陳小萍

“三農(nóng)”問題是中國改革的焦點問題，是促進社會和諧發(fā)展的重要基礎(chǔ)。而其中的農(nóng)民醫(yī)療保障問題，是實現(xiàn)全面建設小康社會這一目標的重要一環(huán)。黨的十八大報告指出：解決三農(nóng)問題的根本途徑是“城鄉(xiāng)發(fā)展一體化”。本文受這一解決“三農(nóng)”問題的新認識思路、新發(fā)展方略、新突破舉措的啟發(fā)，對商業(yè)保險參與農(nóng)村醫(yī)療保障的路徑進行探討。

一、中國農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展概況

中國農(nóng)村醫(yī)療保障先后大致經(jīng)歷了兩個階段：合作醫(yī)療和新型合作醫(yī)療。

（一）合作醫(yī)療。新中國成立以后，為了實現(xiàn)社會主義公有制改造，在農(nóng)村成立了合作社，將農(nóng)民各自所有的生產(chǎn)資料投入集體所有，采用“工分制”對農(nóng)民參加集體勞動進行勞動計量和作為年終分配的依據(jù)。農(nóng)村合作醫(yī)療據(jù)此形成，主要形式是“赤腳醫(yī)生”制度和村內(nèi)衛(wèi)生所。在其發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了萌芽階段、初創(chuàng)階段、發(fā)展與鼎盛階段、解體階段。隨著70年代末到80年代初農(nóng)村合作社體制的逐步解體，合作醫(yī)療兩種主要形式逐漸失去生存發(fā)展的條件：其一，赤腳醫(yī)生從事醫(yī)療活動不能再換取工分，其面臨基本生活保障問題;其二，村內(nèi)衛(wèi)生所也不能從合作社獲得正常運行需要的資金資源。因此，這一時期，農(nóng)村的公共醫(yī)療保障基本上處于空白的狀態(tài)。

（二）新型合作醫(yī)療。2002年10月，《中共中央、國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”。從2003年開始，遵循多方籌資、農(nóng)民自愿參加原則的新型農(nóng)村合作醫(yī)療不斷擴大試點地區(qū)和范圍。各級財政給予補助的范圍從中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參保農(nóng)民的補助擴大到西部、中部、東部，在農(nóng)民繳費增長的同時，財政補助金額也逐年提高。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中面臨的問題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國社會保障體系的一個重要構(gòu)成內(nèi)容，是對農(nóng)民實施的一項基本醫(yī)療保障制度。在具體實施過程中面臨以下問題：

（一）參保率有待進一步提高。一方面，由于各地新農(nóng)合的具體實施辦法存在差異性，在交費數(shù)額、交費時間、收費辦法、報銷起付線、封頂線、報銷比例、報銷項目、不予報銷的項目、報銷所需證據(jù)、轉(zhuǎn)院制度等方面均不統(tǒng)一，地方財政給予補助的資金也存在差異性。因此，一般都要求只能在戶籍地參保和報銷，這使得大量外出務工人員參保積極性不高。另一方面，部分農(nóng)民沒有真正理解新農(nóng)合制度的意義，從短期得失的角度，放棄參?；蛘卟辉咐m(xù)保。

（二）保障水平有待進一步提高。目前，新農(nóng)合的運行基金主要來源于各級財政補助，有的甚至占到基金總額的80%，但是農(nóng)民醫(yī)療補償率卻僅為30%左右。提高新農(nóng)合的籌資水平是增加農(nóng)民醫(yī)療補償金額的必然選擇，但是，在當前的新農(nóng)合制度及其運行管理模式下，提高籌資水平的壓力會轉(zhuǎn)變成政府的壓力。

（三）補償?shù)墓叫杂写M一步提高。目前農(nóng)村的公共醫(yī)療保障形式只有新農(nóng)合，尚未形成分層醫(yī)療保障體系。因此，農(nóng)村不同收入水平的家庭和個人，在新農(nóng)合的繳費水平、報銷比例、封頂線等方面無差異，但因先行墊付的原因，高收入的家庭和個人，可以付出更高的醫(yī)療費用獲得更好的醫(yī)療服務，也因此獲得更多的醫(yī)療補償金。而中低收入的家庭和個人則正好相反。

（四）醫(yī)療風險管理的水平有待進一步提高。因為新農(nóng)合管理部門往往不具備專業(yè)的醫(yī)療知識、缺乏風險管理的經(jīng)驗，以及工作人員數(shù)量有限等，因此，面臨道德風險、逆選擇等問題。逆選擇是指身體不健康的農(nóng)民會更愿意參加新農(nóng)合，因為獲得醫(yī)療補償金的概率會更高些;道德風險主要表現(xiàn)為過度醫(yī)療，如不必要的診療或者藥物等。在新農(nóng)合制度的設計中，無法回避逆選擇;但是，道德風險是可以防范的，否則會增加新農(nóng)合基金的非正常支出，無法更好地達成設立新農(nóng)合制度的目的。

三、商業(yè)保險參與農(nóng)村醫(yī)療保障的可行性分析

國家衛(wèi)生部、財政部、保監(jiān)會與國務院醫(yī)改辦等四部委2012年4月聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務的指導意見的意見》指出：“商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療 （以下簡稱新農(nóng)合） 經(jīng)辦服務是保險業(yè)服務醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設的重要方式和途徑;是引入競爭機制，改革政府公共服務提供方式、創(chuàng)新社會事業(yè)管理的有益探索。”

（一）有利于更好地發(fā)揮保險的補償損失職能。保險是一種分攤損失的機制，具有補償損失的職能。這是保險最本質(zhì)的功能，其發(fā)揮是基于人們對分散危險的需要和對安全感的追求。大數(shù)法則是保險產(chǎn)生的數(shù)理基礎(chǔ)，風險單位的數(shù)量越多，實際損失的結(jié)果就會越接近從無限風險單位數(shù)量得出的預期損失可能的結(jié)果，據(jù)此可以精準地預測風險，合理厘定保險費率，使在保險期限內(nèi)收取的保險費和損失賠償及其他費用開支相平衡。因此，商業(yè)保險參與農(nóng)村醫(yī)療保障，將廣大的農(nóng)村市場納入保險范疇，使商業(yè)保險費率厘定更加精準，既更有效發(fā)揮商業(yè)保險基本職能，也為農(nóng)村醫(yī)療提供更精準和更全面的保障。

（二）有利于更好地發(fā)揮保險的社會風險管理職能。保險是經(jīng)營風險的特殊行業(yè)，商業(yè)保險通過為各行各業(yè)和人們的日常生活提供風險管理服務，建立了較為完備的風險數(shù)據(jù)庫。通過對數(shù)據(jù)庫中大量損失統(tǒng)計資料的識別、分析和評估，提煉出各種風險發(fā)生的誘因、概率和時空分布等基礎(chǔ)特征，從而為全社會識別和預防風險提供數(shù)據(jù)支持。因此，商業(yè)保險參與農(nóng)村醫(yī)療保障，商業(yè)保險公司可以憑借自身專業(yè)優(yōu)勢，利用風險數(shù)據(jù)庫資料，幫助新農(nóng)合管理部門強化風險管理意識，采取相應措施，事前化解風險隱患，分散非系統(tǒng)性風險，降低人為因素與風險發(fā)生之間的相關(guān)系數(shù)，發(fā)揮社會“穩(wěn)定器”和“減震器”的作用。

（三）有利于更好地發(fā)揮保險的社會改革管理功能。當前，中國特色社會主義已經(jīng)進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾這一客觀要求。黨的十九大報告提出全面建成多層次社會保障體系，在組織形式上，堅持以政府為主體，積極發(fā)揮市場作用，促進社會保險與補充保險、商業(yè)保險相銜接。因此，商業(yè)保險參與農(nóng)村醫(yī)療保障，既在?；净A(chǔ)上滿足人民群眾多樣化多層次的保障需求，又有利于轉(zhuǎn)變政府職能，由保險公司落實具體業(yè)務，而政府部門進行監(jiān)督督促。

（四）有利于更好地發(fā)揮保險的融通資金職能?，F(xiàn)代金融最基本的功能就是對儲蓄資源進行時間和空間上的配置，實現(xiàn)儲蓄向現(xiàn)實投資的轉(zhuǎn)化。作為金融產(chǎn)業(yè)中的重要組成部分，保險也同樣具有資金融通的功能。因此，商業(yè)保險參與農(nóng)村醫(yī)療保障，借助自身資金融通優(yōu)勢，有效提高基金效率，使基金保值增值，從而提高籌資水平，進而提高農(nóng)村醫(yī)療保障的水平。

（五）有利于更好地發(fā)揮保險的網(wǎng)點布局和人員隊伍優(yōu)勢。一方面，商業(yè)保險公司在業(yè)務拓展過程中，進行了大規(guī)模的網(wǎng)點布局，特別是成立時間較早的全國性保險公司，其網(wǎng)點開設至市縣區(qū)一級。因此，商業(yè)保險參與農(nóng)村醫(yī)療保障，可以借助自身網(wǎng)點布局優(yōu)勢，很好地解決農(nóng)民及外出務工人員的參保、報銷等一系列問題。另一方面，商業(yè)保險公司擁有相對穩(wěn)定的從業(yè)人員隊伍，可以確保農(nóng)村醫(yī)療保障所需相應服務的實現(xiàn)。

四、商業(yè)保險參與農(nóng)村醫(yī)療保障的路徑建議

總的建議是：借助商業(yè)保險構(gòu)筑起農(nóng)村分層次醫(yī)療保障體系。

（一）政府購買商業(yè)保險提供最低醫(yī)療保障。對于各地農(nóng)村低保和特殊困難家庭和人員，都是由當?shù)卣M行考慮解決。建議可以借鑒農(nóng)村農(nóng)房保險的思路，由政府集中統(tǒng)一向保險公司購買，保險公司將分散的保險需求集合，以滿足大數(shù)法則和概率論的原則，設計出一個最低基本醫(yī)療保障計劃，進而提供相應醫(yī)療保障。

（二）政府購買商業(yè)保險經(jīng)辦新農(nóng)合。對于當前農(nóng)村基本醫(yī)療保障形式——新型醫(yī)療合作制度，可以采取政府與商業(yè)保險公司簽訂合同，由商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合服務的形式。具體的經(jīng)辦模式可以選擇：其一，政府委托商業(yè)保險公司代為辦理新農(nóng)合業(yè)務，保險公司只收取管理費用，不承擔醫(yī)療費用的補償責任，不承擔新農(nóng)合籌措資金的管理和投資運作的風險;其二，通過政府公開招投標形式，政府用新農(nóng)合籌措的資金向保險公司購買醫(yī)療保險，保險公司向政府收取保險費，政府將醫(yī)療費用的補償責任轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險公司;其三，通過政府公開招投標形式，政府選擇保險公司共同經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務，一起商定承保方案，按比例共同對醫(yī)療費用進行補償、共同承擔資金的盈虧。三種模式各有利弊：第一種模式，商業(yè)保險對新農(nóng)合介入的程度最輕，醫(yī)療費用的補償責任、資金的管理和運作風險仍由政府自留;第二種模式，政府將承擔的醫(yī)療費用補償責任轉(zhuǎn)移給保險公司，并由保險公司承擔資金的管理和運作風險;第三種模式，能充分發(fā)揮政府與保險公司各自的作用，共同推進新農(nóng)合的具體實施。

（三）政府引導農(nóng)民購買商業(yè)保險進行補充。新農(nóng)合對于農(nóng)民醫(yī)療費用的報銷有報銷起付線、封頂線、報銷比例、報銷項目、不予報銷的項目等規(guī)定。一方面，保險公司可以借助提供農(nóng)村最低醫(yī)療保障、參與新農(nóng)合等，加大對廣大農(nóng)村市場的風險意識培育和保險知識宣傳;另一方面，引導具有相應購買能力的農(nóng)民，購買商業(yè)健康保險進行補充。

五、促進商業(yè)保險參與農(nóng)村醫(yī)療保障的政策建議

（一）完善政策法規(guī)。我國對于商業(yè)保險參與農(nóng)村醫(yī)療保障的制度還需要進一步完善，與此同時，在不違反相關(guān)稅收政策的前提下，國家可以采取“減稅、免稅”的優(yōu)惠政策，鼓勵保險公司積極參與新農(nóng)合及其他農(nóng)村醫(yī)療保障計劃。

（二）政策宣傳到位。一方面，是對以新農(nóng)合為主的醫(yī)療保障計劃的政策宣傳要到位，讓農(nóng)民真正知曉政府出臺新農(nóng)合政策的目的和意義，認識到新農(nóng)合是政府實施的不以盈利為目的的政府工程，以不斷提高農(nóng)民參保的積極性和自覺性。另一方面，是對商業(yè)保險參與農(nóng)村醫(yī)療保障的目的和意義的宣傳，讓農(nóng)民逐漸意識到：通過商業(yè)保險的參與，可以加強對新農(nóng)合業(yè)務的管理、對資金的投資運作、對風險的管理控制、提升醫(yī)療費用補償水平等等。

（三）加強監(jiān)督管理。在認真遴選保險公司的前提下，對于參與農(nóng)村醫(yī)療保障的保險公司，還要督促其不斷提升對農(nóng)村醫(yī)療風險的管理水平、監(jiān)督其資金運轉(zhuǎn)的安全、規(guī)范其操作流程、不斷提高服務質(zhì)量。與此同時，保險公司也要針對農(nóng)村醫(yī)療保障市場，積極開發(fā)出相應的農(nóng)村商業(yè)健康保險產(chǎn)品，以更好地滿足不同市場需求。 （作者單位：貴州商學院）