蘭祥莉，劉婷，車昭軍*

(1宜賓市第二中醫(yī)院內(nèi)一科，宜賓 644000；2宜賓衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科教研室，宜賓 644002)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是腎臟替代治療的重要手段，是保證終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)患者的關(guān)鍵生命線[1]。長期血液透析患者往往因疾病自身消耗、食欲減退等因素導(dǎo)致營養(yǎng)不良[2]，研究認(rèn)為營養(yǎng)狀況是決定MHD患者最終臨床結(jié)局的重要因素[3]。營養(yǎng)干預(yù)能有效改善MHD患者營養(yǎng)狀況，延長患者生存周期，提高生存質(zhì)量[4]，近年口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用為MHD患者營養(yǎng)干預(yù)帶來了更多選擇[5]，同時營養(yǎng)咨詢和干預(yù)也是有效提高透析效果，改善透析質(zhì)量的重要手段[6]。本研究對長期進(jìn)行維持性血液透析的180例患者進(jìn)行體驗(yàn)式營養(yǎng)教育和傳統(tǒng)健康教育，比較它們對血液透析效果和營養(yǎng)狀況的影響，以期為MHD患者提供個性化營養(yǎng)指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2017年1月至12月宜賓市第二中醫(yī)院內(nèi)一科進(jìn)行MHD患者180例，隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組和對照組，每組90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液透析時間≥3個月；(2)透析周期和時長規(guī)律；(3)無神經(jīng)精神疾病，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重感染、腫瘤、心力衰竭及其他嚴(yán)重消耗性疾病；(2)中途出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)伴神經(jīng)精神疾病或依從性差。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2017004)，所有患者和家屬均清楚研究目的并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 我院在多年血液透析基礎(chǔ)上逐漸建立了?？谱o(hù)理和健康教育團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)師、護(hù)士和專業(yè)營養(yǎng)師。對照組患者血液透析時給予傳統(tǒng)健康教育，內(nèi)容包括制作血液透析患者合理飲食宣傳冊并發(fā)放到患者手中，做好溝通和解釋；建議患者定期復(fù)查指標(biāo)，并請門診醫(yī)師指導(dǎo)。干預(yù)組采取體驗(yàn)式營養(yǎng)教育，即在對照組基礎(chǔ)上增加：(1)每月1次的營養(yǎng)師專業(yè)培訓(xùn)課，培訓(xùn)內(nèi)容包括如何記錄自己的飲食、如何估計(jì)蛋白質(zhì)攝入量和飲水量、如何合理限制鈉和磷等；(2)每2個月1次的腎臟病患者膳食課堂，由營養(yǎng)師、護(hù)士和廚師一起教患者如何制作高優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低磷膳食；(3)每3個月組織1次“腎病之友”自制血液透析飲食互動活動。由患者或家屬制作針對血液透析患者的飲食，將食物拍照、制作營養(yǎng)標(biāo)簽、說明飲食特征和評估適用人群等，最后由專業(yè)營養(yǎng)師評比。干預(yù)周期6個月，分別于干預(yù)前和干預(yù)6個月后觀察相應(yīng)指標(biāo)。

1.2.2 透析方法 所有MHD患者均根據(jù)病情進(jìn)行規(guī)律地持續(xù)性血液透析，采用費(fèi)森尤斯4008S單雙泵血液透析機(jī)(德國Fresenius公司)進(jìn)行，血流速度250～280 ml/min，透析膜采用Fresenius一次性聚砜膜，透析頻率為2～3次/周。每月復(fù)查1次血常規(guī)、腎功能、鈣、磷等指標(biāo)，每3個月復(fù)查1次甲狀旁腺激素。透析充分性評估指標(biāo)包括溶質(zhì)清除率(透析前血尿素和肌酐水平等)、殘存腎功能(殘余腎尿素清除率)、營養(yǎng)狀況等。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者營養(yǎng)知識-態(tài)度-行為(knowledge-attitude-practice,KAP)評分：參考文獻(xiàn)[7]設(shè)計(jì)血液透析飲食KAP問卷，知識問題共10題，內(nèi)容涉及ESRD主食選擇、優(yōu)質(zhì)蛋白來源、蛋白質(zhì)攝入量、是否應(yīng)當(dāng)限制水、如何限制鈉和磷、是否應(yīng)當(dāng)補(bǔ)鈣、哪些屬于高鈣食物、究竟該補(bǔ)鉀還是限制鉀、什么是麥淀粉飲食等；態(tài)度問題共5題，包括是否愿意獲取更多相關(guān)知識、是否愿意堅(jiān)持低蛋白膳食、是否愿意堅(jiān)持低鹽膳食、口味單一能否堅(jiān)持及是否愿意花更多精力解決自己飲食問題等；行為問題共5題，主要針對主食選擇、蛋白質(zhì)來源、水鹽限制等實(shí)際情況。所有問題采用封閉式選擇題，知識問題選擇正確、態(tài)度積極或采取正確行為每題計(jì)1分。(2)營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)：包括血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，ALB)、鈣磷濃度、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)等，以上指標(biāo)在患者復(fù)查時定期收集。(3)身體體格測量指標(biāo)：包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TST)、上臂圍(biceps circumference,BC)、上臂肌圍(arm muscle circumference,AMC)、體脂比等。(4)營養(yǎng)狀況主觀評價：采用患者自評-主觀全面評定(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)量表對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評分，包括體質(zhì)量丟失、疾病和年齡、代謝應(yīng)激、體格檢查等內(nèi)容，總分0～35分，評分越高營養(yǎng)狀況越差。根據(jù)評分將患者營養(yǎng)狀況分為A、B、C三級，即營養(yǎng)良好(0～3分)、中度或可疑營養(yǎng)不良(4～8分)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良(>8分)[8]。

1.4 質(zhì)量控制

KAP問卷重測信度為0.95，信效度良好。問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在干預(yù)前后分別收集2次。PG-SGA問卷由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的營養(yǎng)師或醫(yī)師完成，體格測量指標(biāo)按標(biāo)準(zhǔn)測量方法進(jìn)行，均連續(xù)測量2次取平均值，生化指標(biāo)由本院檢驗(yàn)科進(jìn)行測定。數(shù)據(jù)采取雙錄入法并進(jìn)行邏輯糾錯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

180例患者中男性102例，女性78例，年齡31～80(60.2±8.6)歲，透析時間2～17年，平均(4.6±2.1)年。其中原發(fā)性腎小球腎炎93例，糖尿病腎病46例，其他41例。2組患者年齡、性別、透析時間、原發(fā)疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

2.2 2組患者干預(yù)前后KAP評分比較

干預(yù)前對照組和干預(yù)組營養(yǎng)相關(guān)知識、態(tài)度和行為評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組知識、態(tài)度和行為評分均升高，對照組知識和行為評分升高，且干預(yù)組知識和行為評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.3 2組患者干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)比較

2組患者干預(yù)前營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，對照組Hb、ALB水平升高，BUN水平降低，干預(yù)組Hb、ALB和鈣離子水平升高，SCr、BUN和磷離子水平降低，且干預(yù)組Hb和ALB水平高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。對照組干預(yù)后相比干預(yù)前鈣和磷離子差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組患者干預(yù)前后體格指標(biāo)比較

2組患者干預(yù)前BMI、TST、BC、AMC和體脂比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，對照組BMI降低，干預(yù)組TST、BC、AMC和體脂比水平升高，且干預(yù)組TST、BC、AMC和體脂比水平高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。對照組干預(yù)后相比干預(yù)前TST、BC、AMC和體脂比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 2組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況主觀評價比較

干預(yù)前2組患者PG-SGA評分[(6.1±2.2)和(6.3±2.4)分]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后干預(yù)組PG-SGA評分低于對照組[(4.5±2.0)和(5.6±2.1)分]， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.60,P<0.05)。干預(yù)后對照組營養(yǎng)狀況A分級 27%(24/90)，干預(yù)組營養(yǎng)狀況A分級40%(36/90)，干預(yù)組明顯高于對照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者干預(yù)前后KAP評分比較

KAP: knowledge-attitude-practice. Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表2 2組患者干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)比較

GroupHb(g/L)Before interventionAfter interventionALB(g/L)Before interventionAfter interventionSCr(μmol/L)Before interventionAfter interventionIntervention92.9±10.0106.4±9.2?#32.8±5.138.3±5.2?#480.1±91.2412.8±77.0?Control92.0±9.496.1±8.7?33.4±5.736.2±4.9?492.8±86.4414.9±69.6?GroupBUN(mmol/L)Before interventionAfter interventionCalcium(mmol/L)Before interventionAfter interventionPhosphorus(mmol/L)Before interventionAfter interventionIntervention21.9±2.914.9±2.7?2.1±0.42.3±0.3?1.9±0.51.6±0.3?Control22.4±3.215.5±2.4?2.2±0.32.2±0.31.8±0.41.7±0.3

Hb: hemoglobin; ALB: albumin; SCr: serum creatinine; BUN:blood urea nitrogen. Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表3 2組患者干預(yù)前后體格指標(biāo)比較

BMI: body mass index;TST: triceps skinfold thickness; BC: biceps circumference; AMC: arm muscle circumference. Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

3 討 論

研究表明MHD患者飲食口味單一或食欲下降可增加營養(yǎng)不良風(fēng)險，營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)55.6%[8]。營養(yǎng)不良發(fā)生率的高低可能與地區(qū)或個人經(jīng)濟(jì)水平、文化背景、飲食習(xí)慣及健康教育有關(guān)，健康教育可改善患者營養(yǎng)狀況，對患者血液透析效果有重要作用[9]，近年國內(nèi)外臨床工作者在探索不同的健康教育模式，以期改善MHD患者營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局[10]。傳統(tǒng)營養(yǎng)教育僅停留在宣傳資料發(fā)放和口頭健康教育，缺乏實(shí)踐性，可操作性差。因此大部分MHD患者缺乏營養(yǎng)相關(guān)知識，隨著透析時間的增加，營養(yǎng)狀況會越來越低下[11]。研究表明MHD患者營養(yǎng)知識和態(tài)度是良好飲食的關(guān)鍵因素，多元化健康教育可增加患者營養(yǎng)知識，促進(jìn)態(tài)度和行為轉(zhuǎn)變[12]。

研究表明體驗(yàn)式健康教育可提高M(jìn)HD患者對疾病和飲食的認(rèn)知，改變他們對營養(yǎng)知識的態(tài)度，最終促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變[13]。相比傳統(tǒng)營養(yǎng)教育，患者體驗(yàn)的方式不僅停留在培訓(xùn)和互動，而且讓患者參與和分享，因?yàn)橛H自動手會加深印象，同時可發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。本研究在傳統(tǒng)營養(yǎng)教育的基礎(chǔ)上開展以體驗(yàn)為主的多元化營養(yǎng)教育，結(jié)果表明該營養(yǎng)教育模式不僅提高患者對MHD飲食的認(rèn)識，更利于患者采取合理的健康飲食行為，通過互動學(xué)習(xí)和操作，讓患者獲得了如何實(shí)現(xiàn)低鹽和低磷膳食、如何選擇適量優(yōu)質(zhì)蛋白以保證機(jī)體代謝需要等方面的知識，同時讓患者了解了麥淀粉飲食對ERSD的重要性[14]，從而降低非優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量。

本研究表明體驗(yàn)式營養(yǎng)教育后，干預(yù)組患者飲食依從性提高，營養(yǎng)相關(guān)知識、態(tài)度和行為評分高于對照組，營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)Hb、ALB、TST、BC、AMC和體脂比水平等也優(yōu)于對照組。呂冬[15]采用體驗(yàn)飲食干預(yù)也得到類似結(jié)果。國外學(xué)者采用營養(yǎng)教育計(jì)劃對4期慢性腎臟病患者開展?fàn)I養(yǎng)教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)教育顯著改善患者營養(yǎng)狀況，對腎功能的影響存在性別差異[16]。也有研究報道4個月積極的營養(yǎng)教育后MHD患者營養(yǎng)知識不斷提高，營養(yǎng)不良發(fā)生率下降，SCr清除率和血清總蛋白等指標(biāo)顯著改善[17]。本研究干預(yù)前2組患者PG-SGA評分[(6.1±2.2)和(6.3±2.4)分]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后干預(yù)組PG-SGA評分低于對照組[(4.5±2.0)和(5.6±2.1)分]，營養(yǎng)狀況A分級40%(36/90)明顯高于對照組27%(24/90)，充分說明體驗(yàn)式營養(yǎng)教育可改善MHD患者整體營養(yǎng)水平。趙麗華等[18]采用體驗(yàn)式健康教育干預(yù)糖尿病患者飲食行為，發(fā)現(xiàn)該教育能顯著改善糖尿病患者的自我管理行為，優(yōu)化糖尿病患者的血糖控制結(jié)果，也說明體驗(yàn)式健康教育對糾正患者行為有重要作用，其效果和本研究結(jié)論一致。

本研究也有一定不足之處。首先納入的對象數(shù)量有限，其次觀察周期僅6個月，同時營養(yǎng)教育質(zhì)量和患者依從性等方面做得還不夠，需要今后實(shí)踐工作中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量，延長觀察時間，以探討更行之有效的健康教育方法并在臨床中推廣。

綜上所述，營養(yǎng)教育能改善患者飲食依從性，提高患者營養(yǎng)狀況，相比傳統(tǒng)營養(yǎng)教育方式，體驗(yàn)式營養(yǎng)教育增加了互動性和參與性，更有利于患者獲得更多營養(yǎng)知識，促進(jìn)飲食行為改變，從而改善患者整體營養(yǎng)狀況。