胡婷 劉玲 韓嬋娜

女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是婦產科常見的盆底組織損傷所致的缺陷性綜合征，以壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）、盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、性功能障礙等為主要表現。近年來研究證實，妊娠、分娩是PFD發(fā)生的主要原因[1]。但目前關于不同分娩方式影響產后近期盆底功能的結論不一。有關研究表明，相比陰道分娩，剖宮產可降低PFD發(fā)生率[2]。另有資料顯示，剖宮產與陰道分娩對SUI、盆底肌受損的影響無明顯差異[3]。因此，仍有待進一步研究明確。盆腔臟器脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）是國際尿控協會（ICS）、美國婦外科醫(yī)師協會（SGS）、美國婦科泌尿協會（AUGS）修訂通過的POP量化系統評估方法，在國際上已廣泛用于POP評估中應用漸廣。鑒于上述研究均未結合POP-Q評分系統量化評估，本研究采用POP-Q評分客觀對比不同分娩方式初產婦產后近期盆底功能的差異，以期為初產婦圍生期保健提供依據，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年10月至2018年9月在本院完成分娩的初產婦374例為研究對象。納入標準：（1）年齡 20～35 歲；（2）孕前 BMI 18~23kg/m2；（3）足月、單胎、頭先露活產兒；（4）新生兒出生體重 2 500～4 000g；（5）對本研究知情同意。排除標準：（1）經產婦；（2）第二產程≥3h；（3）盆腔手術史；（4）孕前合并 PFD、生殖道畸形；（5）泌尿系統感染史；（6）產科嚴重合并癥、并發(fā)癥；（7）器質性疾??；（8）吸煙史。其中176例采用剖宮產，198例采用陰道分娩。兩組產婦年齡、孕前BMI、孕期增重、新生兒出生體重等一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 由同組婦產科醫(yī)生收集產婦資料，內容包括年齡、孕前BMI、第二產程時間、孕期增重、新生兒出生體重、既往病史等。入組產婦均于產后6周進行盆底功能篩查。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2.2 POP-Q評分系統評定[4]產婦取膀胱截石位，屏氣狀態(tài)中測定POP-Q各項指標。以處女膜為參照點（0點），利用陰道前壁[陰道前壁中線離處女膜緣3cm處（Aa）、陰道前壁脫出離處女膜最遠處（Ba）]、陰道后穹窿距離處女膜處（D）、陰道后壁[陰道后壁中線離處女膜緣3cm處（Ap）、陰道后壁脫出離處女膜最遠處（Bp）]的解剖指示點與處女膜關系來評估盆腔器官脫垂程度。位于處女膜之下以“+”表示，處女膜之上以“-”表示，平行于處女膜以“0”表示。并測定生殖道裂孔（genital hiatus，GH）長度、會陰體（perineal body，PB）長度、陰道總長度（total vaginal length，TVL）。上述測量均由同2位熟練掌握POP-Q評分系統的婦產科醫(yī)生完成。

1.2.3 POP臨床分度標準 參照WHO標準[5]：0度：無脫垂，Aa、Ba、Ap、Bp 均-3cm，D 點量化值＜（TVL-2）cm；Ⅰ度：脫垂最遠端距處女膜＜1cm（量化值-3~-1cm）；Ⅱ度：脫垂最遠端距處女膜＜1cm（量化值-1~+1cm）；Ⅲ度：脫垂最遠端超過處女膜＞1cm，＜（TVL-2）cm，量化值+1~（TVL-2）cm；Ⅳ度：下生殖道完全外翻，宮頸脫垂＞（TVL-2）cm。

1.2.4 POP臨床分類標準 按脫垂部位可將POP分為子宮脫垂、陰道后壁脫垂、陰道前壁脫垂。POP-Q評分系統中D反映子宮脫垂程度；Ap、Bp反映陰道后壁脫垂度；Aa、Ba反映陰道前壁脫垂度。

1.2.5 SUI判定標準 參照ICS標準[6]：當體位改變、打噴噴、大笑、咳嗽等引起腹壓突然增高而造成的不自主漏尿。

1.2.6 盆底電診斷 采用盆底肌肉刺激儀型號：PHENIX UBS4，法國Electronic Concept Lignon Innovation公司，參數：電流強度0~100mA，電流脈寬50~1 000μs，頻率1~400Hz，肌電位靈敏度 1μV，測定以下指標：（1）盆底肌力：Ⅰ類肌力表示陰道收縮維持于陰道最大收縮度＞40%保持的最長時間，分為0級（保持0s）、1級（保持 1s）、2 級（保持 2s）、3 級（保持 3s）、4 級（保持 4s）、5級（保持5s或以上）。Ⅱ類肌力表示陰道快速收縮的陰道收縮最大強度＞60%重復的次數，分為1級（持續(xù)1次）、2級（持續(xù)2次）、3級（持續(xù)3次）、4級（持續(xù)4次）、5級（持續(xù)5次或以上）。盆底肌力＞3級提示正常[7]；（2）陰道壓力：將氣囊壓力探頭放置在陰道內，通過壓力轉化器檢測最大收縮壓力值。正常參考范圍80~150cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）[8]；（3）肌肉疲勞度：收縮曲線最高端至6s終點的最高端間所產生下降百分比，正常為0%[9]。

1.3 統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，組間比較采用秩和檢驗；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產后6周POP-Q評分系統各項指標比較剖宮產組 Aa、Ba、Ap、Bp、GH、PB、TVL 與陰道分娩組相比差異均有統計學意義（P＜0.05），均優(yōu)于陰道分娩組；而兩組D點水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組產婦產后6周POP發(fā)生情況比較 剖宮產組陰道前壁脫垂率（45.4%）、陰道后壁脫垂率（32.4%）低于陰道分娩組（85.9%、63.6%），差異有統計學意義（χ2=68.634、36.414，P＜0.05）；而子宮脫垂率（5.7%）與陰道分娩組（8.1%）比較差異無統計學意義（χ2=0.829，P＞0.05）。不同POP脫垂程度上，剖宮產組陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂分度低于陰道分娩組（P＜0.05），但兩組產婦子宮脫垂分度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組產婦產后6周SUI發(fā)生及盆底評估情況比較兩組產婦SUI、陰道壓力異常、疲勞度異常、盆底肌力異常發(fā)生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

研究認為，妊娠、分娩均可引起PFD發(fā)生，其中分娩方式與PFD關聯性更大[10]。妊娠期由于子宮體逐漸增大，重力作用慢性牽拉、壓迫盆底可誘發(fā)軟組織不同程度損傷；加之激素水平改變，盆底組織膠原代謝發(fā)生變化，造成盆底支持結構弱化，進而增加了PFD發(fā)生風險。分娩過程中，由于直接機械損害或過度擠壓，盆腔組織擠壓程度超過耐受范圍，可造成盆底肌肉收縮、彈性降低，導致肌肉神經系統損害，進而誘發(fā)PFD[11]。鑒于妊娠期即可發(fā)生盆底組織損傷，難以避免，故合理選擇分娩方式顯得尤為重要。

表2 兩組產婦產后6周POP-Q評分系統各項指標比較（cm）

表3 兩組產婦產后6周POP發(fā)生情況比較[例（%）]

表4 兩組產婦產后6周SUI發(fā)生率及盆底評估情況比較[例（%）]

本研究中，剖宮產組陰道前壁、后壁脫垂率及分度低于陰道分娩組。分析原因在于：陰道分娩時，胎頭經過軟產道、骨性產道，產生的擠壓與牽拉可影響盆底肌肉、神經組織，程度過大可對盆底支持組織的韌帶、結締組織產生損害，引起盆腔臟器結構移位、改變，甚至導致盆底肌與筋膜損傷嚴重、斷裂，影響盆腔功能[12]；或出現肛提肌神經支配、血液供應障礙，進而增加POP發(fā)生風險及分度。相比之下，剖宮產可避免上述損傷，對盆底肌肉、神經具有相對保護性作用[13]。而兩組產婦子宮脫垂率比較差異無統計學意義，考慮與產婦產次、年齡、觀察時間等因素有關。此外，POP-Q評分系統中，D反映子宮脫垂程度；Ap、Bp反映陰道后壁脫垂度；Aa、Ba 反映陰道前壁脫垂度。剖宮產組 Aa、Ba、Ap、Bp、GH、PB、TVL與陰道分娩組相比差異均有統計學意義，均優(yōu)于陰道分娩組；而兩組D點水平差異無統計學意義?？陀^驗證了兩種分娩方式對POP的影響。

Ⅰ類肌纖維分布在肛提肌深層，收縮能力持久，不易疲勞；Ⅱ類肌纖維分布在肛提肌淺層，收縮快速敏捷，易疲勞[14]。陰道分娩產生的會陰撕裂、側切對神經、肌纖維存在損傷，可降低會陰張力。而結合上述理論，剖宮產對盆底肌肉與神經損傷較小[15]。但本研究中，兩組產婦SUI、陰道壓力異常、疲勞度異常、盆底肌力異常發(fā)生率比較差異均無統計學意義。分析認為：陰道分娩導致盆底肌部分去神經支配、陰部神經障礙，該改變在SUI、盆底肌力異常中尤為明顯[16]。就整體而言，剖宮產對盆底存在一定損害：腹壁切開縫合、腹肌撕拉、膀胱反折腹膜以及子宮切開等可損傷盆腹腔組織；加之瘢痕形成、筋膜纖維化、盆腹腔粘連將促使盆腹腔動力變化，壓力指向盆底肌肉[17]，故亦可引起SUI、盆底肌力異常等。此外，上述異?？紤]還與膀胱活動度、激素變化等多因素影響盆底組織及膠原異常有關[18]。但相關研究表明，對于陰道分娩產婦，產褥期盆底肌鍛煉聯合生物反饋電刺激能夠改善肌力，減少脫垂，促進遠期盆底功能的恢復；且該方式對預防女性近遠期盆底功能障礙疾病具有較好效果[19-20]。

綜上所述，兩種分娩方式下初產婦產后近期子宮脫垂率與分度、SUI發(fā)生率無明顯差異，但結合POP-Q評分提示，陰道分娩對產后近期盆底功能的影響更大，可加強產褥期鍛煉，促進盆底功能恢復。在遠期盆底功能及盆底功能干預方面，還有待大樣本研究。