后肺栓塞的可能原因：⑴本例患者為腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)操作過程中不可避免地會(huì)損傷腹股溝區(qū)的血管，可使組織因子（TF）等釋放增多，啟動(dòng)外源性凝血通路[5]；同時(shí)，血管損傷致使血小板快速異常聚集，造成血栓形成，活動(dòng)后栓子脫落[6]。⑵外科術(shù)后長(zhǎng)期臥床及制動(dòng)措施，容易導(dǎo)致血栓形成。本例患者為防止腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)，囑咐患者切口鹽袋加壓、減少活動(dòng)，可能是導(dǎo)致肺栓塞的原因之一。⑶研究表明，雙下肢深靜脈血栓是肺栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[7]。本例患者年齡超過60歲，但因術(shù)前未行雙下肢血管超聲，對(duì)其術(shù)前是否存在下肢靜脈血栓無明確診斷。

總之，作為外科術(shù)后的常見并發(fā)癥，外科醫(yī)生應(yīng)高度重視患者術(shù)后并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有高危因素的人群應(yīng)提前給予干預(yù)，并同時(shí)注意提高對(duì)急性肺栓塞的診治能力。一旦考慮肺栓塞，應(yīng)立即行CTPA確診，盡早行床邊心臟彩超及溶栓治療，以挽救患者生命。