嚴(yán)圣誕 蔡曉盛 嚴(yán)玲微

急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）及急診搶救室里昏迷患者常因病情危重、無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，需留置胃管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。胃管不僅能補(bǔ)充患者的營(yíng)養(yǎng)及能量，還可以用于胃腸減壓、中毒洗胃[1]。目前常規(guī)留置胃管的方法屬于盲插法，是臨床上胃管留置最常用的方法，對(duì)于神志清能配合的患者，在其吞咽動(dòng)作過(guò)程中可將胃管送入胃內(nèi)，成功率較高[2-3]。然而昏迷患者吞咽功能減退甚至消失，以及受人工氣道、機(jī)械通氣等因素影響，不能很好地配合胃管插管，按常規(guī)盲插法留置胃管極易導(dǎo)致置管困難或者插管失敗，以及鼻咽黏膜損傷等并發(fā)癥，甚至在患者誤入氣管后可導(dǎo)致窒息、死亡[2]。因此，提高胃管留置的成功率對(duì)昏迷患者而言尤為重要。本科使用床旁超聲引導(dǎo)胃管留置，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年6月至2018年6月本院急診EICU及搶救室收治的120例昏迷需留置胃管患者作為研究對(duì)象，均符合昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男68例，女52例，年齡38~75（50.8±9.0）歲。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例，兩組患者的年齡、性別、體重及昏迷分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意簽署知情同意書(shū)者；頜面部或頸部畸形、腫塊壓迫口咽部或食管者；患者經(jīng)安撫或鎮(zhèn)靜后仍不配合超聲引導(dǎo)下胃管留置者。本實(shí)驗(yàn)已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 胃管留置方法

1.2.1 常規(guī)胃管留置法 對(duì)照組采用《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[5]中留置胃管操作流程進(jìn)行操作，即常規(guī)胃管留置，該方法屬于盲插法：護(hù)士首先準(zhǔn)備用品，測(cè)量插入胃管長(zhǎng)度并標(biāo)記刻度，評(píng)估患者病情，觀察生命體征，使患者仰臥位，在頸部墊枕頭使頭后仰，清除口鼻腔內(nèi)分泌物。接著，護(hù)士戴無(wú)菌手套，石蠟油潤(rùn)滑胃管后，將胃管經(jīng)鼻孔推進(jìn)至咽喉部位時(shí)稍作停頓，盲探食管開(kāi)口，當(dāng)出現(xiàn)落空感后繼續(xù)將胃管輕輕推送直至預(yù)定長(zhǎng)度，并通過(guò)抽吸胃液法和聽(tīng)氣過(guò)水音法雙重驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)，再予膠布固定。

1.2.2 床旁超聲引導(dǎo)胃管留置法 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)置管的基礎(chǔ)上，應(yīng)用急診床旁超聲引導(dǎo)下胃管留置。采用索諾聲（型號(hào)：M-TURBO）超聲診斷儀，使用變頻12MHz（變頻范圍6~13MHz）。患者仰臥位，頭部稍后仰，充分暴露頸部，按照《協(xié)和簡(jiǎn)明急診超聲手冊(cè)》操作流程[6]，將探頭置于頸部氣管左側(cè)掃描，在氣管環(huán)的左下角看到食管上端的，確定食管上端后（見(jiàn)圖1a），固定探頭位置，在超聲監(jiān)視下再按常規(guī)留置胃管方式將胃管緩慢推送入食管，直至進(jìn)入胃內(nèi)，固定胃管，使其順利通過(guò)食管入口后橫切面可清楚地看見(jiàn)食管內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形胃管以及其后面的彗星尾征（見(jiàn)圖1b），在縱切面食管走行可見(jiàn)到胃管平行走行在食管內(nèi)（見(jiàn)圖1c）。

圖1 超聲引導(dǎo)下頸部胃管聲像圖（a:氣管環(huán)的左下角看到食管上端;b:橫切面食管內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形胃管，箭頭所示為胃管橫切面;c:縱切面食管內(nèi)可見(jiàn)平行走行的胃管，箭頭所示為胃管縱切面）

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 置管前 （1）嚴(yán)密觀察患者有無(wú)煩躁不安、嘔吐等，待癥狀改善后方可置管；（2）評(píng)估患者生命體征：心率（HR）、呼吸（R）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、末梢氧飽和度（SpO2），以及呼吸道是否通暢。如存在異常，應(yīng)盡量糾正后再進(jìn)行插管。

1.3.2 置管過(guò)程中 兩組患者均使用飛利浦監(jiān)護(hù)儀（M8003A）監(jiān)測(cè)生命體征（HR、R、MAP、SpO2）。對(duì)比分析兩組患者置管前后的生命體征差值（△HR、△R、△MAP、△SpO2）、置管時(shí)間（從胃管潤(rùn)滑后進(jìn)入一側(cè)鼻孔開(kāi)始，到完成置管所用的時(shí)間）、置管成功率、誤入氣管以及不良反應(yīng)發(fā)生情況[7]（嗆咳伴干嘔，煩躁不安、表情痛苦、呼吸困難，面色紫紺）。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）誤入氣管[7]：置管后患者出現(xiàn)明顯嗆咳、呼吸困難，將胃管外端沒(méi)入水中有氣泡冒出，或經(jīng)其他方法證實(shí)胃管沒(méi)有到達(dá)胃內(nèi)。（2）一次置管成功[8]：經(jīng)常規(guī)置管方法一次性將胃管插入胃內(nèi)，胃管在咽喉部無(wú)反復(fù)往返動(dòng)作，患者無(wú)明顯不適表現(xiàn)，最終X線攝片確定置管成功。插管2次以內(nèi)成功例數(shù)為置管總成功例數(shù)。（3）置管失敗[8]：各種原因?qū)е碌奈腹懿荒苓M(jìn)入食管入口，而在口腔內(nèi)盤(pán)折，或是誤入氣道，需要將胃管拔出，重新潤(rùn)滑，需重復(fù)（≥3次）插入的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊者組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較 兩組患者置管前HR、R、MAP、SpO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組置管前后△HR、△R、△MAP、△SpO2均＜對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者置管時(shí)間、置管成功率、誤入氣管及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組置管時(shí)間明顯縮短，置管一次成功率及總成功率明顯增加，誤入氣管及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表 2。

3 討論

3.1 胃管留置在昏迷等危重病患者中的重要性 急診危重患者往往因昏迷、氣管插管、創(chuàng)傷、手術(shù)、出血、吞咽困難等因素的刺激下，進(jìn)入高代謝狀態(tài)，易發(fā)生蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能低下，感染率升高，引起惡性循環(huán)，同時(shí)胃腸道往往也處于應(yīng)激狀態(tài)，易引起消化道出血及腸內(nèi)細(xì)菌移位。因此胃管留置在維持腸道功能，防止腸道菌群移位，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等方面起到關(guān)鍵作用[9]。然而常規(guī)的胃管留置方式屬于盲插法[2]，由于受氣管插管、或者其他生理、病理因素影響使胃管無(wú)法進(jìn)入食管開(kāi)口而導(dǎo)致操作失敗，且容易出現(xiàn)多次插管，尤其在昏迷患者中插管失敗率更低[10-13]，此外多次胃管留置給患者帶來(lái)了巨大的痛苦，極易損傷鼻咽黏膜和咽喉，嚴(yán)重者誤入氣管，引起嗆咳，重者窒息，從而加重病情，不利于患者的康復(fù)，對(duì)此類(lèi)患者，提升置管的成功率，不僅可早期提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，還可以提升患者免疫力[14]，并有效提高救治成功率及改善患者的預(yù)后情況。

表1 兩組患者的各項(xiàng)生命體征指標(biāo)在置管前及差值（△）比較

表2 兩組患者置管時(shí)間、置管成功率、誤入氣管率及不良反應(yīng)比較

3.2 超聲引導(dǎo)在胃管留置中的作用及優(yōu)越性 基于胃管留置在昏迷等危重病患者中的重要性，本科醫(yī)務(wù)人員通過(guò)床旁超聲引導(dǎo)對(duì)胃管留置方法進(jìn)行了改良。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組對(duì)生命體征的影響也均小于對(duì)照組，置管1次成功率及總成功率均高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，置管時(shí)間短于對(duì)照組，提示本科室在臨床實(shí)踐中將床旁超聲應(yīng)用于昏迷患者胃管留置中取得了顯著的療效。近年來(lái)隨著超聲儀器分辨率的不斷提高，有部分學(xué)者將超聲應(yīng)用于氣管插管后的導(dǎo)管位置判斷，其療效可靠[6]。此外，有國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)體表超聲在臨床上可應(yīng)用于頸部食管相關(guān)疾病的診斷和治療，尤其在食管憩室及食管癌方面已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[15-20]，甚至有學(xué)者通過(guò)頸部體表超聲檢查發(fā)現(xiàn)其對(duì)頸段食管癌的診斷準(zhǔn)確率100%[18]。對(duì)于床旁超聲在胃管留置中的應(yīng)用而言，超聲屬于無(wú)創(chuàng)性操作，在超聲引導(dǎo)下可以使胃管對(duì)準(zhǔn)食管開(kāi)口，使胃管準(zhǔn)確推進(jìn)胃內(nèi)，提高插管成功率，縮短插管時(shí)間，避免反復(fù)插管，減少對(duì)咽喉部的刺激損傷，并降低對(duì)生命體征的影響。尤其對(duì)于昏迷患者而言，床邊超聲下行胃管置管操作安全，可與其他診療措施同時(shí)進(jìn)行，不影響患者機(jī)械通氣，不耽誤救治時(shí)間，無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。此外有臨床報(bào)道，床旁超聲因其直觀、快捷、準(zhǔn)確、移動(dòng)方便等特點(diǎn)，可直觀報(bào)告患者的病情和病因，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，以及指導(dǎo)定位插管、穿刺等操作,被國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的ICU、麻醉和急診等科室作為重癥患者監(jiān)測(cè)和評(píng)估以及定位穿刺的常規(guī)工具[21]。