浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

慢性胃炎（chronic gastritis,CG），是一種與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)的由多種病因引發(fā)的慢性胃粘膜炎癥病變，中醫(yī)病名診斷以胃痛為主癥者，診為“胃脘痛”[1-2]。流行病學(xué)研究顯示，慢性胃炎的患病率隨年齡增加而上升，約50%～70%的老年人都存在慢性胃炎[3]。2017年我國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見[4]指出：慢性胃炎的治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則來(lái)緩解患者的癥狀及改善胃黏膜炎性反應(yīng)。這與中醫(yī)理論中的“因人制宜”理念相符，并有研究顯示：中醫(yī)藥治療慢性胃炎療效肯定，較西醫(yī)具有一定的優(yōu)勢(shì)[5]。不僅如此，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于中老年型的慢性胃炎患者，推拿對(duì)其的治療效果亦佳。本研究通過溫腹通督手法干預(yù)中老年脾胃虛寒型胃脘痛患者并觀察其臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》[4]和《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[1]診斷為脾胃虛寒型胃脘痛者。

脾胃虛寒型胃脘痛癥狀表現(xiàn)需滿足如下主癥及任意兩項(xiàng)次癥。主癥：（1）胃脘隱痛，喜溫喜按；（2）得食痛減；（3）舌脈：舌淡或舌邊齒痕，舌苔薄白，脈虛弱或遲緩。次癥：（1）四肢倦怠；（2）畏寒肢冷；（3）口淡流涎；（4）便溏；（5）納少。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究共納入2017年12月至2018年12月在浙江省中醫(yī)院消化內(nèi)科、推拿科門診及住院的脾胃虛寒型胃脘痛患者65例。納入患者均滿足以下條件：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡檢查屬于慢性胃炎者；（2）符合上述胃脘痛的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證屬脾胃虛寒型；（3）45歲≤年齡≤80歲，病程1～5年者；（4）簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他胃腸道疾患；（2）妊娠或生理期婦女；（3）胃鏡報(bào)告資料不全者；（4）辨證不明確或有兼證；（5）身體素質(zhì)差不能耐受推拿者；（6）合并重大內(nèi)科疾病，生命體征不平穩(wěn)的患者；（7）未簽署知情同意書者；（8）服用藥物治療者。

1.4 分組 采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)的方法，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=33）和觀察組（n=32）。對(duì)照組脫落病人3例，觀察組脫落病人2例。納入患者的性別、年齡等方面的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料的比較

2 干預(yù)方法

推拿操作每日1次，療程均為28d，28d為1療程。1療程結(jié)束后評(píng)定療效。

2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予《推拿治療學(xué)》[6]中脾胃虛寒胃脘痛患者的推拿手法。操作步驟分為推摩胃脘止痛法及按揉理氣止痛法。醫(yī)者坐于患者右側(cè)，先用一指禪推法、摩法在胃脘部治療，然后揉中脘、氣海等穴時(shí)間約10分鐘。后醫(yī)師用一指禪法或法，從背部脊柱兩旁沿膀胱經(jīng)順序而下至三焦俞，往返4～5次，然后用較重的按揉法于膈俞、肝俞等穴，時(shí)間約5分鐘。在背部沿膀胱經(jīng)循行施擦法，以透熱為度。

2.2 觀察組 觀察組患者給予溫腹通督手法，具體操作如下：第一步，令患者取仰臥位，腹肌放松，自然呼吸。醫(yī)者于患者左側(cè)，以右手手掌心對(duì)臍，沿順時(shí)針方向做輕而不浮，重而不滯的摩法，揉及整個(gè)腹部，并配合掌面著力于患者神闕穴上，注意力集中于掌部。掌前臂部靜止性用力，產(chǎn)生較快速的振動(dòng)波，使受術(shù)部位或穴位有被振動(dòng)感，或有時(shí)有溫?zé)岣?，以其腹部及腰骶部有熱感或聞及腸鳴音為佳，約10分鐘。后以一指禪推法點(diǎn)按中脘、氣海、關(guān)元諸穴，每穴約0.5分鐘。第二步，患者取俯臥位，以摩法沿督脈走行摩整個(gè)脊柱（長(zhǎng)強(qiáng)穴至大椎穴）由下到上3～5遍；肘關(guān)節(jié)或拇指重按陽(yáng)性華佗夾脊穴、背部異常反應(yīng)點(diǎn)（具有條索狀、結(jié)節(jié)樣反應(yīng)物的部位或肌肉緊張、痙攣的位置），以指按法或掌按法操作，約5分鐘。橫擦脾俞、胃俞及腰骶部，以透熱為度。約5分鐘。第三步，患者取端坐位，雙手環(huán)抱胸前，術(shù)者立于其后，弓腰雙膝屈曲，兩手分別抱著患者雙肘，然后伸膝挺腰把患者上身向上拉起，使其臀部離開坐凳，再將患者做搖擺。若側(cè)彎側(cè)擺式錯(cuò)位以左右搖擺為主，前后滑脫式則用前后搖晃為好。

3 觀測(cè)指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 觀測(cè)指標(biāo) （1）參照《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療試行意見》[7]擬定胃鏡下表現(xiàn)積分。以患者內(nèi)鏡特征計(jì)分，最低分0分，最高分3分，積分與慢性胃炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

（2）參照《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[1]及胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表[8]為基礎(chǔ)，對(duì)慢性胃炎中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)分。以胃部隱痛、得食痛減、胃部喜按或喜暖3個(gè)主癥為指標(biāo)，以患者癥狀的輕重程度計(jì)分：0≤輕度＜2，2≤中度＜4，4≤重度≤6。最低分 0 分，最高分6分，分?jǐn)?shù)高低與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照胃鏡恢復(fù)情況及2017年《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[1]中的中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效擬定。（1）臨床治愈：臨床癥狀、體征消失，量表積分減少≥95%，胃鏡與病理組織學(xué)檢查炎癥消失；（2）顯效：臨床主要癥狀、體征基本消失，量表積分減少≥70%，胃鏡與病理組織學(xué)檢查炎癥基本消失；（3）有效：主要癥狀、體征減輕，量表積分減少30%，胃鏡與病理組織學(xué)檢查炎癥減輕；（4）無(wú)效：達(dá)不到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或病情發(fā)展者，量表積分減少不足30%，內(nèi)鏡檢查、病理組織學(xué)均無(wú)改善?？傆行剩剑ㄅR床治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。見表2。

表2 胃鏡下表現(xiàn)積分

4 結(jié)果

4.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效總有效率為86.7%，對(duì)照組總有效率為63.3%。兩組比較，差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者療效比較結(jié)果（例）

4.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前后相比，治療后兩組的胃痛、胃脹及胃部喜按或喜暖的癥狀積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組的癥狀積分比較，觀察組的胃痛、胃脹及胃部喜按或喜暖的癥狀積分均低于對(duì)照組，與對(duì)照組相比，胃痛、胃脹的癥狀積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），胃部喜按或喜暖的癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

4.3 兩組患者治療前后胃鏡下表現(xiàn)比較 與治療前相比，治療后兩組患者胃鏡下表現(xiàn)積分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組的胃鏡下表現(xiàn)積分比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 5。

表4 兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較

表5 兩組患者胃鏡下表現(xiàn)積分比較

5 討論

慢性胃炎是臨床高發(fā)的脾胃疾病，老年患者尤為多見。這一方面是由于人體進(jìn)入老年期后，組織結(jié)構(gòu)進(jìn)一步老化，隨著年齡的增長(zhǎng)，感覺漸遲鈍，故自覺癥狀輕微，甚至無(wú)癥狀。另一方面是因即便一些患者有癥狀但無(wú)明顯的特異性，如上腹飽脹、食欲不振、腹部隱痛、噯氣、乏力等，所以常被忽視。

本病屬于中醫(yī)學(xué)中“胃痛、痞滿”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為臟腑虛損是老年病的主要病理基礎(chǔ)，尤以脾、腎最為多見。其主要因素是腎所藏先天精氣的自然盛衰，蓋腎為先天之本，藏真陰而寓元陽(yáng)，為水火之宅。本研究中，兩組患者年齡分別為61.27±7.91、59.93±8.05歲，皆屬中老年患者?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲而腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”若腎陽(yáng)衰退，他臟之陽(yáng)氣亦必不振[9]。脾胃為水谷之海，后天之本，氣血生化之源。脾胃虛衰，精微虧乏，氣血化源不足，則生命活動(dòng)必然受到影響，而老年人諸臟皆虛，脾胃尤虛，其居中焦，受他臟之累，亦受百藥之毒[10]，加之江浙獨(dú)特濕熱氣候，有好吃宵夜、喜冷飲、長(zhǎng)居空調(diào)內(nèi)等生活習(xí)慣，從而易致脾陽(yáng)不足，疾病正虛邪實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)，正虛邪戀等虛實(shí)夾雜的病理變化，故病以脾胃虛寒型者居多。

在腹部手法的選擇上，對(duì)于脾胃虛寒型胃脘痛的中老年患者，由于病為本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，故治療時(shí)不免偏重于補(bǔ)益，循序漸進(jìn)，因此在手法上使用相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的緩摩法摩腹[11]并配合振法，針對(duì)老年人的生理病理特點(diǎn)，以較長(zhǎng)時(shí)間的溫補(bǔ)手法，達(dá)到溫補(bǔ)脾陽(yáng)的同時(shí)，使補(bǔ)而不滯，守而不呆，流通暢達(dá)，從而達(dá)到補(bǔ)益療疾之目的。如《素問·舉痛論篇》曰：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。”然胃之受納，腐熟及消化功能，又要依賴于脾氣的運(yùn)化，大腹中州總屬脾，因而在腹部操作的位置上不能單單拘泥于胃脘部，而是選擇整個(gè)大腹作為施術(shù)部位，有別于教材。筆者發(fā)現(xiàn)，中老年脾胃虛寒型胃脘痛患者在背部多有異常的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，這可能是胸椎小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致局部的肌肉長(zhǎng)時(shí)間受力不平衡所致。胃是由第5～7交感神經(jīng)胸節(jié)支配，其纖維經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)至腹腔神經(jīng)節(jié)至腹腔叢，沿腹腔動(dòng)脈支而行。當(dāng)胸5～7椎移位后，脊神經(jīng)根受炎癥刺激也可引起胃脘痛。交感神經(jīng)節(jié)前纖維受炎癥刺激使神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮與抑制失調(diào)，胃酸分泌減少而形成胃炎。在治療中，除了與教材中膀胱經(jīng)及其腧穴的刺激外，我們格外關(guān)注并調(diào)整了患者背部的肌肉及胸椎小關(guān)節(jié)問題。中老年人多陽(yáng)氣虛衰，病史多為陳雜，在調(diào)整局部脾胃功能的同時(shí)，也兼顧整體，扶陽(yáng)以驅(qū)邪。因此我們選用總督人體一身之陽(yáng)的督脈，并針對(duì)于中老年人體質(zhì)，使用懸吊扶正復(fù)位法著重調(diào)整患者背部胸椎段異常的反應(yīng)點(diǎn)，通過手法的復(fù)位調(diào)節(jié)小關(guān)節(jié)的紊亂，進(jìn)而緩解患者癥狀。

本研究的研究結(jié)果顯示，在臨床療效、胃鏡下表現(xiàn)、中醫(yī)胃痛、胃脹癥狀積分觀測(cè)指標(biāo)中，觀察組皆優(yōu)于對(duì)照組。研究中無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。這說(shuō)明溫腹通督手法較對(duì)照組治療中老年脾胃虛寒型胃脘痛療效更佳，在臨床上具有一定優(yōu)勢(shì)和推廣價(jià)值。本研究樣本量較小，療效觀測(cè)時(shí)間較短，這可能是導(dǎo)致中醫(yī)癥狀積分中胃部喜按或喜暖兩組治療后無(wú)明顯差異的原因之一，下一步如有條件將延長(zhǎng)觀察時(shí)間，補(bǔ)充完善。