謝軍，韓造木，尹琬凌

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院后湖綜合科，湖北武漢市430024

腦卒中是臨床常見(jiàn)的突發(fā)性腦血管病，約占腦血管疾病的70%，致殘和致死率極高，嚴(yán)重影響患者生命和健康[1-3]。約31%患者年齡低于64歲，屬勞動(dòng)年齡。認(rèn)知障礙是腦卒中常見(jiàn)病癥之一，42%～93%的患者伴有不同程度認(rèn)知障礙[4-6]，嚴(yán)重者可發(fā)展為癡呆。早期認(rèn)知功能訓(xùn)練可有效改善患者認(rèn)知水平和功能狀態(tài)，預(yù)防和延緩癡呆發(fā)生[7-8]。近年來(lái)，音樂(lè)療法被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并發(fā)現(xiàn)對(duì)腦外傷引起的意識(shí)障礙有改善作用[9]。認(rèn)知療法聯(lián)合音樂(lè)療法可顯著改善腦卒中后抑郁患者的負(fù)面情緒，提高患者日常生活能力[10]。本研究在腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中引入音樂(lè)療法，探討早期認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合音樂(lè)療法對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)和心理的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2017年9月在本院住院治療的腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者56例，符合全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議有關(guān)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT或MRI掃描確診，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)(18.95±6.92)分。

納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①初次發(fā)??；②有明確的認(rèn)知功能障礙；③治療后病情相對(duì)平穩(wěn)；④無(wú)聽(tīng)覺(jué)障礙和語(yǔ)言功能障礙；⑤受教育程度小學(xué)及以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等功能不全或嚴(yán)重并發(fā)癥，以及全身性免疫系統(tǒng)疾??；②嚴(yán)重失語(yǔ)、失聰、意識(shí)和精神障礙不能配合治療；③因其他原因不能堅(jiān)持和服從本研究。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者分為對(duì)照組和觀察組，每組28例。兩組性別、年齡、腦卒中類別等方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者知情并同意參與本研究。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

患者入院后，均予常規(guī)吸氧、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能等藥物治療?；颊卟∏榉€(wěn)定后72 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括按摩肌肉、站立平衡、坐位平衡、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和患側(cè)翻身練習(xí)等訓(xùn)練，以及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。認(rèn)知訓(xùn)練主要借助卡片、積木、模型和實(shí)物等，針對(duì)患者的記憶力、注意力、計(jì)算力、定向力、思維能力、學(xué)習(xí)能力等方面開(kāi)展訓(xùn)練。

觀察組在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)的同時(shí)，引入音樂(lè)療法。音樂(lè)療法分為主動(dòng)式音樂(lè)療法和被動(dòng)式音樂(lè)療法。主動(dòng)式音樂(lè)療法讓患者聆聽(tīng)熟悉和喜愛(ài)的音樂(lè)，并鼓勵(lì)患者參與音樂(lè)，如演唱、打節(jié)拍等；被動(dòng)式音樂(lè)療法選擇舒緩輕快的輕音樂(lè)，以平緩患者情緒，鼓勵(lì)患者進(jìn)行其他項(xiàng)目訓(xùn)練。每天聆聽(tīng)45～50 min，可與其他訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行。

每周訓(xùn)練5 d，持續(xù)4周。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于治療前后，評(píng)定患者認(rèn)知功能、ADL和焦慮/抑制情緒。

1.3.1 認(rèn)知功能

采用MMSE[11]和洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定(Loewenstein Occupational Therapy Congnitive Assessment,LOTCA)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)。MMSE總分30分，LOTCA總分114分，評(píng)分越高，認(rèn)知功能越好。

1.3.2 ADL

采用改良Barthel指數(shù)(modified BarthelIndex,MBI)[13]進(jìn)行評(píng)估，總分越高，生活自理能力越強(qiáng)。

1.3.3 焦慮/抑制情緒

采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)進(jìn)行評(píng)估。SAS和SDS標(biāo)準(zhǔn)分均為100分，依據(jù)中國(guó)常模，SAS或SDS評(píng)分＞50分，可認(rèn)為患者存在一定程度的焦慮或抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能

治療前，兩組MMSE和LOTCA評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組MMSE和LOTCA總分均提高(P＜0.05)；觀察組MMSE各子項(xiàng)目評(píng)分均較對(duì)照組增加(P＜0.05)；除思維操作評(píng)分外，觀察組LOTCA評(píng)分及其各子項(xiàng)目評(píng)分均較對(duì)照組增加(P＜0.05)。見(jiàn)表2、表3。

2.2 ADL

治療后，兩組MBI評(píng)分均顯著增加(P＜0.001)；觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

2.3 焦慮/抑制情緒

治療前，兩組SAS和SDS評(píng)分均值均高于50分，提示患者均存在一定程度焦慮和抑郁。治療后，兩組SAS和SDS評(píng)分均顯著下降(P＜0.001)，觀察組SDS評(píng)分更低(P＜0.05)。見(jiàn)表5、表6。

3 討論

腦卒中是指因多種原因?qū)е禄颊吣X內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂等，出現(xiàn)急性腦血液循環(huán)障礙，臨床主要表現(xiàn)為腦功能障礙的臨床癥狀和體征[14-15]。進(jìn)入21世紀(jì)，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，多發(fā)于老年人。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，腦卒中的救治率也在逐步提升，但病死率依然居高不下。腦卒中后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者出院后的生活質(zhì)量，越來(lái)越引起人們的關(guān)注[16]。

早期認(rèn)知訓(xùn)練是目前針對(duì)認(rèn)知功能較為有效的康復(fù)手段之一，可幫助患者增強(qiáng)生活能力，提高生活質(zhì)量；與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合，可取得更佳的效果[17-19]。音樂(lè)療法不僅應(yīng)用于治療心理疾病，也應(yīng)用于臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)[20]。音樂(lè)具有激發(fā)大腦活性的作用，對(duì)語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)以及情感和記憶均有一定效果，從而改善認(rèn)知功能[21-22]。賈維桂等[23]的研究顯示，認(rèn)知功能訓(xùn)練配合音樂(lè)療法可提高腦腫瘤術(shù)后患者認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量，并改善心理狀態(tài)。本研究顯示，在早期認(rèn)知訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合音樂(lè)療法，能對(duì)腦卒中認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能和生活自理能力產(chǎn)生更顯著的療效。

表3 兩組治療前后LOTCA評(píng)分比較

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

表5 兩組治療前后SAS評(píng)分比較

表6 兩組治療前后SDS評(píng)分比較

積極健康的心態(tài)是患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)[24]。腦卒中患者常存在不同程度抑郁和焦慮，影響患者的認(rèn)知，不利于患者康復(fù)[25]。本研究顯示，腦卒中患者均存在一定程度的焦慮和抑郁狀態(tài)，早期認(rèn)知訓(xùn)練有助于促進(jìn)患者心理健康，結(jié)合音樂(lè)療法效果更佳。

綜上所述，早期認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合音樂(lè)療法對(duì)腦卒中患者的認(rèn)知功能、生活能力和心理健康均具有顯著的促進(jìn)作用。音樂(lè)療法操作較為簡(jiǎn)單，設(shè)備要求不高，可行性好，為臨床腦卒中認(rèn)知障礙患者的康復(fù)提供一種方便可行的選擇，值得推廣使用。