廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405

《針灸大成》是由靳賢在楊繼洲《玄機(jī)秘要》的基礎(chǔ)上補(bǔ)輯重編而成，此書納入了明代以來包括《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸聚英》《神應(yīng)經(jīng)》等多部針灸文獻(xiàn)，并反映了楊繼洲的針灸臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有內(nèi)容豐富全面、流傳廣泛、臨床應(yīng)用價值高等特點(diǎn)，是我國古典針灸影響最大的一部針灸學(xué)專著[1]11。筆者擬通過對《針灸大成》中論及然谷穴的相關(guān)條文進(jìn)行文獻(xiàn)梳理、總結(jié)、分析，并試述其臨床應(yīng)用規(guī)律，以期為然谷穴的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)及理論參考。

1 基礎(chǔ)理論

1.1 腧穴定位 然谷穴的定位在《針灸大成》中有三處論述，取法相同。其一，《針灸大成·足少陰腎經(jīng)考正穴法》：“然谷（一名龍淵）：足內(nèi)踝前起大骨下陷中。一云內(nèi)踝前直下一寸，別于足太陰之郄，足少陰腎脈所溜為滎火?！盵1]288其二，《針灸大成·穴法》：“然谷：在內(nèi)踝前，大骨下陷中?！盵1]365其三，《針灸大成·百穴法歌（神應(yīng)經(jīng)）》：“然谷踝前骨下識。”[1]77可以看出，在《針灸大成》中，然谷的取穴采用的是以體表骨性標(biāo)志為依據(jù)的定位方法，其中“內(nèi)踝前直下一寸”在“內(nèi)踝前”的基礎(chǔ)上增加了尺寸描述限定，骨性標(biāo)志與同身寸相結(jié)合，提高了然谷穴的定位準(zhǔn)確性?，F(xiàn)代針灸腧穴學(xué)教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中然谷穴的定位為“在足內(nèi)側(cè)，足舟骨粗隆下方，赤白肉際處”[2]127?？梢姽沤穸ㄎ皇且恢碌?，均為足內(nèi)側(cè)，足舟骨粗隆下方。

1.2 刺灸法與針刺禁忌 《針灸大成》中記載的關(guān)于然谷穴的刺灸法有針刺、艾灸和刺血法三種。其中，針刺量學(xué)方面，《針灸大成》中明確規(guī)定然谷穴的針刺深度為“三分”，留針時間為“五呼”；而灸法方面，明確了艾灸施灸劑量為“三壯”?！夺樉拇蟪伞分性诿枋鲠槾滩僮鲿r多次強(qiáng)調(diào)，然谷穴的針刺應(yīng)注意“不宜見血”。如《針灸大成·穴法》：“然谷：在內(nèi)踝前，大骨下陷中。針三分，不宜見血，灸三壯。”[1]365《針灸大成·足少陰腎經(jīng)考正穴法》：“《銅人》灸三壯，針三分，留五呼，不宜見血，令人立饑欲食。刺足下布絡(luò)，中脈，血不出為腫?！盵1]288-289可以看出，由于然谷穴位于足底部血絡(luò)豐富之處，若不慎刺傷血脈，則易致足部血腫形成，故針刺時不宜見血；但亦因該穴局部血絡(luò)豐富，在《針灸大成·十二經(jīng)經(jīng)穴》篇章中記載了關(guān)于然谷穴的刺血療法，用以治療墜傷后瘀血停留不散，刺然谷以使瘀血出而病愈?？梢姉罾^洲對于然谷穴的運(yùn)用，在臨證時注重辨證分析，做到因病制宜，根據(jù)患者病因病證，當(dāng)刺血則刺穴放血散瘀。而現(xiàn)代臨針灸教材中對于然谷穴亦未規(guī)定相關(guān)的刺絡(luò)禁忌[2]128，現(xiàn)代臨床研究中更有應(yīng)用然谷穴刺絡(luò)之治法，如李聚生[3]在臨床上應(yīng)用然谷穴的點(diǎn)刺放血治療慢性咽炎，可看出然谷穴的刺絡(luò)放血并無明確禁忌之說。

2 臨床應(yīng)用

然谷穴屬足少陰腎經(jīng)，為足少陰腎經(jīng)五腧穴之滎穴。關(guān)于其臨床主治，《針灸大成·足少陰腎經(jīng)考正穴法》中云：“主咽內(nèi)腫，不能內(nèi)唾，時不能出唾，心恐懼如人將捕，涎出喘呼少氣，足跗腫不得履地，寒疝，小腹脹，上搶胸脅，咳唾血，喉痹，淋瀝白濁，胻酸不能久立，足一寒一熱，舌縱，煩滿，消渴，自汗，盜汗出，痿厥，洞泄，心痛如錐刺，墜墮惡血留內(nèi)腹中，男子精泄，婦人無子，陰挺出，月事不調(diào)，陰癢，初生小兒臍風(fēng)口噤?！盵1]289由此可見，然谷穴治療范圍廣泛，在《針灸大成》中有詳細(xì)記載，可應(yīng)用于治療內(nèi)、婦、兒科、五官及經(jīng)絡(luò)肢體等病證，不僅可用于治療各類本經(jīng)病證，亦可用于治療氣血阻滯不通之病證。

2.1 腎系疾病 然谷穴屬足少陰腎經(jīng)，乃腎經(jīng)之滎穴，且足少陰腎經(jīng)的經(jīng)脈循行“貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱”，故然谷穴可用于腎系疾病的治療。通過分析《針灸大成》中然谷穴的相關(guān)條文可知，治療腎系疾病時然谷穴多與其他腧穴配穴使用?！夺樉拇蟪伞分杏涊d的相關(guān)疾病有偏墜水腎、遺精、淋癃、陰痿丸騫等，如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》：“偏墜水腎，腫大如升：大敦、曲泉、然谷、三陰交、歸來、闌門、膀胱俞、腎俞（橫紋可灸七壯）……夜夢鬼交，遺精不禁：中極、膏肓、心俞、然谷、腎俞?！盵1]227《針灸大成·陰疝小便門》：“陰痿丸騫：陰谷、陰交、然谷、中封、大敦?！盵1]383仔細(xì)分析其配穴可見，在治療陰囊腫脹、遺精等腎系疾病時，多配伍任脈、足太陽膀胱經(jīng)之背俞穴和足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)之腧穴以達(dá)益氣培元、調(diào)益肝腎之效?，F(xiàn)代臨床研究中，紀(jì)鳳雙[4]選取然谷、秩邊、中極、關(guān)元、氣海、太沖、俠溪、三陰交等穴位，針刺治療前列腺增生癥患者，總有效率達(dá)89.5%，其認(rèn)為任脈之腧穴具有補(bǔ)腎固脬行水之功，而然谷穴具有清熱利濕之效，可激發(fā)足少陰腎經(jīng)之經(jīng)氣，諸穴合用共奏良效。王大生[5]灸藥結(jié)合治療精液異常，取穴關(guān)元、三陰交，配以然谷、太溪、地機(jī)，治療精液中有膿白細(xì)胞或精液不液化的患者，其認(rèn)為然谷、太溪、地機(jī)合用，補(bǔ)腎益精、清下焦之虛火，可改善精液粘稠不化。石東等[6]總結(jié)路藝主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)提到，路藝主任認(rèn)為通過艾灸關(guān)元、命門、腎俞、中極、然谷等可達(dá)通經(jīng)補(bǔ)陽之功。仔細(xì)分析以上文獻(xiàn)，可見現(xiàn)代針灸醫(yī)家在應(yīng)用然谷穴治療腎系疾病時，其配伍腧穴的規(guī)律與《針灸大成》中配以任脈、膀胱經(jīng)之背俞穴，或配以肝經(jīng)與脾經(jīng)之腧穴的配穴規(guī)律基本一致。

2.2 脾胃系疾病 《針灸大成》中然谷穴主治的脾胃系病證有泄瀉、寒疝、涎證、腹脹、不能食、不嗜食。相關(guān)條文如《針灸大成·心脾胃門》：“不能食：少商、三里、然谷、膈俞、胃俞、大腸俞。不嗜食：中封、然谷、內(nèi)庭、厲兌、隱白、陰陵泉、肺俞、脾俞、胃俞、小腸俞?！盵1]377《靈樞·經(jīng)脈》中早有記載：“腎足少陰之脈……是動則病，饑不欲食，面如漆柴。”文中指出，腎經(jīng)之病可導(dǎo)致饑不欲食，水谷化源不足，進(jìn)而導(dǎo)致形體消瘦。分析《針灸大成》相關(guān)條文可知，楊繼洲認(rèn)為選取然谷穴，并與陰經(jīng)之井穴、膀胱經(jīng)之背俞穴合用，可治療積食之不欲食。概因腎為生氣之根，脾為生氣之源，通過針刺足少陰腎經(jīng)之然谷，足太陰脾經(jīng)之隱白，足陽明胃經(jīng)之三里、內(nèi)庭、厲兌，可激發(fā)腎、脾經(jīng)之氣，以益氣培元；配以膀胱經(jīng)之背俞穴，以激發(fā)臟腑經(jīng)氣。治療泄瀉時，《針灸大成·腸痔大便門》中記載：“泄瀉：曲泉、陰陵、然谷、束骨、隱白、三焦俞、中脘、天樞、脾俞、腎俞、大腸俞?！盵1]382然谷穴為腎經(jīng)之滎穴，通過針刺可觸發(fā)溫補(bǔ)腎陽之功，故具有止瀉之力。現(xiàn)代研究中，程銀安[7]選取然谷、氣海、足三里、腎俞、脾俞、水分、石門，艾灸治療腎陽虛衰型泄瀉，可達(dá)補(bǔ)脾腎、益命門之火的功效。程毅凡[8]采用艾灸然谷穴治療肝硬化腹脹，結(jié)果提示艾灸然谷穴在改善肝硬化患者腹脹癥狀方面療效確切，認(rèn)為肝硬化代償期腹脹的病機(jī)以虛為主，根據(jù)“虛則補(bǔ)之”的治療原則，通過艾灸然谷穴補(bǔ)虛溫陽，從而消除腹脹。

2.3 心系病證 《針灸大成》中記載的然谷穴主治的心系病癥有心悸、心痛、癲疾。相關(guān)條文如《針灸大成·雜病》：“心痛：有風(fēng)寒，氣血虛，食積熱。針太溪、然谷、尺澤、行間、建里、大都、太白、中脘、神門、涌泉。”[1]402《針灸大成·心邪癲狂門》：“癲疾：上星、百會、風(fēng)池、曲池、尺澤、陽溪、腕骨、解溪、后溪、申脈、昆侖、商丘、然谷、通谷、承山（針三分，速出，灸百壯）。”[1]377《靈樞·厥病》也指出：“厥心痛……先取京骨昆侖。發(fā)針不已，取然谷?！庇衷唬骸柏市耐?，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷、太溪?！币虼耍P者認(rèn)為然谷穴主治心系病癥的理論依據(jù)主要有以下三點(diǎn)：一是與足少陰腎經(jīng)的經(jīng)脈循行相關(guān)，腎經(jīng)經(jīng)脈“從肺出絡(luò)心，注胸中”，依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，可得出然谷穴可治療心系病證的結(jié)論。再者，腎精與心血互化相生，心主血脈，腎主藏精，精和血均源于水谷精微，精、血之間可相互資生轉(zhuǎn)化，腎精充盈,則腎中精氣便能充分蒸騰氣化營氣與津液,助脾胃運(yùn)化，從而化生血液；若血液充盈，心主血脈的功能則可正常發(fā)揮。最后，心腎陰陽互濟(jì)互約，心腎同屬少陰，心屬火居上，其性屬陽，陽中寓陰，下溫腎水以滋腎陰腎陽；腎屬水居下，上濟(jì)于心以達(dá)振奮心陰心陽之功，心腎相濟(jì)則可維持機(jī)體的協(xié)調(diào)平衡[9]?，F(xiàn)代臨床研究中，曠秋和[10]取然谷穴，配以太沖穴瀉法主治胸悶痛患者，并認(rèn)為然谷穴為治療胸痹胸痛之要穴，臨床中應(yīng)重視其應(yīng)用。

2.4 肢體經(jīng)絡(luò)疾病 然谷穴位于足內(nèi)側(cè)，足少陰腎經(jīng)起于足小趾下方，斜走足心，出于足內(nèi)側(cè)舟骨粗隆之下，根據(jù)經(jīng)脈所過、主治所及的原則，針刺然谷穴，可起到疏通足部氣血經(jīng)絡(luò)的作用，使通則不痛，從而治療局部經(jīng)絡(luò)疼痛病證?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌（醫(yī)學(xué)入門）》：“腳若轉(zhuǎn)筋眼發(fā)花，然谷承山法自古?！盵1]95且腎主骨，腰為腎之府，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》取申脈配合然谷、膏肓、委中、腎俞治療“腰痛，起止艱難”[1]218?，F(xiàn)代臨床研究中，然谷穴多用于治療局部肢體疼痛疾病，如楊珩等[11]等采用然谷穴、太溪穴電針治療跟痛癥，其認(rèn)為足跟部為足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈及經(jīng)筋的循行部位，然谷穴深層有足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底內(nèi)側(cè)動脈，采用電針密波持續(xù)刺激，可降低神經(jīng)應(yīng)激功能，抑制感覺神經(jīng)，從而起止痛之效。李瓊[12]采用然谷穴穴位注射治療足跟痛，認(rèn)為然谷穴不僅是腎經(jīng)經(jīng)穴，亦可以痛為腧，因此可以作為足跟痛治療的特效穴。吳曉強(qiáng)[13]運(yùn)用針刺然谷治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之左踝關(guān)節(jié)腫痛，認(rèn)為然谷位于血絡(luò)密集之處，針刺有活血祛瘀通絡(luò)作用，如搖大針孔以出血少許，其效更佳。除了治療肢體局部疼痛，《針灸大成》中還記載然谷穴亦可治療“足一寒一熱”感覺異常等疾病，可見然谷穴具有清虛熱、育陰血之效。

2.5 肺系、五官病證 足少陰腎經(jīng)循行過程中聯(lián)系心、肝、肺、腎，且循喉嚨、挾舌，《難經(jīng)》第六十八難云：“滎主身熱……”[14]故針刺足少陰腎經(jīng)之滎穴然谷具有清熱瀉火、理肺利咽之效?！夺樉拇蟪伞分杏涊d，然谷穴可治療肺系病證之咳嗽、咯血，五官病證之咽喉腫痛、舌縱、喑啞?，F(xiàn)代臨床中，針刺然谷穴常用于喉痹的治療。李聚生[3]、曠秋和[10]均采用點(diǎn)刺然谷穴治療喉痹，認(rèn)為喉痹多為肝腎陰虛，虛火上炎所致，然谷穴屬腎經(jīng)之滎穴，五行中屬火，刺之具有補(bǔ)腎水、瀉虛火之功。

2.6 婦科疾病 足少陰腎經(jīng)，屬癸水；腎主藏精，主封藏，主人體的生長、發(fā)育與生殖。腎為經(jīng)水之源，腎氣充沛，則月經(jīng)按期來潮；反之，腎氣不足，則導(dǎo)致各種月經(jīng)病的發(fā)生。腎的功能狀態(tài)影響著妊娠成功與否，胎孕是否牢固也依賴腎的封藏[15]。《針灸大成》中記載然谷穴主治的婦科病證有婦人無子、月經(jīng)不調(diào)、陰挺、陰癢、崩漏等。主要記載于《針灸大成·足少陰腎經(jīng)考正穴法》及《針灸大成·婦人門》篇章中。張立志等[16]臨床運(yùn)用灸刺然谷穴治療腎虛型女子不孕癥，認(rèn)為然谷穴為治療腎虛型不孕癥之效穴，灸、刺然谷穴可達(dá)心、脾、腎三臟同治之效，對于臨床不孕癥的防治具有重要指導(dǎo)意義。

3 規(guī)律探析

通過統(tǒng)計(jì)分析《針灸大成》中然谷穴的相關(guān)條文，發(fā)現(xiàn)其中多為然谷穴的配伍應(yīng)用，而且具有廣泛的適應(yīng)證。文中亦有然谷穴單穴主治的記載，《針灸大成·百癥賦》篇：“臍風(fēng)須然谷而易醒?！盵1]42《針灸大成·小兒針》篇：“初生小兒，臍風(fēng)撮口，灸然谷三壯，或針三分，不見血，立效?！盵1]467《針灸大成》中，與然谷穴配伍使用的穴位共有91個，使用頻次共203次，涵括了十二經(jīng)脈、督脈、任脈腧穴及經(jīng)外奇穴。然谷穴配穴排名前10位的腧穴分別是：行間、大敦、足三里、陰谷、復(fù)溜、曲泉、脾俞、肺俞、涌泉、中封。見表1。與然谷穴配伍最多的腧穴為行間，大敦次之，主要治療肢體經(jīng)絡(luò)疾病及淋癃、陰痿等腎系疾病。究其原因，然谷、大敦、行間均位于足部血絡(luò)豐富之處，而行間、大敦屬足厥陰肝經(jīng)，與然谷配伍使用可調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)之氣以補(bǔ)益肝腎、益氣活血、通絡(luò)止痛。

從配穴的總體歸經(jīng)來看，然谷穴主要與足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)的腧穴配伍，占總配伍腧穴頻次的62.56%（127/203）。見圖1。分析可見，然谷穴相關(guān)配穴歸經(jīng)當(dāng)中，應(yīng)用最多的經(jīng)脈是足太陽膀胱經(jīng)。以臟腑、經(jīng)脈的陰陽表里配合關(guān)系為依據(jù)配穴，體現(xiàn)了楊繼洲對《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“從陰引陽，從陽引陰”的學(xué)術(shù)思想的應(yīng)用。而足太陽膀胱經(jīng)多選取背俞穴，足三陰經(jīng)多選取五腧穴，除主治局部肢體經(jīng)絡(luò)疾病，亦可治療各臟腑疾病，如咳嗽、泄瀉、腹脹、遺精等臟腑相關(guān)疾病。背俞穴為臟腑經(jīng)氣在背部輸注的穴位，能夠?qū)εK腑經(jīng)氣進(jìn)行調(diào)理，配伍針刺背俞穴具有補(bǔ)益臟腑經(jīng)氣之效，也是對然谷穴主治范圍的拓展。

表1 然谷穴總體配穴及歸經(jīng)關(guān)聯(lián)表

圖1 然谷穴配穴歸經(jīng)頻次對照圖

4 結(jié)語

綜上可知，《針灸大成》中記載，然谷穴的定位在足內(nèi)踝前大骨下陷中，刺灸法有針刺、艾灸和刺血法三種，針刺深度為“三分”、留針時間為“五呼”、艾灸壯數(shù)為“三壯”。然谷穴以其所在位置、歸經(jīng)、經(jīng)脈循行及腎經(jīng)之滎穴的特性，在臨床應(yīng)用范圍廣泛。足少陰腎經(jīng)循行“屬腎”“絡(luò)膀胱”“貫肝膈”“入肺中”“循喉嚨“俠舌本”“其支者，從肺出絡(luò)心”，直接與心、肺、肝、腎連接，與脾間接相連，脾腎相互資生、心腎相濟(jì)。腧穴配伍方面，然谷穴與足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)腧穴配伍較多，其中以與行間、大敦配伍出現(xiàn)頻次最高，配伍使用擴(kuò)大了然谷穴的主治范圍?；谝陨咸匦?，然谷穴臨床上可廣泛用于治療內(nèi)科、外科、肢體經(jīng)絡(luò)及五官病證?？偨Y(jié)歸納《針灸大成》中然谷穴的定位、穴性以及臨床應(yīng)用規(guī)律，對拓展然谷穴在臨床上的應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于然谷穴的研究以臨床試驗(yàn)、驗(yàn)案報(bào)道多見，而鮮少關(guān)于然谷穴的基礎(chǔ)研究分析，也缺少對然谷穴針刺、艾灸等的量效研究，更提示筆者在今后的研究中應(yīng)重視穴位刺激的量效關(guān)系研究及基礎(chǔ)研究，為針灸的推廣應(yīng)用提供更有力的參考依據(jù)。