劉萊莉，龔琴，彭健泓，余建華

(廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，佛山 528000)

隨著年齡的增加，老年人群骨質(zhì)流失開始加重，關(guān)節(jié)開始發(fā)生退化，這很有可能造成老年人發(fā)生骨折[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是患病老年人群中較為常見的下肢骨科手術(shù)，但老年人常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，心血管功能降低，藥物耐受力低下，使得術(shù)中風(fēng)險大大增加。通常全麻手術(shù)可降低上述風(fēng)險，但同時也會改變血流動力學(xué)，引發(fā)呼吸、心血管系統(tǒng)多種并發(fā)癥，這就要求麻醉醫(yī)師使用更加安全可靠的麻醉方式進行手術(shù)，因此對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者如何進行安全麻醉已成為臨床研究的熱點[2，3]。有研究報道，術(shù)中采用重比重麻醉常需變換體位，會引起血壓劇烈波動，增加手術(shù)風(fēng)險，而輕比重聯(lián)合麻醉無需改變體位即可進行手術(shù)，對血壓水平的影響也較小[3]。本研究通過分別給予接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的2組老年患者輕比重及重比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，對比2組患者麻醉效果及術(shù)中血流動力學(xué)變化情況，希望為臨床麻醉工作提供一些參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月至2018年2月廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者112例，其中男性62例，女性50例，年齡(65.7±7.2)歲。根據(jù)麻醉方式不同分為觀察組與對照組，各組56例。排除標(biāo)準：(1)語言障礙；(2)局麻藥過敏；(3)不配合治療；(4)存在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌證以及腰椎骨折史等。納入標(biāo)準：(1)年齡≥55歲；(2)傷后1～3 d入院；(3)無影響功能評定的并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組患者均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對其關(guān)節(jié)后側(cè)定位并行后側(cè)入路，展開骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)時間1.2～3.3(2.1±0.2)h。

1.2.2 麻醉方法 觀察組：取3 ml 0.25%輕比重布比卡因(2 ml 0.75% 布比卡因與4 ml無菌蒸餾水混合稀釋，搖勻)腰硬聯(lián)合麻醉。對照組：取3 ml 0.50%重比重布比卡因(2 ml 0.75%布比卡因與1 ml 10%葡萄糖注射液混合稀釋，搖勻)腰硬聯(lián)合麻醉。布比卡因購自珠海潤都制藥股份有限公司(國藥準字H20050403，規(guī)格5 ml)。術(shù)中均行常規(guī)心電監(jiān)護，麻醉成功后觀察組保持健側(cè)臥位，15 min后開始手術(shù)。對照組保持患肢在下臥位，15 min后轉(zhuǎn)為健側(cè)臥位開始手術(shù)。若患者麻醉后收縮壓降低超過基礎(chǔ)值20%時給予5 mg麻黃素靜脈滴注；心率高于50次/min時靜脈滴注0.3～0.5 mg阿托品；術(shù)中出血過多，血紅蛋白低于90 g/L時給予濃縮紅細胞輸注。

1.3 療效評定指標(biāo)

(1)觀察并記錄2組患者麻醉維持時間、感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間。(2)記錄麻醉前(T0)、麻醉后5、10、15、30及60 min(T1～T5)各時間點心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SpO2)水平。(3)改良Bromage法評價下肢運動阻滯程度：0級為無阻滯，1級為可屈膝不可抬腿，2級為不可屈膝可屈踝關(guān)節(jié)，3級為膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)均不可活動。(4)觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2組患者麻醉效果比較

與對照組比較，觀察組麻醉維持時間顯著升高[(123.3±10.5)和(110.2±10.3)s,P=0.031]，感覺阻滯起效時間[(35.6±7.4)和(45.7±7.9)s,P=0.008]及運動阻滯起效時間[(235.7±34.7)和(270.7±39.7)s,P=0.041]顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 2組患者不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

組間比較：在T0～T3各時間點，2組患者HR比較差異不顯著(P>0.05)，但T4～T5時間點觀察組HR顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在T0～T5各時間點，2組患者MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在T0、T5 時間點，2組患者SpO2比較差異不顯著(P>0.05)；但在T1～T4時間點觀察組SpO2顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較：觀察組HR、MAP、SpO2在T0～T5不同時間點水平略有不同，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，對照組患者T1～T5的HR、T2～T5的MAP發(fā)生顯著變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.4 2組患者下肢改良Bromage級別比較

術(shù)前，觀察組患者Bromage 0～3級分布為0級無(0)，1級無(0)，2級5例(8.9%)，3級51例(91.1%)；對照組0級無(0)，1級無(0)，2級4例(7.1%)，3級52例(92.9%)。術(shù)后，觀察組患者0級無(0)，1級7例(12.5%)，2級17例(30.4%)，3級32例(69.6%)；對照組0級無(0)，1級無(0)，2級10例(17.9%)，3級46例(82.1%)。術(shù)前2組患者下肢改良Bromage級別構(gòu)成比差異不明顯(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后觀察組(P=0.013)及對照組(P=0.015)2級比例均顯著升高，3級比例在觀察組(P=0.038)及對照組(P=0.021)顯著下降。同時術(shù)后觀察組1級(P=0.021)、2級(P=0.039)比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者基線資料比較

HP: hypertension; DM: diabetes mellitus; CHD: coronary heart disease; ASA: American Society of Anesthesiologists.

表2 2組患者不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

T0: before anesthesia; T1-T5: 5, 10, 15, 30 and 60 min after anesthesia respectively. Compared with T0,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

2.5 2組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者出現(xiàn)惡心1例，寒戰(zhàn)2例，低血壓2例，無嘔吐發(fā)生，不良反應(yīng)總發(fā)生率8.9%(5/56)，對照組患者出現(xiàn)惡心3例，寒戰(zhàn)5例、低血壓8例，嘔吐5例，不良反應(yīng)總發(fā)生率37.5%(21/56)。2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.805，P=0.000)。

3 討 論

現(xiàn)代社會人口老齡化不斷加重，由于各種因素接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者也不斷增多。對于老年患者來說，組織器官的生理機能衰退，機體代謝功能降低，并且高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病患病率較高，均明顯增加了圍手術(shù)期麻醉難度[4，5]?；颊呷艚邮苋榭蓪?dǎo)致心肺功能損傷加重、術(shù)后不能及時脫離呼吸機、術(shù)后腦功能障礙等，加大了手術(shù)危險程度。目前腰硬聯(lián)合麻醉已在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中逐漸推廣采用，該方式可控制藥物對生理參數(shù)的影響，且能夠完全鎮(zhèn)痛，起效迅速，優(yōu)勢較為明顯[6-8]。因此針對高齡患者手術(shù)過程需選擇適宜的麻醉方式，以保障手術(shù)順利完成。

布比卡因?qū)儆邗０奉愃幬?，適用于硬脊膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[9]。布比卡因同其他局麻藥物相比，蛋白結(jié)合率較高，藥物能夠廣泛分布于機體中，具有較低的游離血藥濃度，目前臨床上對布比卡因比重的選擇一直是研究重點[10-12]。在給予腰硬聯(lián)合麻醉時，重比重麻醉可有效控制效果，因此多數(shù)麻醉醫(yī)師均選用該種方式[13]。但由于老年患者身體機能等原因，采用重比重麻醉會引發(fā)多種并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。隨著對麻醉藥物藥理學(xué)的深入研究，部分學(xué)者認為輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在某些特定手術(shù)中具有一定優(yōu)勢[6]，提出輕比重腰硬聯(lián)合麻醉作用范圍較大，術(shù)側(cè)阻滯完全以及術(shù)后恢復(fù)快。由此本研究旨在進一步探究輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的可行性。

本研究結(jié)果顯示觀察組麻醉維持時間、感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示輕比重布比卡因麻醉效果更為顯著。給予輕比重布比卡因麻醉時患者保持健側(cè)臥位，避免對患肢的壓迫，減輕患肢疼痛，且輕比重麻醉藥物在注射后能夠與患側(cè)神經(jīng)根結(jié)合，達到迅速止痛目的[1]。此外，觀察組T4～T5時間點HR均顯著低于對照組，且T1～T4時間點SpO2均顯著高于對照組(P<0.05)，同時觀察組T1～T5不同時間點HR、MAP、SpO2對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，提示采用輕比重布比卡因能夠有效減少對循環(huán)的影響，并且保持手術(shù)體位與麻醉體位一致，可防止體位變更所導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)定，進而避免對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響。研究結(jié)果還表明，觀察組下肢改良Bromage級別構(gòu)成比顯著優(yōu)于對照組，且圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，顯著低于對照組(P<0.05)，提示采用輕比重布比卡因麻醉效果顯著，能夠有效提高患者下肢功能，顯著控制并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高?；谏鲜鲅芯?，筆者認為輕比重布比卡因在腰硬聯(lián)合麻醉中可避免對患肢的壓迫，達到迅速止痛目的；上單側(cè)阻滯更為完全，循環(huán)受影響較小，術(shù)中動力學(xué)更穩(wěn)定，下肢功能增強，安全性更高，有效性更好，在此類特定手術(shù)中具有更高優(yōu)勢。

綜上所述，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效控制對血流動力學(xué)的影響，麻醉起效快，效果顯著，具有較高的安全性。