賴思敏， 賴小麗， 黃 汐， 葉曉光

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B）是一種由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）感染引起的慢性肝病。目前慢性乙型肝炎是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，我國雖然于2005年開始對全國所有新生兒實行全部免費的乙肝疫苗接種，但由于中國人口基數(shù)多，慢性乙型肝炎的患者仍較多。2014 年我國乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）攜帶情況流行病學(xué)調(diào)查表明，全國 1～4 歲人群的 HBsAg 攜帶率為 0.32%，比2006年的調(diào)查數(shù)據(jù)降低了66.7%；5～14歲人群 HBsAg 攜帶率降低到0.94%，比2006年下降了61.16%。而2006年，我國全人群的 HBsAg攜帶率高達(dá)7.18%。由此推算，我國慢性HBV感染者約9 300萬，其中慢性乙型肝炎患者約2 000萬。因為肝臟是一個沉默的器官，大多數(shù)患者在未知的情況下病情進(jìn)展緩慢，逐步由慢性肝炎演化成肝硬化或肝功能衰竭，并與原發(fā)性肝癌密切相關(guān)[1]。

目前，我國治療慢性乙型肝炎的藥物主要為核苷（酸）類似物（nucleoside analogue）和干擾素。核苷（酸）類似物是以病毒聚合酶為作用靶點，長期服用可以抑制病毒的復(fù)制，但難以實現(xiàn)長久的免疫控制，停藥后容易復(fù)發(fā)[2]。且核苷（酸）類似物對HBV復(fù)制的中間產(chǎn)物共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）無直接作用，導(dǎo)致HBV很難從體內(nèi)徹底清除[3]。雖然根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》，核苷（酸）類似物的總療程建議至少4年，在達(dá)到HBV脫氧核糖核酸（HBV DNA）低于檢測下限、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）復(fù)常、HBV e抗原（HBeAg）血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查1次）仍保持不變，可考慮停藥，延長療程可減少復(fù)發(fā)。干擾素的優(yōu)點是具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用和抗病毒作用，可以特異性提高T淋巴細(xì)胞的功能，有持久應(yīng)答的作用，但干擾素的總體有效率較低[4]。兩類藥物的作用機制不同，諸多學(xué)者也進(jìn)行了聯(lián)合治療的研究，提出核苷（酸）類似物換用或者聯(lián)合聚乙二醇干擾素可以提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBsAg陰轉(zhuǎn)率[5]。兩類藥物的作用機制可能是：清除病毒并能間接提高針對HBV特異性免疫功能，核苷（酸）類似物和干擾素聯(lián)合治療能抑制cccDNA清除后的回補效應(yīng)，且可改善干擾素的耐受效應(yīng)[6-10]。本文檢索國內(nèi)外的關(guān)于核苷（酸）類似物經(jīng)治序貫聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎相關(guān)文獻(xiàn)報道進(jìn)行薈萃分析，以期為慢性乙型肝炎的臨床治療決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合我國《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性乙型肝炎患者，不限年齡、性別、研究機構(gòu)；②已經(jīng)使用核苷（酸）類似物治療一段時間，產(chǎn)生病毒學(xué)應(yīng)答，產(chǎn)生或不產(chǎn)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，肝功能正 常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合我國慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②非隨機對照試驗（RCT）；③治療時間不明確；④研究指標(biāo)無具體數(shù)值；⑤合并HCV、HIV、HDV、HAV感染等。

1.2 文獻(xiàn)類型

RCT、回顧性或前瞻性研究。

1.3 干預(yù)措施

核苷（酸）類似物（恩替卡韋、替諾福韋、替比夫定、阿德福韋酯、拉米夫定）抗病毒治療產(chǎn)生病毒學(xué)應(yīng)答后，治療組接受核苷（酸）類似物序貫聚乙二醇干擾素治療，對照組繼續(xù)接受核苷（酸）類似物治療。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

HBeAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率、HBsAg的陰轉(zhuǎn)率。

1.5 檢索策略

以“慢性乙型肝炎”“核苷（酸）類似物”“聚乙二醇干擾素”“恩替卡韋”“阿德福韋酯”“替諾福韋”“替比夫定”“拉米夫定”為中文檢索詞，以“Chronic hepatitis B”“Nucleos（t）ide”“Pegylated interferon”“Randomized controlled trials”為英文檢索詞，采用自由詞和主題詞相結(jié)合的檢索方式，檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed。檢索時間從建庫至2018年10月13日，語種限定為中文與英文。

1.6 文獻(xiàn)篩選

由2位研究人員獨立進(jìn)行，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選，并提取數(shù)據(jù)，對治療進(jìn)行評價，如遇分歧則由第三方裁定。首先根據(jù)關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，然后通過閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，排除無關(guān)文獻(xiàn)后，下載全文閱讀，判斷是否最終納入研究。

1.7 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評估

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評估依據(jù)Jadad Scale-RCT評分量表來評分，具體根據(jù)文獻(xiàn)是否為隨機對照、是否為雙盲、是否有撤退和丟失來進(jìn)行評分，最后決定文獻(xiàn)質(zhì)量的優(yōu)劣。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，首先對納入數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析。當(dāng)P＞0.10，I2＜50%時，表示數(shù)據(jù)間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析；當(dāng)P＜0.10，I2＞50%表示存在異質(zhì)性，先分析異質(zhì)性來源；當(dāng)無法找到特定的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性來源時，則采用隨機效應(yīng)模型分析。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。當(dāng)P＜0.05時，表示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況和質(zhì)量分析

共檢索到260篇文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題與摘要，按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，初篩出20篇文獻(xiàn)。再通過閱讀全文，排除了14篇文獻(xiàn)，部分是因為使用干擾素治療時間未達(dá)到48周，部分是因為治療時間不確定，部分因為納入研究的患者沒有達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答等，最終納入6篇文獻(xiàn)。中文文獻(xiàn)與英文文獻(xiàn)各3篇，其中療程均為48周，各個研究的基本特征見表1，一篇文獻(xiàn)未提及隨機化分組，一篇文獻(xiàn)提及了實行雙盲的信息。6篇文獻(xiàn)的所有患者都完成了48周的治療。按照J(rèn)adad Scale-RCT評分量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，6篇文獻(xiàn)都≥3分，為高質(zhì)量研究。納入觀察病例數(shù)496例。

2.2 HBeAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率

所有文獻(xiàn)均統(tǒng)計了HBeAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率，采用隨機效應(yīng)模式進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果顯示HBeAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.84，95%CI：1.84～4.41，P＜0.000 01）。見圖1、圖2。

表1 納入6篇文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the studies included

2.3 HBsAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率

所有文獻(xiàn)均統(tǒng)計了HBsAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率，采用隨機效應(yīng)模式進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果顯示HBsAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=8.19，95%CI：2.96～22.67，P＜0.000 1）。見圖3、圖4。

2.4 不良反應(yīng)

有3篇文獻(xiàn)提及不良反應(yīng)，均發(fā)生在治療組，主要為一過性發(fā)熱、疲乏、頭痛、口干、白細(xì)胞和血小板減少等，這些反應(yīng)大部分都是輕微的，無嚴(yán)重不良事件。對照組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

圖1 治療組和對照組HBeAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率的薈萃分析Figure 1 Meta-analysis of HBeAg negative conversion after nucleoside analog alone or nucleoside analog - pegylated interferon sequential treatment

圖2 治療組和對照組HBeAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率的漏斗圖分析Figure 2 Funnel plot analysis of HBeAg negative conversion in patients treated with nucleoside analog alone or nucleoside analog - pegylated interferon sequential treatment

干擾素和核苷（酸）類似物都用于抗HBV治療，但兩者是不同作用機制的藥物，兩者單用于慢性乙型肝炎治療，均有各自的優(yōu)缺點。雖然核苷（酸）類似物容易產(chǎn)生病毒應(yīng)答，但維持病毒學(xué)應(yīng)答需要長期服藥，而長期服藥容易帶來醫(yī)療費用增加和病毒學(xué)耐藥問題[17]，且HBeAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率低。聚乙二醇干擾素通過調(diào)節(jié)機體內(nèi)免疫從而產(chǎn)生抗病毒效應(yīng)，因而在治療慢性乙型肝炎48周，在停藥后仍有后續(xù)的免疫反應(yīng)，但HBeAg陽性患者的應(yīng)答率僅約30%，HBeAg陰性患者的應(yīng)答率約40%[18]，療效仍然不滿意。近年來，有報道核苷（酸）經(jīng)治慢性乙型肝炎患者聯(lián)合或序貫聚乙二醇干擾素治療48周提高HBeAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率，甚至達(dá)到HBsAg清除，此類研究是目前慢性乙型肝炎治療領(lǐng)域的熱點之一。

慢性乙型肝炎防治指南明確了乙型肝炎治療的三級終點：①理想終點。HBeAg陽性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清轉(zhuǎn)換；②滿意終點。HBeAg陽性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常；③基本終點。如無法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長期維持病毒學(xué)應(yīng)答（檢測不到HBV DNA）[1]。

圖3 治療組和對照組HBsAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率的薈萃分析Figure 3 Meta-analysis of HBsAg negative conversion after nucleoside analog alone or nucleoside analog - pegylated interferon sequential treatment

圖4 治療組和對照組HBsAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率的漏斗圖分析Figure 4 Meta-analysis of HBsAg negative conversion in patients treated with nucleoside analog alone or nucleoside analog - pegylated interferon sequential treatment

大部分核苷（酸）經(jīng)治患者只能達(dá)到基本終點，因此，有學(xué)者在核苷（酸）經(jīng)治的基礎(chǔ)上，對慢性乙型肝炎患者序貫或聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療48周或延長療程的觀察，已獲得較滿意的HBeAg、HBsAg血清學(xué)應(yīng)答率[16]，據(jù)此形成專家共識[5]。建議可以對核苷（酸）序貫或聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎患者，但一直缺乏大樣本多中心的臨床試驗證據(jù)。本研究納入了國內(nèi)外6篇相關(guān)研究，所有病例滿足以下條件：慢性乙型肝炎抗HBV治療一段時間，達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答，轉(zhuǎn)為聚乙二醇干擾素治療至48周，統(tǒng)計了治療組和對照組HBeAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率、HBsAg的陰轉(zhuǎn)率及不良反應(yīng)情況。薈萃分析結(jié)果顯示核苷（酸）經(jīng)治慢性乙型肝炎患者達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答后，序貫使用聚乙二醇干擾素，治療組患者HBeAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，為其2.84倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.84，95%CI：1.84～4.41，P＜0.000 01）。治療組患者HBsAg血清學(xué)的陰轉(zhuǎn)率，均明顯高于核苷（酸）單藥治療組，為其8.19倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=8.19，95%CI：2.96～22.67，P＜0.000 1）。這為核苷（酸）經(jīng)治患者達(dá)到臨床治愈以及安全停藥提供了一定的參考。說明核苷（酸）序貫聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎患者，可以明顯降低HBeAg的水平，提高HBeAg和HBsAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率，實現(xiàn)更高的治療目標(biāo)，并有降低停藥后復(fù)發(fā)的可能性。但聚乙二醇干擾素治療存在較多的不良反應(yīng)，雖然大部分反應(yīng)輕微，仍然應(yīng)該在治療前跟患者做好解釋工作，并在治療過程中，定期監(jiān)測血常規(guī)、甲狀腺功能、肌酸激酶等。

核苷（酸）類似物以病毒聚合酶為作用靶點，可以抑制病毒水平，但不能清除cccDNA，且沒有持續(xù)的免疫應(yīng)答作用，而干擾素具有調(diào)節(jié)免疫和直接抗病毒的雙重作用機制，所以使用核苷（酸）類似物降低病毒載量后聯(lián)合或序貫長效干擾素治療有助于慢性乙型肝炎的免疫控制，實現(xiàn)臨床治愈。達(dá)到停藥后不復(fù)發(fā)，減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，降低患者的病死率，打破肝炎→肝硬化→肝癌的肝病三步曲。

本研究提示核苷（酸）經(jīng)治慢性乙型肝炎患者序貫聚乙二醇干擾素治療可以明顯提高HBeAg和HBsAg的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率，有助于實現(xiàn)慢性乙型肝炎的臨床治愈，值得在臨床上推廣實踐。

本文納入6篇文獻(xiàn)研究觀察的496例患者均完成了48周的治療。按照J(rèn)adad Scale-RCT評分量表的質(zhì)量評價，均為高質(zhì)量符合科研原則的研究類文獻(xiàn)，研究結(jié)果具有臨床意義。但存在的不足是核苷（酸）治療時間及具體的核苷（酸）藥物不一致，且未統(tǒng)計患者開始序貫治療時的HBV DNA，這些因素都可能導(dǎo)致研究之間的差異。此外，其中5個研究的樣本量都較小，可能會導(dǎo)致研究偏倚或者選擇性偏倚。為了更好地探索核苷（酸）類似物經(jīng)治序貫聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎的臨床效果，仍需更大范圍、更大標(biāo)本量的臨床研究。