室性期前收縮屬于心律失常的一種，為臨床常見病、多發(fā)病，目前治療本病主要應用各種抗心律失常藥物，但臨床療效不理想，自覺癥狀難以改善，常需長期用藥，且不良反應頻發(fā)，安全性差，復發(fā)率極高，使用不當可能加重病情，甚至引起惡性心律失常，危及生命。本研究旨在探討溫陽定悸法聯(lián)合美托洛爾治療室性期前收縮的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月—2015年6月我院收治的室性期前收縮病人126例作為研究對象，隨機分為治療組和對照組。治療組63例，女34例，男29例；年齡22～72歲，平均54.3歲；病程1個月至18年。對照組63例，女35例，男28例；年齡24～72歲，平均55.6歲；病程2個月至19年。兩組年齡、性別及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]心悸病的診斷標準；參照《中醫(yī)內科學》[2]和《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》[3]評定中醫(yī)臨床證候計分標準。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參照《臨床心電圖學》[4](第5版)，通過檢查心電圖及動態(tài)心電圖(24 h)確診為室性期前收縮。

1.3 納入標準 符合西醫(yī)室性期前收縮診斷標準；符合心悸病中醫(yī)診斷，且辨證分型為心陽不振；年齡18～72歲。

1.4 排除標準 年齡18歲以下，72歲以上病人；哺乳期及妊娠期婦女；合并急性心肌梗死、嚴重心力衰竭、重度貧血等疾??；合并惡性心律失常；精神病病人；過敏體質或對本研究某些藥物成分過敏的病人；近期參加其他臨床試驗病人。

1.5 治療方法 對照組給予美托洛爾(批號：H32025391，廠家：阿斯利康制藥有限公司)口服，每次12.5～25.0 mg，每日2次，合并基礎疾病病人需同時治療基礎疾病。治療組在對照組基礎上加服自擬溫陽定悸法，組方：桂枝6～12 g，炙甘草9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，黨參15 g，茯神15 g，丹參15 g，遠志15 g，白芍10 g，棗仁15 g。心陽不足病人去桂枝，加用肉桂10 g；兼有水飲內停病人加用澤瀉10 g、葶藶子10 g；兼有瘀血病人去白芍，加用赤芍15 g。每日1劑，早晚兩次溫服。每個療程14 d，服藥2個療程后觀察臨床療效。

1.6 觀察指標 觀察治療前后兩組中醫(yī)證候、體征變化；舌象、脈象變化；治療前后24 h室性期前收縮數(shù)量變化，進行療效評估。治療前后均檢測血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能；服藥期間是否伴有頭痛、乏力、心動過緩、頭暈、多夢、失眠、腹瀉、惡心、便秘、食欲不振等不良反應。

1.7 療效評定標準

1.7.1 中醫(yī)證候療效 依據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]證候療效判定，顯效：中醫(yī)證候明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)證候均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)證候無明顯改善，或加重，證候積分減少<30%。

1.7.2 動態(tài)心電圖療效 顯效：動態(tài)心電圖可見室性期前收縮總數(shù)較用藥前減少75%以上；有效：動態(tài)心電圖可見室性期前收縮總數(shù)較用藥前減少50%～75%；無效：動態(tài)心電圖可見室性期前收縮總數(shù)較用藥前減少<50%；加重：用藥后動態(tài)心電圖可見室性期前收縮總數(shù)較用藥前增加50%以上。

1.7.3 臨床療效 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評分、動態(tài)心電圖數(shù)量改善情況均達到顯效標準；有效：臨床癥狀、體征明顯好轉，中醫(yī)證候評分、動態(tài)心電圖數(shù)量改善情況均達到有效標準；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或較原來加重，動態(tài)顯示室性期前收縮數(shù)量較治療前減少<50%。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床總有效率為90.5%高于對照組的74.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組中醫(yī)證候積分較治療前下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)治療前治療后治療組6310.63±2.21 3.52±1.091)2)對照組6310.66±2.20 8.96±1.101)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組不良反應比較 治療組出現(xiàn)3例不良反應(乏力1例，頭暈1例，惡心1例)，不良反應發(fā)生率為4.8%；對照組出現(xiàn)10例不良反應[乏力2例，頭暈1例，頭痛1例，胃腸道反應3例，心動過緩2例(美托洛爾片減量后恢復正常心率)]，不良反應發(fā)生率為15.9%。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有病人治療過程中不良反應均較輕微，對癥處理后緩解，未出現(xiàn)停藥情況，且治療后血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能均未出現(xiàn)明顯變化。

3 討 論

室性期前收縮是由于心室異位起搏點興奮性增強，提前激動導致，以心悸、胸悶為主要臨床表現(xiàn)。高血壓、冠心病等器質性心臟病病人及正常人均可發(fā)生室性期前收縮，且正常人發(fā)生室性期前收縮概率隨年齡增長不斷增加。若治療不及時可進一步發(fā)展成為室性心動過速、心室纖顫等惡性心律失常，危及生命，故不容忽視?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病除針對病因外，主要給予常規(guī)抗心律失常藥物治療，臨床常用的藥物主要有普羅帕酮、美托洛爾、胺碘酮、美西律等，其中美托洛爾臨床常用。美托洛爾是一種選擇性β1受體拮抗藥，可選擇性抑制心肌細胞β受體，抑制竇房結細胞及其他異位起搏細胞自律性，延長心肌細胞復極時間，降低心室率，控制室性期前收縮的發(fā)生[6]，且口服吸收速度較快。病人使用過程中常出現(xiàn)心動過緩、頭暈、乏力、頭痛、多夢、失眠、腹瀉、惡心、便秘、食欲不振等不良反應[7]。劑量較大時甚至對血管平滑肌、支氣管平滑肌β2受體起一定作用，從而出現(xiàn)血壓過低，誘發(fā)哮喘等不良反應[8-9]。臨床應用受到較大限制。

近年來，中藥對室性期前收縮綜合治療的療效肯定，尤其在提高療效、改善臨床癥狀、減少單獨應用西藥副作用等方面顯示出獨特優(yōu)勢。中藥與西藥聯(lián)合治療室性期前收縮效果明顯，越來越受到人們重視[10]。中醫(yī)學將室性期前收縮歸于“心悸”“怔忡”范疇，《黃帝內經》中有類似記載，《三部九候論》記載：“參伍不調者病?！弊钤鐝拿}象上闡述心悸的臨床表現(xiàn)，認為脈律不齊為心悸脈象的臨床表現(xiàn)?！端貑枴に臍庹{神大論》中記載：“心氣內洞”，《靈樞·本神》記載：“心怵惕”“其動應衣”均為類似心悸描述?！杜e痛論篇》中記載：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！闭J為因先天稟賦不足，或后天失于濡養(yǎng)，心虛膽怯之人，突然受到驚恐，致心神恍惚不能自主，發(fā)為心悸。室性期前收縮病位主要在心，同時與肺、脾、肝、腎有關。《傷寒明理論·悸》中記載：“其氣虛者，由陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而悸也?！闭J為心陽不足無以養(yǎng)心，心神失養(yǎng)為本病病機。心為五臟六腑之大主，心主陽氣，心臟依賴心之陽氣維持其正常的生理功能，推動血液在脈管中運行，以溫養(yǎng)全身。若先天不足或后天過勞，致心陽虧損，心臟失于溫養(yǎng)，則心悸不安；陽氣虧虛，胸陽失運、氣機痹阻不暢，則病胸悶氣短；心陽虧損，致氣血運行不暢，則病氣短乏力、失眠多夢。心為陽中之陽，治心主要在于溫通[11]。故中醫(yī)治療室性期前收縮以溫通心陽為基本原則。治療心病，漢代醫(yī)圣張仲景尤為重視溫通之法，《傷寒論》曾記載：“火逆之下，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”心為五臟六腑之大主，火逆燒針，致使心陽受損，不能斂心養(yǎng)神，心神浮越于外，而發(fā)心悸，病煩躁不安。

結合多年臨床工作經驗，以張仲景桂枝甘草龍骨牡蠣湯為基礎，自擬溫陽定悸法聯(lián)治療室性期前收縮，可謂是標本兼顧，切中病機。方中桂枝、甘草配伍辛甘合化，兩者配伍應用，溫通心陽，心陽得通，血脈得復，則心悸自愈。桂枝、甘草同用譽為治療心陽虛的組方[12]。現(xiàn)代藥理研究顯示，桂枝、甘草配伍有復雜的抗心律失常作用，可治療多種疾病引起的心律失?！，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，桂枝的有效成分能擴張血管，改善循環(huán)，明顯改善心肌血氧供應，促進傳導，同時具有利尿作用[13]。桂枝的有效成分具有明顯的鎮(zhèn)痛解痙作用，且可舒張支氣管平滑肌，起到平喘的治療作用[14]。炙甘草可降低異位起搏點興奮性，有效改善心臟傳導功能，減輕動脈粥樣硬化，有效提高機體應激能力[15]。龍骨、牡蠣斂陰潛陽，止驚悸安心神，為臣藥。黨參、丹參及白芍為佐藥，現(xiàn)代藥理研究表明，丹參具有廣泛的生物學活性，可與通道蛋白特異性結合，改善鈉離子和鉀離子通透性，改善心臟細胞動作電位，從而提高心臟細胞自律性，達到抗心律失常的目的。茯神、遠志及酸棗仁歸心經，功可養(yǎng)心安神，引諸藥之力直達心經，為使藥。全方共奏溫補心陽，安神定悸之功。

本研究結果表明，應用溫陽定悸法聯(lián)合美托洛爾治療室性期前收縮，治療組臨床有效率為90.5%，明顯優(yōu)于對照組的74.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。治療后，兩組中醫(yī)證候積分下降，且治療組低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組不良反應發(fā)生率為4.8%，明顯低于對照組的15.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。治療過程中兩組肝、腎功能和血、尿、便常規(guī)均無明顯異常，表明溫陽定悸法聯(lián)合美托洛爾治療室性期前收縮，可改善病人臨床癥狀，且不良反應少。由于本研究觀察指標較少，周期較短，結果存在一定局限性，臨床需進一步深入研究以明確療效和作用機制。