歐建林，龔璇，任國興，李晨曦，廖維靖

1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北武漢市430071；2.武漢市第六醫(yī)院，湖北武漢市430015

乳腺癌手術(shù)行腋窩淋巴結(jié)清掃，破壞淋巴網(wǎng)，導(dǎo)致高蛋白液體回流受阻，積聚在組織間隙，引起乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫[1]。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫可導(dǎo)致上肢功能障礙，如肢體疼痛、麻痹、肩關(guān)節(jié)活動受限、上肢疲乏無力等[2]，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫發(fā)生率3%～60%[4]。淋巴水腫一旦形成，臨床處理較為棘手，常見的干預(yù)方式包括保守治療和手術(shù)治療等，但很難完全恢復(fù)受累肢體的功能[5-6]。目前，保守治療最常用的方法是綜合消腫療法(complex decongestion therapy,CDT)[7]，包括徒手淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)、低彈力繃帶包扎、功能鍛煉和皮膚護理，療效有一定局限[8]。PhysioTouch是一款氣動肢體循環(huán)促進裝置[9]，利用真空原理產(chǎn)生負壓，并對脈沖時間和震動進行精確控制，從而拉伸、擴展皮膚和皮下組織，牽拉毛細淋巴管的纖維細絲，擴大內(nèi)皮開口通道，促進淋巴回流。本研究在CDT的基礎(chǔ)上結(jié)合PhysioTouch負壓治療，觀察其對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年8月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院和武漢市第六醫(yī)院就診的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者42例。

納入標準：①確診為單側(cè)乳腺癌相關(guān)淋巴水腫；②術(shù)式為改良根治術(shù)；③神志清楚、無認知功能障礙及溝通障礙；④根據(jù)國際淋巴協(xié)會制定的淋巴水腫診斷標準為Ⅱ期水腫；⑤愿意參與本研究。

排除標準：①并發(fā)其他惡性腫瘤；②存在由其他原因?qū)е律现[脹；③隨訪期間改變治療方案；④非原發(fā)腫瘤或腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；⑤有急性感染灶。

患者按入院順序編號，從隨機數(shù)字表中任意一個隨機數(shù)字開始，向任一方向連續(xù)抄下42個數(shù)字，分別代表42例患者，隨機數(shù)字中單數(shù)入試驗組，雙數(shù)入對照組；每組21例。所有患者均為女性，兩組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

所有患者在受試前均充分了解試驗流程和注意事項，并簽署知情同意書。

本研究經(jīng)武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

患者由獲得國際淋巴水腫治療師資格的淋巴水腫治療師進行評估與診斷，由經(jīng)國際CDT資格認證的淋巴水腫治療師進行治療。兩組均進行CDT治療，試驗組加用PhysioTouch治療，每天20 min，共4周。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 CDT

1.2.1.1 MLD

依據(jù)人體淋巴系統(tǒng)的分布和淋巴循環(huán)的方向，通過靜止圓、鏟型、拇指畫圓等輕柔手法激活身體淋巴系統(tǒng)，推動淋巴液向靜脈系統(tǒng)回流，減少淋巴液在患側(cè)區(qū)域組織間隙積聚。激活淋巴系統(tǒng)的順序依次為：雙側(cè)頸部和鎖骨下、患側(cè)肋間區(qū)域、患側(cè)腋下、患側(cè)上臂、患側(cè)前臂、患側(cè)手部。促進淋巴回流的順序依次為：患側(cè)手部、患側(cè)前臂、患側(cè)上臂、患側(cè)腋下、患側(cè)肋間區(qū)域、患側(cè)頸部和鎖骨下、健側(cè)頸部和鎖骨下。

實施淋巴引流手法時，將手指緊密貼緊皮膚，通過增加皮膚褶皺，使淋巴液流向附近淋巴結(jié)[10-11]。每天40～60 min，每周5 d，共4周[12]。

1.2.1.2 低彈力繃帶包扎

MLD后，立即包扎患側(cè)手、前臂和上臂(試驗組PhysioTouch治療后再包扎)。共4層，由內(nèi)到外依次為基本材料層(純棉套筒)、墊層材料層、紗布層和低彈力繃帶層?；颊咦换蚺P位，剪取合適長度的純棉套筒繃帶，從手到肩部，平整套于患肢。用紗布包扎手指，先在手腕纏繞以固定繃帶，再將繃帶均勻纏繞各個手指，每個手指至少4圈。用墊層材料纏繞患肢，從手開始向近心端纏繞，直至肩部；肘部需多折疊幾層，一般以50%重疊率纏繞患肢。最后用低彈力繃帶加壓包扎，先在手腕纏繞2圈固定，然后從腕部纏繞至肘下方；在肘部用壓力繃帶“8”字加壓包扎，從肘下方纏繞至肩部；壓力繃帶層包扎范圍不要超出純棉套筒層及墊層材料層。根據(jù)患者水腫嚴重程度，彈力繃帶可包扎3層或4層，本組患者為中度水腫，統(tǒng)一采取3層包扎，每天加壓時間21～24 h[13]。

1.2.1.3 皮膚護理

嚴格衛(wèi)生防護，做好皮膚清潔和完整性護理。①經(jīng)常修剪指甲，保持手指縫隙干燥；②注意不要損傷皮膚(如螫傷、擦傷、劃傷)；③防止日曬，患側(cè)減少熱水淋浴；④患側(cè)使用潤膚劑，高溫時使用植物護膚品；⑤觀察皮膚有無角化，預(yù)防真菌感染、潰瘍、淋巴管炎等皮膚并發(fā)癥。

1.2.1.4 運動療法

加壓包扎后，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，包括腹式呼吸訓(xùn)練、頸肩部活動、上肢各關(guān)節(jié)屈曲伸展運動等(伸展運動時手臂高于心臟為宜)；根據(jù)美國淋巴網(wǎng)(National Lymphedema Network,NLN)提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南[14]，指導(dǎo)患者預(yù)防淋巴水腫的方法和日常注意事項，如不用患肢提重物，避免患肢輸液、量血壓或佩戴過緊的首飾，外出時間長或乘坐飛機時佩戴彈力袖套等。每天約30 min，每天1次，共30次。

1.2.2 PhysioTouch治療

采用PhysioTouch氣動肢體循環(huán)促進裝置(芬蘭HLD公司)。使用前對吸口進行消毒。手掌采用35 mm治療吸口，上臂、前臂采用60 mm治療吸口，軀干采用80 mm治療吸口；若患者皮膚干燥，可先涂抹按摩膏或按摩油。采用脈沖模式，2 s/50%，負壓工作1 s，休息 1 s，負壓 50～150 mmHg，頻率 70～90 Hz，遇纖維化或僵硬組織時，頻率20～40 Hz。順序：患側(cè)手部、患側(cè)前臂、患側(cè)上臂、患側(cè)腋下、患側(cè)肋間區(qū)域、患側(cè)頸部和鎖骨下、健側(cè)頸部和鎖骨下。每天治療20 min[9]，共4周。

1.3 觀察指標

治療前后分別用周長測量法[15-16]、臂肩手障礙調(diào)查表(Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand,DASH)［17］和歐洲癌癥研究與治療組織乳腺癌生活質(zhì)量問卷(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire of Breast Cancer,EORTC QLQ-BR23)[18]對患者進行評價。

1.3.1 周長測量法

采用卷尺測量上臂不同點的周長，根據(jù)公式換算成體積。本研究測量尺骨莖突、尺骨莖突上10 cm、尺骨莖突上20 cm、尺骨莖突上30 cm、尺骨莖突上40 cm 5處臂圍。

其中，C1和C2為測量段上下兩點的臂圍，h為測量段長度，即10 cm。各段之和為整個肢體體積。

計算雙側(cè)體積差。

1.3.2 DASH

分為A、B兩個部分，A部分將上肢活動情況分為23個方面，按活動能力從無困難到不能評為1～5分；B部分將上肢疼痛不適癥狀分為7個方面，按癥狀從無到極度評為1～5分。

1.3.3 EORTC QLQ-BR23

包括8個領(lǐng)域，23個條目，每個條目分為沒有、有一點、較多和很多，評1～4分。各條目評分之和即為量表評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。評定結(jié)果以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療后，兩組上肢健患側(cè)體積差、DASH評分和EORTC QLQ-BR23評分顯著下降(P＜0.001)，試驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 治療前后兩組健患側(cè)上肢體積差比較(ml)

表3 治療前后兩組DASH評分比較

表4 治療前后兩組EORTC QLQ-BR23評分比較

3 討論

淋巴水腫的治療方法包括手術(shù)治療和保守治療兩類。手術(shù)治療包括病變組織剝離游離皮片回植手術(shù)(Charles手術(shù))、顯微重建(淋巴管-靜脈吻合、淋巴結(jié)-靜脈吻合)和脂肪抽吸等[19]。保守治療包括CDT、藥物治療、空氣泵、彈力袖套或彈力襪、微波、遠紅外線烘烤等[20]。目前，臨床上多采用CDT，通過手法按壓減少局部組織充血、促進淋巴回流，但對已纖維化的患者療效不佳[21]，對肩功能和生活質(zhì)量的改善也有限。

本研究顯示，PhysioTouch結(jié)合CDT能進一步降低乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫，原因可能是PhysioTouch可通過獨特的高頻振動模式，活化結(jié)締組織中的組織液和滯留、粘連在結(jié)締組織上的大分子蛋白質(zhì)，促進淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運蛋白質(zhì)，降低結(jié)締組織膠體滲透壓，激活淋巴系統(tǒng)，使淋巴液繞過受損區(qū)域而回流；負壓拉動與毛細淋巴管和皮膚相連的錨絲，造成錨絲移動，擴大毛細淋巴管的內(nèi)皮細胞間隙，使代謝廢物進入毛細淋巴管，通過前集合淋巴管和集合淋巴管進一步回流；泵吸機制被激活，淋巴回流增加，從而達到消腫效果[22]。PhysioTouch可牽拉瘢痕組織、纖維化組織、粘連組織、筋膜組織，松解軟組織，改善上肢功能活動[9]，加之上肢進一步消腫，從而改善臂、肩、手的僵硬、疼痛等問題，提升患者生活質(zhì)量。臨床發(fā)現(xiàn)，試驗組在手臂或肩膀疼痛、把手臂舉起來或移動到側(cè)邊困難、患側(cè)乳房區(qū)域腫脹等項較對照組評分更低，效果更顯著。

McNeely等[23]肯定CDT對輕度淋巴水腫患者的療效，但對中重度患者效果存在爭議。Dayes等[24]發(fā)現(xiàn)，MLD在上肢功能改善方面并無明顯效果。

與傳統(tǒng)的CDT相比，PhysioTouch特有的負壓抽吸和高頻振動模式可以促進皮膚膠原蛋白生成，改善肌肉柔韌性，松解粘連，有效解決乳腺癌術(shù)后皮膚纖維化問題；負壓提供垂直和水平的伸展，擴大淋巴管內(nèi)皮開口，有助于改善循環(huán)，并促進淋巴管流動；配合CDT，能進一步降低乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的水腫程度，改善肩手功能，提升生活質(zhì)量，值得臨床進一步推廣。

目前，國內(nèi)外對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫CDT效果仍存在一些爭議，原因之一是引流順序、彈性繃帶壓力不一，各研究缺乏統(tǒng)一標準。本組患者均接受統(tǒng)一規(guī)范的CDT治療，治療人員由同一名取得國際CDT認證的淋巴治療師參與，確保干預(yù)手段一致、規(guī)范。研究過程發(fā)現(xiàn)，對術(shù)后患者淋巴水腫篩查與宣教較缺乏，患者對淋巴水腫的知曉率較低，較多患者就診時水腫程度已達Ⅱ期，且上臂出現(xiàn)纖維化，影響治療效果。提供淋巴水腫相關(guān)知識、適當?shù)倪\動可以預(yù)防和減輕淋巴水腫[25-26]；淋巴水腫的風險管理也能提高患者對降低危險行為的依從性[27]。加強高危患者的管理，重視淋巴水腫相關(guān)教育，對預(yù)防淋巴水腫極為重要。

綜上所述，PhysioTouch聯(lián)合CDT治療能更進一步改善乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，方法安全、有效，無創(chuàng)、無副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究為小樣本研究，有一定局限性，如觀察時間短，僅選擇Ⅱ期水腫患者。后續(xù)研究將加大樣本量，進行長期隨訪與觀察，進行更全面的研究和分析。