張炳勇，高濤

(1麻城市人民醫(yī)院麻醉科，黃岡 438300；2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院麻醉科，重慶 401331)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多見于老年患者，老年患者由于多伴高血壓、冠心病、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病等全身性慢性疾病，且各臟器功能隨著年齡增長而衰退，手術(shù)和麻醉的風(fēng)險較高。近年來，超聲引導(dǎo)下髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯逐漸應(yīng)用于臨床，可將局麻藥直接注射到神經(jīng)叢，使定位更準(zhǔn)確，且神經(jīng)阻滯麻醉對血流動力學(xué)影響較小，因而越來越受到國內(nèi)外研究人員的肯定。本研究擬通過分析比較超聲引導(dǎo)下行髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉的效果，為該方法的臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2018年10月期間麻城市人民醫(yī)院收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線診斷為股骨頸骨折；(2)≥65歲；(3)住院期間未進行過其他手術(shù)；(4)無手術(shù)禁忌證；(5)無精神病史；(6)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級[1]；(7)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外周神經(jīng)疾病、阻滯部位感染；(2)意識障礙，不能正常溝通；(3)下肢神經(jīng)損傷史；(4)長期服用阿片類藥物；(5)嚴(yán)重凝血障礙；(6)對本研究所用藥物過敏。按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組45例。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)[黃醫(yī)倫字(2017)065號]。

1.2 方法

術(shù)前所有患者禁食禁飲6 h，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度等，并建立靜脈通道。

對照組患者靜脈注射咪達唑侖(0.08 mg/kg)+ 依托咪酯(0.3 mg/kg)+ 舒芬太尼(1～2 μg/kg)+ 阿曲庫溴銨(0.2 mg/kg)誘導(dǎo)后，置入喉罩，行機械通氣；使用瑞芬太尼[0.1～0.5 μg/(kg·h)]和丙泊酚[4～6 mg/(kg·h)]維持麻醉深度。

觀察組患者取仰臥位，在患肢髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處向尾端旁開1～2 cm作為穿刺點，采用超聲儀(購自徐州貝爾斯電子科技有限公司)進行定位，將高頻探頭(5～10 mHz)置于腹股溝韌帶處，確定髂筋膜位置后，用針尖穿過髂筋膜，注入0.5%羅哌卡因30 ml，5 min后取側(cè)臥位，于第4腰椎棘突旁開3～4 cm為穿刺點，注射0.5%羅哌卡因20 ml，從髂后上棘到坐骨結(jié)節(jié)的連線上并距髂后上棘6 cm處作為穿刺點，將低頻探頭(2～5 mHz)放置于穿刺點附近，超聲實時引導(dǎo)至穿刺針抵達骶叢后，注入0.5%羅哌卡因15 ml，并觀察局麻藥物擴散效果。

2組患者術(shù)中均持續(xù)輸入舒芬太尼5 ml/(kg·h)，術(shù)后進入麻醉恢復(fù)室，觀察至完全清醒。采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)：2.5 μg/kg舒芬太尼 + 100 mg氟比洛芬酯 + 100 ml生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)麻醉藥用量與恢復(fù)時間：術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCA用量、下床活動時間及出院時間。(2)血流動力學(xué)：采用飛利浦MX800監(jiān)護儀測定患者麻醉穿刺前(T0)、麻醉完成后10 min(T1)、手術(shù)開始時(T2)及手術(shù)結(jié)束時(T3)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)。(3)采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[2]評估患者術(shù)后4、12、24 h的疼痛程度。(4)采用簡易精神狀態(tài)評定量表(mini-mental state examination，MMSE)[3]評估患者認知功能，主要包括定向力、瞬時記憶、注意計算力、短時記憶、語言能力及視空間覺6項，總分30分，分值越高表示認知功能越好。(5)術(shù)后30 d死亡率及并發(fā)癥情況，并發(fā)癥主要包括認知功能障礙、譫妄、頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者基線資料間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者麻醉藥用量與恢復(fù)時間比較

觀察組術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCA用量、下床活動時間及出院時間均顯著少于對照組(P<0.01；表2)。

2.3 2組患者血流動力學(xué)比較

與T0時間點相比，對照組患者在T1～T3時間點的MAP及HR值均顯著降低，而觀察組患者無顯著變化，且觀察組患者在T1～T3時間點的MAP及HR值均顯著高于對照組(P<0.05；表3)

2.4 2組患者術(shù)后VAS評分比較

觀察組患者術(shù)后4 h[(0.83±0.15)和(3.34±0.61)]、12 h[(1.52±0.31)和(3.31±0.54)]和24 h[(1.76±0.35)和(3.15±0.62)]的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評分比較

組內(nèi)比較：與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后的定向力、瞬時記憶、注意計算力、短時記憶、語言能力及視空間覺評分均顯著降低(P<0.05)。組間比較：術(shù)后觀察組的定向力、瞬時記憶、注意計算力、短時記憶、語言能力及視空間覺評分均顯著高于對照組(P<0.05；表4)。

2.6 2組患者死亡率及并發(fā)癥比較

術(shù)后隨訪30 d，2組患者均未出現(xiàn)死亡。觀察組患者共2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中認知功能障礙1例，術(shù)后譫妄1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(2/45)；對照組患者共14例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中認知功能障礙6例，術(shù)后譫妄5例，頭痛1例，惡心嘔吐1例，尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.11%(14/45)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=10.946，P<0.05)。

表1 2組患者基線資料比較

ASA: American Society of Anesthesiologists; CHD: coronary heart disease.

表2 2組患者麻醉用藥量與恢復(fù)時間比較

PCA: patient controlled analgesia.

表3 2組患者圍手術(shù)期不同時間點MAP及HR值比較

MAP: mean arterial pressure; HR: heart rate. Compared with T0,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

表4 2組患者手術(shù)前后MMSE評分比較

MMSE: mini-mental state examination. Compared with preoperation,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

3 討 論

由于老年患者的生理特點，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時若采用全身麻醉，其臨床效果很難達到預(yù)期[4]。周圍神經(jīng)阻滯是一種針對性的麻醉手段，髂筋膜間隙阻滯可有效阻滯間隙內(nèi)的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，而腰骶叢阻滯不僅可阻滯坐骨神經(jīng)及其分支，還可阻滯包括股后皮神經(jīng)和部分支配髖關(guān)節(jié)的感覺和運動神經(jīng)等。在超聲引導(dǎo)下進行操作，定位準(zhǔn)確，能避免局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，減少盲目穿刺次數(shù)，提高阻滯效果，減輕對周圍組織的損傷，適用于中老年患者[5]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCA用量明顯減少，下床活動時間及出院時間也均較早，該研究結(jié)果提示髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯可明顯減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥用量，有利于患者早期恢復(fù)。在超聲可視化引導(dǎo)下，可使針尖穿刺至神經(jīng)附近，在腰骶叢坐骨神經(jīng)周圍直接注入麻醉藥物，可清晰觀察到麻醉藥物對神經(jīng)的浸潤效果，且作用也更確切，進而大大減少舒芬太尼及術(shù)后PCA用量，有利于患者盡快恢復(fù)，早日進行功能鍛煉。大量研究表明，超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯可明顯減少麻醉藥物的使用量[6]。

本研究結(jié)果表明，與對照組相比，觀察組患者術(shù)后4、12、24 h的VAS評分均明顯降低，提示髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果較好。這可能是因為超聲引導(dǎo)下阻滯定位更準(zhǔn)確，麻醉藥物直接作用于相應(yīng)神經(jīng)組織，從而明顯提高鎮(zhèn)痛效果。多項研究報道了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯術(shù)后的早期鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果均表明患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求量降低，不良反應(yīng)少[7-9]。本研究與以上研究的不同之處在于：選擇了髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯，該方法可在仰臥位下進行，并能有效地阻滯間隙內(nèi)的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等，使髖部、膝部和小腿中段近側(cè)前方皮膚和深部組織產(chǎn)生麻醉效果，大容量向頭端擴散時，又可阻滯同側(cè)腰叢的其他分支，減輕了患者擺放體位的不適和痛苦。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在T1～T3時間點的MAP及HR值均顯著高于對照組(P<0.05)，這說明超聲引導(dǎo)下行髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯對患者的MAP和HR影響較小。老年患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力較差、難以穩(wěn)定應(yīng)激，導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，腰骶叢神經(jīng)阻滯對神經(jīng)根影響較小，且作用于單根神經(jīng)，因此對患者的血流動力學(xué)影響較小。

有資料顯示，阿片類藥物可導(dǎo)致記憶和認知功能障礙[10]。另有研究表明，術(shù)中過度應(yīng)激和疼痛是誘發(fā)患者術(shù)后譫妄及認知功能障礙的關(guān)鍵因素[11]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后認知功能評分均顯著高于對照組，說明超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯可減輕術(shù)后認知功能損傷。分析原因為：觀察組阿片類藥物的用量減少，間接減少了對認知功能的傷害，且神經(jīng)阻滯可抑制神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者完善認知功能。這與左東等[12]研究結(jié)果類似。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，這說明髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯使用的局麻藥物量較少，能更有效地減少神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)，從而減少循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)；此外，髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯不會阻滯腹腔及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，術(shù)后不需要禁食，從而安全性得到明顯提高[13,14]。

綜上所述，高齡患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，采用超聲引導(dǎo)下行髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯可提高阻滯定位的準(zhǔn)確率及阻滯效果，有效減少鎮(zhèn)痛性麻醉藥物的使用量，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果較好，患者恢復(fù)快，且對認知功能損傷較小，安全性較好。