謝娜，蔣柳雅，賈杰,3

1.北京大學(xué)國際醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市102206；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040

上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)及輔助治療后常見的并發(fā)癥之一，對患者造成極大危害[1-3]。其生理病理機制是淋巴管道被破壞，淋巴回流受阻，組織間隙中高蛋白液體聚積，血管內(nèi)外滲透壓改變，水分通過血管壁進入組織間隙，導(dǎo)致腫脹[4]。如果不及時消除腫脹，則會刺激結(jié)締組織異常增生，組織液中的脂肪、蛋白等逐漸被纖維組織替代，出現(xiàn)纖維腫脹。隨著纖維化進展，淋巴管管壁及單向活瓣均會受損，淋巴管的收縮和泵功能減弱甚至衰竭，水腫難以恢復(fù)。探究有效治療纖維腫的方法，阻止腫脹進一步惡化非常必要。本研究通過生物電阻抗(bioelectrical spectroscopy,BIS)和臂圍測量，觀察低彈力繃帶加壓包扎對乳腺癌術(shù)后上肢纖維腫的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月至2018年12月在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院就診的乳腺癌上肢纖維腫患者。取抽樣誤差δ=0.8，標準差σ=0.7，I類錯誤顯著性水平α=0.05，Ⅱ類錯誤顯著性水平β=0.10，并允許10%脫落率，最小樣本量約60例，實際入組64例。

目前乳腺癌術(shù)后上肢纖維腫尚無明確診斷標準。本研究以符合國際淋巴水腫臨床分期Ⅱ期腫脹者診為上肢纖維腫，即上肢肢體腫脹休息后不會消退，組織開始纖維化，導(dǎo)致肢體變硬，Stemmer征陽性，pitting征消失。

納入標準：①年齡30～65歲，初次、單側(cè)乳腺癌；②TNM分期Ⅱ期或Ⅲ期，行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)；③生命體征平穩(wěn)，言語表達及認知能力正常；④重要臟器功能正常；⑤自愿簽署知情同意書。

排除標準：①有嚴重認知、情感障礙無法配合治療；②存在其他導(dǎo)致上肢腫脹的疾病。

本研究已經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會審批通過。向患者充分講解本研究的可能受益及不良反應(yīng)，患者簽署知情同意書。

按照隨機數(shù)字表分為對照組(n=32)和觀察組(n=32)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均接受徒手淋巴引流和低彈力繃帶包扎，觀察組在上肢發(fā)生纖維腫脹部位增加海綿墊加壓。每周5次，共2周。所有操作由經(jīng)過培訓(xùn)并考試通過的?？谱o士完成。

徒手淋巴引流由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員操作。每次45～60 min，共8～10次，2～4周[5]。

低彈力繃帶包扎時，患者坐位，用親膚性乳液輕柔按摩患肢，滋潤皮膚，并防止包扎中摩擦對皮膚的損傷。最里層為柔軟的管狀襯墊，用手指繃帶包扎手指，保持掌心無繃帶纏繞以方便活動；中間層為寬15 cm的軟棉襯墊，從遠心端向近心端無張力環(huán)繞；最后進行壓力繃帶包扎。完整的包扎為患肢前臂共有5層繃帶，上臂約3層[6]。

加壓包扎在常規(guī)繃帶包扎第1層后，在腫脹肢體纖維腫部位墊上碎海綿制成的壓力墊，海綿墊面積與纖維腫脹區(qū)域一致，厚約1 cm。其余各層包扎流程同前。

1.3 療效評定

分別在第1次治療前(T1)、第2次治療前(T2)、第3次治療前(T3)、第6次治療前(T4)、第10次治療后24 h(T5)，測量患者上肢BIS；于T1和T6時測量患者健側(cè)和患側(cè)定點臂圍。記錄每次隨訪情況，脫落病例剔除，對失訪及退出研究的病例進行意向分析。

1.3.1 BIS

采用U400型L-Dex測量上肢淋巴水腫，其有效性已得到證實[7-9]，并有中國健康女性基線數(shù)據(jù)[10]。相比癥狀體征問卷調(diào)查，BIS更易診斷淋巴水腫，發(fā)現(xiàn)隱匿性淋巴水腫[11-12]。

1.3.2 定點臂圍測量

在 Czerniec等[13]、Randheer等[14]和 Lumachi等[15]的基礎(chǔ)上進行改進，采用定點臂圍測量裝置，以尺骨莖突中點為0點，每10 cm為一點，共測量5個點的臂圍。記錄5個臂圍中健患側(cè)最大差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有受試者均完成試驗，無脫落與失訪病例。

2.1 L-Dex

T2時，兩組L-Dex均降低；T3時繼續(xù)降低；T4時觀察組出現(xiàn)上升趨勢，對照組持續(xù)降低并低于觀察組(P＜0.05)；T5時，兩組均下降，觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 臂圍

治療后，兩組患側(cè)與健側(cè)臂圍差均下降(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表3。

所有患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

3 討論

根據(jù)國際淋巴水腫分期標準，乳腺癌術(shù)后患肢纖維腫的出現(xiàn)，標志著淋巴水腫已達到臨床分期Ⅱ期以上。此階段上抬肢體時腫脹不會消退，肢體開始變硬；隨著脂肪和纖維堆積，pitting征逐漸消失。此時需進行強化綜合治療才有可能緩解癥狀；如未得到有效治療，脂肪沉積和組織纖維化不斷加重，皮膚出現(xiàn)色素沉著，并可能出現(xiàn)疣狀增生，發(fā)展為橡皮腫；當發(fā)展為橡皮腫階段時，強化的物理消腫治療雖也可以緩解癥狀，但很難恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)，有時需要手術(shù)以減小嚴重腫大的肢體[16]。

壓力療法是一種簡單易操作的物理療法，治療效果顯著[17]。壓力療法實施方法很多，目前應(yīng)用最廣泛的是彈力繃帶包扎，要求使用均勻的壓力包扎，肢體遠端周徑小的部分承受較大壓力，肢體自遠端到近端產(chǎn)生壓力梯度；肢體活動時，肌肉收縮對抗繃帶壓力，能增加組織間隙壓力，并對深部淋巴管和血管產(chǎn)生壓力，加速淋巴和血液充盈和排空，從而把遠端的液體逐步壓送至近端，回流至胸導(dǎo)管并進入血循環(huán)[18]。包扎后，有骨性突出的部分承受壓力最大，而骨性突出周圍部位往往壓力較??；在這些部位放置海綿墊，可以獲得均勻壓力。但均勻的壓力包扎對局部肢體變硬的肢體纖維腫效果不佳。

表2 兩組治療前后L-Dex比較

表3 兩組治療前后健側(cè)與患側(cè)臂圍差值比較

本研究顯示，在均勻低彈力繃帶包扎的基礎(chǔ)上，給予局部海綿墊加壓，可提高對纖維腫的治療效果。治療過程中，觀察組L-Dex出現(xiàn)波動，開始下降速度不斷減慢，隨后甚至出現(xiàn)上升趨勢，然后再次快速下降；對照組L-Dex持續(xù)下降，下降幅度逐漸減小。臂圍差值觀察組更低。均勻包扎通過壓力梯度促進液體回流；而局部海綿加壓后，可使局部硬化的肢體變軟，類似膠凍樣的物質(zhì)被擠壓成液體[19]；液體量升高引起L-Dex上升；纖維液化后再通過壓力梯度回流。

綜上所述，低彈力繃帶加壓包扎可進一步改善乳腺癌術(shù)后上肢纖維腫脹，包括降低液體積聚、改善皮膚質(zhì)地、減小肢體圍度、改善生活質(zhì)量。進一步研究需要擴大樣本量，并延長隨訪時間，觀察遠期治療效果。