王 妍， 郭 薇， 王 凱， 劉洪艷， 王 巖， 張明香

作者單位：沈陽市第六人民醫(yī)院感染一科，沈陽 110006。

1 臨床資料

患者男，56歲。因“間歇發(fā)熱、頭痛、乏力1個(gè)月，鼻出血、肢體和語言障礙4 d”于2017年4月1日入院?；颊呓?個(gè)月間歇發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，伴乏力、頭痛，未予重視。因家中養(yǎng)殖牛羊，懷疑布魯菌病，入院前1周至當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心檢測布魯菌抗體回報(bào)試管凝集試驗(yàn)1∶50（++），未用藥治療。4 d前患者無明確誘因突發(fā)鼻出血，量約600 mL，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“鼻內(nèi)血管破裂”，予對癥治療后出血停止。隨即患者出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂、語言不利，同時(shí)右側(cè)肢體及感覺障礙，尿失禁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腦血栓”對癥治療2 d，病情未見好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至我院治療。入院時(shí)T 36.0 ℃，P 66 次/min，R 20 次 / min，BP 160/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識模糊，理解力、定向力、計(jì)算力下降。左眼瞼完全下垂，眼球不能運(yùn)動(dòng)，瞳孔直徑6 mm，對光反射消失；右眼瞼無下垂，眼球運(yùn)動(dòng)正常，瞳孔直徑2 mm，對光反射正常。雙側(cè)額紋對稱，左面部痛、觸覺較右面部減弱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌、示齒、鼓腮不能，無吞咽困難，不能言語。左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，右側(cè)0級，肌張力正常。肱二、三頭肌腱反射（L+，R±），跟、膝腱反射對稱（L+，R-），未引出踝陣攣、髕陣攣。Hoffmann征（L-，R-），Babinski征（L-，R-），Chaddock征（L-，R-），頸強(qiáng)（+），Kernig征 （L-，R-），Brudzinski征（L-，R-）。見表1。入院時(shí)頭部MRI可見腦炎性改變，且累及腦實(shí)質(zhì)額葉、顳葉。布魯菌抗體1∶50（++）。予多西環(huán)素、利福平及頭孢曲松鈉三聯(lián)抗菌治療，甘露醇降顱壓，并給以對癥營養(yǎng)神經(jīng)及中醫(yī)針灸治療。入院5 d后患者神志轉(zhuǎn)清，19 d可自主排尿，肢體、語言功能逐漸恢復(fù)，40 d后出院，繼續(xù)口服多西環(huán)素、利福平及甲氧芐啶-磺胺甲唑抗菌治療。3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)診，患者意識清楚，對答流利，吐字清晰，眼瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側(cè)肢體活動(dòng)自如，右手精細(xì)活動(dòng)較左手略差，雙側(cè)肢體肌力、肌張力正常。見表1?；颊呷朐簳r(shí)頭部MRI提示雙側(cè)額葉、左側(cè)顳葉多發(fā)斑點(diǎn)，斑片狀長T1長T2信號，考慮感染；10 d后復(fù)查提示左側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心及胼胝體白質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片狀信號異常，增強(qiáng)掃描多呈斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；經(jīng)抗菌等綜合治療40 d后復(fù)查感染灶數(shù)量無變化，但強(qiáng)化灶明顯減少。住院期間2次腰椎穿刺測顱內(nèi)壓力均正常，腦脊液檢測糖和蛋白略低，細(xì)胞數(shù)正常?；颊叱鲈?個(gè)月后復(fù)查頭部MRI提示左頂葉側(cè)腦室周圍多發(fā)斑點(diǎn)狀異常信號，雙側(cè)大腦半球散在小斑片狀異常信號，考慮感染合并左頂葉腦水 腫。

表1 患者臨床癥狀和體征變化Table 1 Changing symptoms and signs over time in the patient

2 討論

布魯菌病是由布魯菌引起的人畜共患傳染病，可損害人體各個(gè)系統(tǒng)，早年間神經(jīng)型布魯菌病（neurobrucellosis）比較少見[1-2]，發(fā)生率為1.7%～10.0%[3]，但自20世紀(jì)末以來，神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率高達(dá)5.0%～37.5%[4-5]。布魯菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制尚不明確，可能是細(xì)菌的直接作用或其毒素成分對神經(jīng)系統(tǒng)的影響[6]。有研究者將神經(jīng)型布魯菌病分為5種類型：腦膜腦炎、腦膜血管受累、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘、周圍神經(jīng)病和顱內(nèi)壓升高[7]， 臨床最常見的類型是腦膜炎或腦膜腦炎，占50.0%[8]。

本病例以發(fā)熱、頭痛起病，起病緩但在短期內(nèi)進(jìn)展迅速，顱內(nèi)出現(xiàn)病灶，合并動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)、面神經(jīng)等受損，臨床表現(xiàn)意識障礙，相應(yīng)的肢體運(yùn)動(dòng)及語言障礙，并引發(fā)左眼瞼下垂，瞳孔放大，眼球各方向不能運(yùn)動(dòng)，發(fā)聲困難等癥狀，經(jīng)系統(tǒng)抗菌對癥治療后臨床療效顯著。該患者有明顯癥狀1個(gè)月，在入院前一周尚未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，當(dāng)時(shí)檢查布魯菌抗體1∶50陽性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院可能因效價(jià)低，未進(jìn)行布魯菌病相關(guān)治療，進(jìn)而病情短時(shí)間迅速加重。血液或腦脊液布魯菌培養(yǎng)陽性是神經(jīng)型布魯菌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但體外培養(yǎng)生長緩慢（約6周），且陽性率低[9]，所以不是最佳選擇，目前衛(wèi)生部指南提示，試管凝集試驗(yàn)1∶100陽性是臨床診斷的指標(biāo)[10]，但慢性布魯菌病的效價(jià)可以低或陰性[11]，臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問接觸牛羊時(shí)間及患者的癥狀，如合并并發(fā)癥則更需要盡早診斷及系統(tǒng)治療，不能單獨(dú)以試管凝集試驗(yàn)的效價(jià)為治療開始和停藥標(biāo)準(zhǔn)，如有條件，建議選用更多的診斷方法，如間接免疫吸附試驗(yàn)（IELISA）或酶聯(lián)熒光偏振測定法（FPA）[12-13]，指導(dǎo)臨床。

有關(guān)神經(jīng)型布魯菌病的治療，衛(wèi)生部指南推薦以利福平、多西環(huán)素聯(lián)合第三代頭孢菌素類抗菌，同時(shí)配合脫水等對癥治療，強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、全程、足量的治療原則[10]。關(guān)于療程及預(yù)后，特別是針對累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)患者的療程，目前國際上仍缺乏具體的指南意見[14]，有報(bào)道稱平均療程為4.5～6.5個(gè)月[15]，并可根據(jù)患者的臨床癥狀及腦脊液檢查結(jié)果等進(jìn)行調(diào)整。查閱文獻(xiàn)亦可見中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變至壓迫神經(jīng)及重要腦組織的病例報(bào)道，外科手術(shù)治療可得到良好的療效，但手術(shù)前提與病變位置及壓迫程度相關(guān)[16]，本病例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染明確，內(nèi)科綜合治療即取得顯著效果，在臨床遇到相似病例時(shí)需權(quán)衡利弊，慎重選擇內(nèi)科或外科治療方案。目前本患者治療療程近4個(gè)月，建議適當(dāng)延長至6個(gè)月。以往的研究表明，神經(jīng)型布魯菌病若能得到早期治療，截?cái)嗖∏榈倪M(jìn)展，大部分能獲得較好的臨床預(yù)后，然而，獲得及時(shí)治療的關(guān)鍵在于早期確診。因此，臨床醫(yī)師需提高對本病的認(rèn)識，及早明確診斷并加以系統(tǒng)規(guī)范的治療，建立良好的醫(yī)患關(guān)系提高患者的依從性，詳細(xì)詢問流行病學(xué)資料，避免誤診誤治。早期診斷、有效治療對預(yù)后具有重要意義。