陳芳

1.溫嶺市中醫(yī)院 浙江,溫嶺 317500 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）是一種臨床上常見(jiàn)的難治性疾病，其主要發(fā)病原因是由于反復(fù)感染和支氣管的阻塞性改變導(dǎo)致支氣管及其周?chē)M織出現(xiàn)慢性炎性滲出和氣道阻塞，二者相互影響，長(zhǎng)期反復(fù)，導(dǎo)致支氣管的內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性破壞，最終致使支氣管管腔擴(kuò)張、變形[1]。本病多見(jiàn)于兒童和青年，往往繼發(fā)于麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎、肺結(jié)核等病。由于病情遷延，容易復(fù)發(fā)，加上反復(fù)使用抗生素類藥物進(jìn)行治療，很容易發(fā)生細(xì)菌耐藥，到了后期患者病情加重，往往治療無(wú)效。在此背景下，依據(jù)支氣管擴(kuò)張的病理特點(diǎn)，聯(lián)合中醫(yī)辨證論治思想，筆者采用王會(huì)仍老中醫(yī)創(chuàng)立的王氏清肺化痰湯[2]加減治療支氣管擴(kuò)張伴感染（痰熱壅肺證）患者72例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2018年5月溫嶺市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的支氣管擴(kuò)張患者72例，所有患者均明確診斷，并且按照就診的先后順序?qū)⑺谢颊叻殖蓪?duì)照組和治療組。對(duì)照組男18例、女18例，年齡 26～65 歲，平均（46.45±5.38）歲；病程 6 個(gè)月～10年，平均（4.3±1.5）年；治療組男 17例、女 19例，年齡 25～65歲，平均（47.35±5.42）歲；病程 6.5個(gè)月～10年，平均（4.2±1.2）年。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照陸再英等[3]主編的《內(nèi)科學(xué)》第8版制訂。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制訂。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合支氣管擴(kuò)張的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 18～65 歲；（3）患者自愿接受2周的治療和觀察，并簽署知情同意書(shū)；（4）近期未服用其他藥物或采用其他方式治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并先天性支氣管缺損、肺部腫瘤、肺結(jié)核、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺大泡等其他肺部疾病者；（2）合并有心、腦、肝、腎等重要系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（3）伴發(fā)熱，體溫＞37.3℃者；（4）有咯血或痰中帶血的患者；（5）妊娠或哺乳期女性；（6）未按規(guī)定治療或資料不全者；（7）接受其他有關(guān)治療，可能影響觀察指標(biāo)者；（8）對(duì)本實(shí)驗(yàn)用藥過(guò)敏者。

1.5 治療方案 兩組均依照支氣管擴(kuò)張常規(guī)治療方案進(jìn)行治療。

1.5.1 對(duì)照組 使用左氧氟沙星針（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20053161）靜脈滴注，0.5g/次，1 次/d，療程為 2 周。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加服王氏清肺化痰湯加減，組方：黃芩12g，杏仁 10g，浙貝母 20g，桑白皮 15g，肺形草 15g，鹿銜草 15g，八月札 12g，生白芍 15g，蟬蛻 10g，天竺黃 12g，竹瀝半夏 10g，茯苓15g，野蕎麥根 30g，魚(yú)腥草 30g，三葉青 15g，甘草 6g。水煎服，1劑/d，早晚分服，共服2周。每周調(diào)整一次處方，基本處方不變。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，具體如下：無(wú)咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘者為0分；以上癥狀輕或間歇出現(xiàn)，僅輕微不適，可能被忽視者為1分；癥狀中度或頻繁出現(xiàn)者為2分；癥狀持續(xù)，影響活動(dòng)者為3分；端坐呼吸，夜間不能平臥入睡者為4分。根據(jù)患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度予以評(píng)分，癥狀越嚴(yán)重，評(píng)分越高，最終評(píng)分即為患者的臨床癥狀評(píng)分。觀察并記錄兩組患者治療前后的臨床癥狀評(píng)分。

1.6.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。療效指標(biāo)（%）=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或者基本消失，療效指標(biāo)＞95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指標(biāo)≤95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指標(biāo)＜70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指標(biāo)＜30%?？傆行剩?）=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%。

1.6.3 血常規(guī)及血清炎癥因子水平檢測(cè) 兩組患者均于治療前及治療2周后檢測(cè)白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。其中IL-8采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，血常規(guī)采用全自動(dòng)五分類血球儀檢測(cè)（型號(hào)：SYSMEX），CRP則采用CRP分析儀檢測(cè)（型號(hào)：Ottoman1000），檢測(cè)方法為乳膠增強(qiáng)免疫比濁法。以上指標(biāo)檢測(cè)均在溫嶺市中醫(yī)院完成。

1.6.4 肺功能的評(píng)估 兩組患者治療前、治療后2周，采用CareFusion肺功能儀對(duì)患者肺功能進(jìn)行評(píng)估。比較兩組患者治療前、治療后的第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）和第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值（forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較則采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者中2例失訪，最終納入34例；對(duì)照組患者也有2例失訪，最終納入34例。

2.1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 治療組與對(duì)照組總有效率分別為94.12%、91.18%；治療組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后IL-8水平比較 兩組患者治療前IL-8水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2周后，兩組IL-8水平均下降，低于本組治療前（P＜0.05）；且治療后治療組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者治療前后WBC、CRP水平比較 兩組患者治療前WBC、CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2周后，兩組患者WBC、CRP水平均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療后治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

表2 兩組患者治療前后IL-8水平比較（pg·mL-1）

表3 兩組患者治療前后WBC、CRP水平比較

2.4 兩組患者治療前后肺功能比較 兩組患者治療前肺功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2周后，兩組患者肺功能均得到改善，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC高于本組治療前，治療前后組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療后治療組患者的 FEV1、FEV1/FVC 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后肺功能比較

3 討論

支氣管擴(kuò)張是指氣道慢性損傷所導(dǎo)致的支氣管不可逆擴(kuò)張，臨床上較為常見(jiàn)，其主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，反復(fù)咯血、咳黃膿痰等，病情危重者可進(jìn)一步發(fā)展，最終出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡，是臨床上危害人類健康的主要肺系疾病之一。臨床上，西醫(yī)多反復(fù)應(yīng)用抗生素治療，近期雖然有一定的療效，但隨著疾病的進(jìn)展，因擴(kuò)張支氣管的纖毛遭到破壞，肺內(nèi)痰液引流不暢，使分泌物長(zhǎng)期、反復(fù)潴留，滋生細(xì)菌，繼發(fā)感染，使病情反復(fù)加重、纏綿難愈[6]，日久導(dǎo)致肺功能下降。目前支氣管擴(kuò)張的發(fā)病原因尚不明確，現(xiàn)有研究表明，炎癥因子的表達(dá)失衡是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張最主要的原因之一，其中IL-8和氣道的炎癥反應(yīng)有極大的關(guān)系。IL-8可以導(dǎo)致氣道炎癥的加重，阻塞氣流，還可以導(dǎo)致肺組織的破壞，并促使中性粒細(xì)胞聚集，從而加重炎癥反應(yīng)[7]。

支氣管擴(kuò)張?jiān)谥嗅t(yī)學(xué)中屬“咳嗽”“咯血”“肺癰”“肺痿”等范疇?！端貑?wèn)·咳論篇》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！蓖跏锨宸位禍菄?guó)家級(jí)名老中醫(yī)王會(huì)仍教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)支氣管擴(kuò)張伴感染（痰熱壅肺證）患者擬定而成的，以“清熱化痰”為基本治則。王老認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張的病機(jī)多為陰虛肺熱或痰熱互結(jié)，如因外邪誘發(fā)而引起急性發(fā)作者，其臨床表現(xiàn)一般為實(shí)熱證，此時(shí)常須苦寒類藥以清熱瀉火。方中黃芩、野蕎麥根、魚(yú)腥草、肺形草、三葉青清熱解毒，八月札、桑白皮、竹瀝半夏、天竺黃、浙貝母清肺化痰止咳，白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，杏仁止咳平喘，蟬蛻祛風(fēng)利咽祛痰、解痙平喘，茯苓止咳祛濕，甘草調(diào)和諸藥，全方清熱解毒效果明顯。從現(xiàn)代藥理學(xué)研究角度來(lái)分析該方藥物，黃芩的主要成分為黃芩苷，可以干預(yù)炎癥因子的釋放，減低IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的水平[8]；野蕎麥根之中存在著大量的內(nèi)生真菌，能夠抑制多種細(xì)菌生長(zhǎng)[9]；魚(yú)腥草含有多種揮發(fā)油、黃酮類化合物，從魚(yú)腥草中提取的癸酰乙醛與月桂醛具有抗菌作用，同時(shí)還可以抑制促炎細(xì)胞因子分泌，從而保護(hù)機(jī)體組織[10]；肺形草以正丁醇以及氯仿萃取的部分具有較強(qiáng)的抗病毒作用[11]；鹿銜草對(duì)金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、志賀痢疾桿菌、傷寒桿菌等都有著較強(qiáng)的抑菌作用[12]；三葉青含有的黃酮類成份如蒲公英萜醇、槲皮素等，具有清熱解毒、活血止痛、祛風(fēng)化痰的作用[13]。因此，采用王氏清肺化痰湯中西醫(yī)結(jié)合治療，有利于控制感染，改善全身中毒癥狀。

綜上所述，采用王氏清肺化痰湯中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管擴(kuò)張伴感染（痰熱壅肺證）療效明顯，能夠抑制患者的血清炎癥因子水平，改善肺功能，但是由于患者樣本量不夠大，療程觀察時(shí)間短，可能會(huì)存在一定的誤差，且由于經(jīng)費(fèi)等各方面的原因，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效的觀察，因此未來(lái)的研究將進(jìn)一步的觀察該方的遠(yuǎn)期療效。