李翠翠， 胡同平， 張文蘭， 張利霞， 李躍宇， 秦建雄， 李玉棟， 郭麗娜， 張瑞君，陳旺瑞， 劉永鳳， 包娜娜， 張改英0，薄利紅

近年來，隨著臨床上抗菌藥物的不恰當使用，細菌耐藥性問題日益嚴峻，且不同地域之間存在很大差異，給臨床抗感染治療帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。及時全面了解本地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，能給臨床合理規(guī)范使用抗菌藥物提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將2017年內(nèi)蒙古包頭市11所參加全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2017年1月1日-12月31日包頭市參加全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的11所三級醫(yī)院的臨床分離菌株，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方案進行抗菌藥物敏感性試 驗。

1.1.2 培養(yǎng)基及抗菌藥物 MH瓊脂和含5%脫纖維羊血MH瓊脂為英國OXOID公司商品；抗菌藥物紙片和利奈唑胺E試驗條為法國生物梅里埃公司商品；青霉素和萬古霉素E試驗條為鄭州安圖生物工程股份有限公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 按CLSI 2017年版[1]推薦的紙片擴散法進行，部分醫(yī)院采用自動化儀器法。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.2.2 ESBL檢測 按CLSI推薦的酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中的產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.3 可誘導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶葡萄球菌檢測 對青霉素MIC≤0.12 mg/L或抑菌圈直徑≥29 mm的葡萄球菌菌株，在報告青霉素敏感之前，按CLSI推薦的可誘導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶試驗排除青霉素耐藥菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢測 經(jīng)苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗條測定其MIC值，腦膜炎分離株和非腦膜炎分離株分別按CLSI 2017年版標準判定為青霉素敏感、中介或耐藥肺炎鏈球菌（PSSP、PISP或PRSP）。

1.2.5 萬古霉素或利奈唑胺不敏感革蘭陽性球菌檢測 經(jīng)紙片法或自動化儀器法測定結(jié)果為不敏感的菌株，菌種復(fù)核無誤后采用相應(yīng)E試驗條測定MIC值。

1.2.6 CRE菌株定義 對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥的腸桿菌科細菌[2]。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 采用WHONET 5.6版軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布及標本來源

2017年11所醫(yī)院共收集臨床分離菌株7 922株，其中革蘭陽性菌2 081株，占26.3%，革蘭陰性菌5 841株，占73.7%。腸桿菌科細菌占所有分離菌的56.6%（4 483/7 922），其中最多見者依次為大腸埃希菌48.2%（2 163/4 483）、克雷伯菌屬36.2%（1 625/4 483）、腸桿菌屬6.3%（282/4 483）和變形桿菌屬2.8%（126/4 483）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌的16.8%（1 327/7 922），其中最多見者依次為銅綠假單胞菌51.6%（685/1 327）、不動桿菌屬32.7%（434/1 327）和嗜麥芽窄食單胞菌11.8%（156/1 327）。其他革蘭陰性菌占所有分離菌的0.4%（31/7 922）。革蘭陽性菌中最多見者依次為金黃色葡萄球菌40.0%（832/2 081）、腸球菌屬22.7%（473/2 081）、凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等無菌體液分離菌株）8.5%（177/2 081）和肺炎鏈球菌7.0%（146/2 081）。主要菌種分布見表1。

表1 主要菌種分布及構(gòu)成比Table 1 Distribution of bacterial species

分離菌的標本分布為：痰液等呼吸道標本 40.2%（3 181/7 922）、 尿 液 標 本 21.8%（1 727/7 922）、傷口分泌物19.0%（1 504/7 922）、血液9.5%（755/7 922）、無菌體液（包括腦脊液、膽汁、胸水、腹水等）4.7%（376/7 922）和其他標本（包括細針抽吸物、導(dǎo)管、糞便等）4.8%（379/7 922）。

2.2 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等無菌體液分離菌株）中MRSA和MRCNS的檢出率分別為15.6%（130/832）和75.7%（134/177），MRSA和MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和氨基糖苷類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS，但MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率（23.3%）低于MSSA（29.3%）。77.5 % MRSA和89.0 % MRCNS對利福平敏感。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌克林霉素敏感株中D試驗陽性菌株分別占36.6%（120/328）和29.7%（22/74）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株。見表2。

2.2.2 腸球菌屬 共分離腸球菌屬細菌473株，其中屎腸球菌占58.6%（277/473），糞腸球菌占38.1%（180/473），其他腸球菌占3.3%（16/473）。屎腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，但對利福平的耐藥率（66.7%）低于糞腸球菌（72.9%）。糞腸球菌對呋喃妥因、氨芐西林和青霉素G的耐藥率均低于15.0%。屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率分別為0.7%和1.1%，對萬古霉素的耐藥率分別為0.4%和0.6%，菌種與藥敏結(jié)果復(fù)核后均無誤（利奈唑胺耐藥的屎腸球菌有2株，復(fù)核后MIC均為16 mg/L；利奈唑胺耐藥的糞腸球菌有2株，復(fù)核后MIC均為8 mg/L；萬古霉素耐藥的屎腸球菌和糞腸球菌各1株，復(fù)核后MIC分別為64 mg/L和32 mg/ L）。見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 β溶血鏈球菌131株，主要為A組（35株，26.7%） 和B組（80株，61.1%），少數(shù)為C組（9株）、G組（4株）和其他β溶血鏈球菌（3株），各組β溶血鏈球菌對頭孢曲松、頭孢噻肟和青霉素G均敏感。分離自血液或腦脊液等無菌體液標本中的草綠色鏈球菌22株，對青霉素G均敏感。鏈球菌屬對克林霉素和紅霉素的耐藥率均較高，其中A組鏈球菌對這兩種抗菌藥物的耐藥率可達95.0%以上。除B組鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為73.7%外，其他鏈球菌屬對左氧氟沙星均較敏感。鏈球菌屬中未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株。見表4。

2.2.4 肺炎鏈球菌 146株肺炎鏈球菌中，1株為腦膜炎分離株，來自兒童患者，青霉素G敏感；145株為非腦膜炎分離株，其中43株來自兒童患者（均為PSSP），102株來自成人患者（98株為PSSP，4株為PRSP）。非腦膜炎肺炎鏈球菌兒童株和成人株對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均較高。肺炎鏈球菌中未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株。見表5。

表2 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

表3 主要腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為49.8%、17.2%和35.9%，產(chǎn)ESBL菌株對所測抗菌藥物（如青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類和甲氧芐啶-磺胺甲唑等）的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL菌株。大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均在60.0%以上。沙門菌屬對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率較低，分別為10.0%和5.6%；但對氨芐西林的耐藥率較高，為84.2%。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較低，除變形桿菌屬對亞胺培南的耐藥率為9.9%，不同菌種的耐藥率均在5.0%以下。腸桿菌科細菌對阿米卡星和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率也較低，為1.1%～8.5%。見表 6。

表4 主要鏈球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

表5 兒童和成人組患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥率Table 5 Resistance rates of non-meningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

2.3.2 CRE菌株 4 483株腸桿菌科細菌中檢出CRE菌株51株，檢出率為1.1%，包括克雷伯菌屬32株、大腸埃希菌7株、枸櫞酸桿菌屬4株、變形桿菌屬3株和其他腸桿菌科細菌5株。其中分離自痰液等呼吸道標本34株和尿液9株。CRE菌株對阿米卡星耐藥率最低，為34.4%。

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 685株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為16.1%和14.4%，對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率均低于10.0%。434株不動桿菌屬中91.9%為鮑曼不動桿菌，該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為26.3%和21.4%，除對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為10.6% 外，對其他抗菌藥物的耐藥率均高于20%。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶的耐藥率為22.4%，對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率為7.1%。見表7。

3 討論

2017年內(nèi)蒙古包頭市11所醫(yī)院共收集臨床非重復(fù)分離菌株中革蘭陽性菌占26.3%，革蘭陰性菌占73.7%。前五位的臨床分離菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌屬。與2015年廣東省東菀市細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)有所不同，其排列為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及凝固酶陰性葡萄球菌[2]；同樣與2016年安徽省滁州地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)也有所不同，其為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及不動桿菌屬[3]。這說明細菌的分布存在明顯的地域差異。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

革蘭陽性球菌中，MRSA和MRCNS的檢出率分別為15.6%和75.7%，MRSA的檢出率明顯低于2017年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)（35.3%），而MRCNS的檢出率則與其相接近（80.3%）[4]。11所醫(yī)院MRSA的檢出率在1.0%～28.9%，檢出率最高者為內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，最低者為包頭市第八醫(yī)院。未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥的葡萄球菌，提示在治療MRSA感染時宜選擇這三種抗菌藥物。肺炎鏈球菌主要引起兒童和成人社區(qū)獲得性肺炎，也可引起醫(yī)院感染，我市主要常見于成人組，而多數(shù)報道則主要見于兒童組[3-5]。我們應(yīng)重視冬、春季易感兒童標本的篩查工作，提高細菌檢出率。非腦膜炎肺炎鏈球菌對左氧氟沙星和青霉素G保持高度敏感，但對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率卻可高達80.0%以上，這提示在治療肺炎鏈球菌感染時不適宜選擇這三種抗菌藥 物。

腸桿菌科細菌中，大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為49.8%、17.2%和35.9%。其中大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率低于2016年上海地區(qū)耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)（52.2%和30.9%）；奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率則高于上海地區(qū)耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)（29.8%）[6]，也顯著高于2016年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)（16.5%）[7]。11所醫(yī)院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率分別在38.8%～77.8%和7.7%～26.3%。我市腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物高度敏感，CRE檢出率僅為1.1%，遠低于其他省市地區(qū)。但11所醫(yī)院中，包頭市第四醫(yī)院肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率較高（亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為25.9%），其余醫(yī)院則均低于3.0%。包頭市第四醫(yī)院碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌菌株多的原因可能為同一克隆株的傳播，因為其耐藥表型一致，且主要集中于相近時段的ICU。CRE菌株對碳青霉烯類的耐藥機制文獻報道最主要是產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶。國內(nèi)主要以產(chǎn)KPC-2酶為主[8]，國外主要以產(chǎn)KPC-3酶為主[9]。

近年來，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）和鮑曼不動桿菌（CRAB）的檢出率呈逐年上升趨勢，給臨床抗感染治療造成了嚴峻的挑戰(zhàn)。11所醫(yī)院中，包頭市第八醫(yī)院和包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)院均未發(fā)現(xiàn)CRPA，而內(nèi)蒙古第一機械集團有限公司醫(yī)院銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為32.5%和24.4%，高于2017年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)[4]。包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)院和內(nèi)蒙古第一機械集團有限公司醫(yī)院均未發(fā)現(xiàn)CRAB，而包頭市第四醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為84.6%和80.0%，顯著高于2017年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)[4]。故包頭地區(qū)CRPA和CRAB仍需嚴密監(jiān)控。

2017年內(nèi)蒙古包頭市細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示我市耐藥形勢也很嚴峻。應(yīng)繼續(xù)加強細菌耐藥性監(jiān)測及時全面了解本地區(qū)細菌耐藥性變遷，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用和科學(xué)管理，進行院感管理防控，從而延緩和避免多重耐藥菌的產(chǎn)生和傳 播。