蔡明華 郗慶甫 李曉雷 柳韋華

1.護(hù)理學(xué)院，山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 泰安 271016; 2.泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271000

隨著全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活形態(tài)變化和社會(huì)人口老齡化，慢性非傳染疾病(non-communicable chronic diseases，NCD，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性病)成為21世紀(jì)全球面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。2012年WHO報(bào)告，全球5600萬(wàn)的死亡人口中，慢性病造成的死亡人口占68%[1]。慢性病死亡比例已達(dá)到86.6%，疾病負(fù)擔(dān)比例達(dá)到了63%[2]。疾病型態(tài)慢性化、分布擴(kuò)大化、健康問(wèn)題障礙化、照護(hù)需求復(fù)雜而長(zhǎng)期化，加重了社會(huì)、家庭的負(fù)擔(dān)。我國(guó)衛(wèi)生部、發(fā)改委等2012年發(fā)布的《慢性病防控三年規(guī)劃2012—2015》中指出，慢性病消耗我國(guó)衛(wèi)生資源的70%，導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%[3]。個(gè)案管理被認(rèn)為是一種兼顧成本效益與照護(hù)質(zhì)量的創(chuàng)新策略。個(gè)案管理模式是疾病管理的一種，而疾病管理是慢性病管理模式的一種。本文旨在對(duì)個(gè)案管理在慢性病管理中的應(yīng)用進(jìn)行闡述，以期為醫(yī)護(hù)工作者提供科學(xué)依據(jù)。

1 個(gè)案管理

1.1 個(gè)案管理背景

個(gè)案管理(case management)的概念早在19世紀(jì)中期就被提出，當(dāng)時(shí)被稱(chēng)為計(jì)劃協(xié)調(diào)者，用來(lái)照護(hù)貧困、患病或老人等弱勢(shì)群體。1863年以慈善單位為主的個(gè)案管理模式建立，該模式服務(wù)于重病者及貧民。1930年老年人長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域開(kāi)始重視個(gè)案管理，相關(guān)文獻(xiàn)上大量出現(xiàn)個(gè)案管理的相關(guān)概念。美國(guó)為控制醫(yī)療費(fèi)用的高漲，尋求成本與質(zhì)量間的平衡，1983年開(kāi)始實(shí)施醫(yī)保預(yù)付制度，并被應(yīng)用于單病種管理中，成為美國(guó)社會(huì)工作實(shí)務(wù)中的重要服務(wù)模式[4-5]。1985年美國(guó)醫(yī)院管理層開(kāi)始引入個(gè)案管理，控制病人住院天數(shù)以及資源運(yùn)用[6]。目前，國(guó)外個(gè)案管理已在多個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行研究，并形成了多樣化的個(gè)案管理模式。1985年臺(tái)灣醫(yī)院將個(gè)案管理應(yīng)用于糖尿病病人照護(hù)中，取得良好效果。內(nèi)地也逐步重視個(gè)案管理，將個(gè)案管理應(yīng)用于各種慢性病，取得較好效果。

1.2 個(gè)案管理概念沿革

個(gè)案管理是一個(gè)涉及多學(xué)科、動(dòng)態(tài)的、不斷發(fā)展的實(shí)踐過(guò)程。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)個(gè)案管理的定義并不一致，有文獻(xiàn)中交替使用個(gè)案管理或照護(hù)管理兩詞。美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)(case management society of American，CMSA)[7]將個(gè)案管理定義為：是一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，是醫(yī)療照護(hù)整合、合作的過(guò)程，該過(guò)程包括評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、合作、監(jiān)控及評(píng)價(jià)。這是一個(gè)全面的、跨學(xué)科的定義，認(rèn)為個(gè)案管理是一個(gè)充分協(xié)調(diào)與合作的過(guò)程。臺(tái)灣學(xué)者[8]認(rèn)為：個(gè)案管理是以病人為中心，不同團(tuán)隊(duì)間進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)，以有效、整合、協(xié)調(diào)的方式，為病人提供整體性、持續(xù)性的照護(hù)，提高病人生活質(zhì)量并控制花費(fèi)，不斷滿足病人的健康需求。重視通過(guò)溝通交流促進(jìn)個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇。我國(guó)學(xué)者[9]認(rèn)為：個(gè)案管理是一個(gè)涉及多學(xué)科的程序，重視各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)調(diào)與合作，以個(gè)案為中心，提供整合性服務(wù)為重點(diǎn)，達(dá)到控制成本、提高質(zhì)量的目標(biāo)，是一種管理性照護(hù)方法。盡管不同國(guó)家、不同學(xué)者對(duì)個(gè)案管理的定義不同，但本質(zhì)是一致的，個(gè)案管理不局限于某一領(lǐng)域，不停留于某一階段，而發(fā)生于提供持續(xù)服務(wù)的全過(guò)程，都是以病人需求為中心，通過(guò)溝通交流，合理利用醫(yī)療資源，為病人提供整體的、不間斷的、無(wú)縫隙的照護(hù)服務(wù)，全面滿足病人的健康照護(hù)需求，提高照護(hù)質(zhì)量，降低成本效益。

1.3 個(gè)案管理與疾病管理

個(gè)案管理與疾病管理被認(rèn)為是健康照護(hù)系統(tǒng)出現(xiàn)的兩種革新的介入措施(表1)，疾病管理的焦點(diǎn)以控制成本為初衷，個(gè)案管理則在此基礎(chǔ)上增加了關(guān)懷和照護(hù)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度。美國(guó)疾病管理協(xié)會(huì)[10]認(rèn)為疾病管理是在病人自我管理?xiàng)l件下，協(xié)調(diào)醫(yī)療保健干預(yù)措施與溝通措施的系統(tǒng)，運(yùn)用循證實(shí)踐指南，鼓勵(lì)病人預(yù)防疾病惡化與并發(fā)癥。疾病管理強(qiáng)調(diào)自我管理技能的發(fā)展，針對(duì)疾病不同發(fā)展階段采取全程管理。

表1 個(gè)案管理與疾病管理

1.4 個(gè)案管理模式

個(gè)案管理模式根據(jù)服務(wù)領(lǐng)域的不同而不同。個(gè)案管理應(yīng)用于不同疾病領(lǐng)域，產(chǎn)生了特定的個(gè)案管理模式，如乳腺癌個(gè)案管理模式、糖尿病個(gè)案管理模式等[11-12]。Huber[13]把個(gè)案管理模式分為4種：①護(hù)理個(gè)案管理模式(nursing case management model)：一種是院內(nèi)護(hù)理個(gè)案管理模式，是醫(yī)院護(hù)理的重要構(gòu)成部分，是以病人為中心護(hù)理的一種延伸與拓展，管理病人從入院到出院的整個(gè)護(hù)理過(guò)程。另一種是院外/社區(qū)個(gè)案管理模式，該模式以慢性病病人為主要服務(wù)對(duì)象，使病人出院后可以獲得持續(xù)的、延伸性的專(zhuān)業(yè)支持與幫助，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)、提高生存質(zhì)量、降低非計(jì)劃性再入院率、節(jié)約醫(yī)療資源的目的。護(hù)理個(gè)案管理模式是目前較認(rèn)可的模式。②社會(huì)工作模式(social work model)：強(qiáng)調(diào)發(fā)展新的資源，與現(xiàn)有服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行連接、協(xié)調(diào)、整合個(gè)案之照護(hù)，服務(wù)人群以受傷害人群為主，個(gè)案管理師以經(jīng)紀(jì)人、全責(zé)治療師等方式提供服務(wù)。③健康照護(hù)模式(health care model)：是與健康相關(guān)的個(gè)案管理模式，包括長(zhǎng)期照護(hù)模式、復(fù)健模式、優(yōu)勢(shì)模式、疾病管理模式等。④專(zhuān)科間合作的個(gè)案管理模式(interdisciplinary model of case management)：護(hù)理人員與社會(huì)工作者等專(zhuān)業(yè)人員分工合作、協(xié)調(diào)的工作模式，主要針對(duì)急性照護(hù)病人出院計(jì)劃的擬定，整合及醫(yī)療資源合理利用，達(dá)到管理的功能。個(gè)案管理模式多種多樣，無(wú)論哪種模式都注重成本與質(zhì)量之間的平衡。

1.5 個(gè)案管理實(shí)施步驟

個(gè)案管理實(shí)施步驟主要有3個(gè)階段5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即收案—管案—結(jié)案3個(gè)階段和評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋5個(gè)主要環(huán)節(jié)[14]。①評(píng)估：是收集與綜合分析個(gè)案所有的臨床信息和其他方面的重要信息，如臨床資料、社交與社會(huì)支持、生活方式、身心狀況等。評(píng)估篩選工具有：36項(xiàng)簡(jiǎn)易調(diào)查(SF-36)、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(HRA)等。②計(jì)劃：是個(gè)案管理師與病人家屬分析整合評(píng)估信息，結(jié)合病人實(shí)際預(yù)期，制定出個(gè)性化、切實(shí)可行的個(gè)案管理計(jì)劃。③實(shí)施：實(shí)施包括提高照護(hù)質(zhì)量和控制成本支出兩個(gè)方面，個(gè)案管理師參與到計(jì)劃的實(shí)施過(guò)程，運(yùn)用溝通、激勵(lì)等技巧促進(jìn)個(gè)案管理小組成員間的有效合作，促進(jìn)與協(xié)調(diào)護(hù)理計(jì)劃的發(fā)展，通過(guò)及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，確保計(jì)劃的有效性與可行性。個(gè)案管理師在該過(guò)程中為主要負(fù)責(zé)人。個(gè)案管理師是具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的人員，并接受過(guò)個(gè)案管理培訓(xùn)，能與醫(yī)療小組成員、病人有效協(xié)調(diào)溝通，制定病人個(gè)性化的治療計(jì)劃與目標(biāo)，為病人提供無(wú)縫隙的信息溝通，在正確的時(shí)間內(nèi)提供正確的醫(yī)療保健資源，在預(yù)期時(shí)間內(nèi)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[8]。④評(píng)價(jià)：檢查計(jì)劃向目標(biāo)的完成情況，個(gè)案管理師分析評(píng)價(jià)每1例病人，尋找計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的特殊情況及無(wú)法完成目標(biāo)的原因，對(duì)計(jì)劃進(jìn)行修訂、再評(píng)價(jià)。⑤反饋：及時(shí)向病人及家屬反饋病人現(xiàn)況，與臨床人員、病人及家屬、社會(huì)保障機(jī)構(gòu)等溝通、協(xié)調(diào)，確保個(gè)案管理合理有效。

1.6 個(gè)案管理成效評(píng)價(jià)

個(gè)案管理從醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、病人兩個(gè)方面，結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果三個(gè)層面進(jìn)行成效評(píng)價(jià)。①醫(yī)療團(tuán)隊(duì)方面：合作關(guān)系、工作滿意度等。三個(gè)層面：結(jié)構(gòu)層面指?jìng)€(gè)案管理師本身、合作度、決策參與度、臨床技能、工作記錄等；過(guò)程層面指健康照護(hù)實(shí)施、資源信息協(xié)調(diào)照護(hù)過(guò)程、出院準(zhǔn)備過(guò)程、延伸服務(wù)范圍、資源共享等；結(jié)果層面指病人滿意度、心理社會(huì)結(jié)構(gòu)、住院費(fèi)用等。②病人方面：以量性及質(zhì)性指標(biāo)來(lái)衡量，量性指標(biāo)包括個(gè)案接受管理的服務(wù)類(lèi)別與頻率、接受資源轉(zhuǎn)介次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)、再入院率，死亡率等；質(zhì)性指標(biāo)包括個(gè)案的生活質(zhì)量、計(jì)劃配合程度、自我照護(hù)認(rèn)知程度、主要照護(hù)者壓力等。評(píng)價(jià)工具包括表格、量表、測(cè)量?jī)x器、管理工具等，如：生活質(zhì)量量表，患者及家屬滿意度表，患者成本記錄表、臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)化流程、出院準(zhǔn)備服務(wù)等[8，15-16]。

2 個(gè)案管理模式在慢性病病人管理中的應(yīng)用

2.1 個(gè)案管理模式在糖尿病病人管理中的應(yīng)用

在國(guó)外，個(gè)案管理已有30多年的發(fā)展歷史，成效已得到驗(yàn)證。目前美國(guó)、澳大利亞等國(guó)建立了較為完善的腫瘤個(gè)案管理體系。Stuckey等[17]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)針對(duì)2型糖尿病病人的慢性病個(gè)案管理模式并驗(yàn)證了該模式的效果。個(gè)案管理師對(duì)干預(yù)組病人通過(guò)家訪、電話及電子郵件等進(jìn)行隨訪，個(gè)性化評(píng)估，持續(xù)健康教育，提供信息支持，以改變病人不良行為。結(jié)果顯示，干預(yù)組的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)如糖化血紅蛋白、血壓均有所改善，自我管理能力較對(duì)照組增強(qiáng)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者李菁等[18]探討個(gè)案管理對(duì)社區(qū)2型糖尿病病人血糖代謝和自我管理水平的影響，將社區(qū)2型糖尿病病人50例隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組接受6個(gè)月的個(gè)案管理干預(yù)與隨訪，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人血糖代謝水平有好轉(zhuǎn)。

2.2 個(gè)案管理在腫瘤管理中的應(yīng)用

Goodwin等[19]對(duì)335位老年乳腺癌病人進(jìn)行隨機(jī)前瞻性研究，評(píng)價(jià)個(gè)案管理項(xiàng)目對(duì)病人安全、決策及患肢功能的影響。個(gè)案管理師運(yùn)用電話、上門(mén)訪視等方法與病人溝通，評(píng)估、識(shí)別健康問(wèn)題、制定目標(biāo)、約定隨訪時(shí)間。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人接受保乳術(shù)、放射、化學(xué)治療及乳房重建的例數(shù)更多，術(shù)后2個(gè)月患肢功能恢復(fù)情況、病人滿意度好于常規(guī)組。

國(guó)內(nèi)邢唯杰等[20]研究個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐對(duì)乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響，90例乳腺癌術(shù)后病人隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組進(jìn)行為期6個(gè)月的個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐干預(yù)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理與隨訪。結(jié)果顯示，個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐能夠改善乳腺癌病人的生活質(zhì)量。

2.3 個(gè)案管理模式在心血管疾病病人管理中的應(yīng)用

Ball等[21]將個(gè)案管理延伸至社區(qū)，采用持續(xù)性照護(hù)方法，對(duì)充血性心衰病人于出院后通過(guò)電話隨訪，提供適時(shí)的問(wèn)題咨詢(xún)、居家照護(hù)支持與關(guān)懷，使病人再入院率由22%降至9.4%。

沈蘊(yùn)之等[22]討論了個(gè)案管理模式在慢性心衰病人管理中的效果，將120例病人隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組。干預(yù)6個(gè)月后結(jié)果顯示，干預(yù)組病人心功能、生活質(zhì)量及滿意度優(yōu)于對(duì)照組，不良事件發(fā)生率、住院天數(shù)、焦慮、醫(yī)療費(fèi)用均低于對(duì)照組。

2.4 個(gè)案管理模式在其他慢性病病人管理中的應(yīng)用

目前，國(guó)外個(gè)案管理已在多個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行研究，如血液透析病人[23]，充分顯示了其優(yōu)越性。我國(guó)學(xué)者也在早產(chǎn)兒、精神分裂癥、慢性阻塞性肺疾病等進(jìn)行了個(gè)案管理的相關(guān)研究[24-26]，并有顯著效益。

通過(guò)以上研究顯示，個(gè)案管理可以提高成本效益與照護(hù)質(zhì)量，通過(guò)持續(xù)性的跟蹤、隨訪為病人提供適時(shí)的協(xié)助，增強(qiáng)病人自我照護(hù)和認(rèn)知能力，改善健康狀況，減少再入院率，增加滿意度。

3 思考與啟示

個(gè)案管理模式在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系上的使用日趨普遍，使需要長(zhǎng)期照護(hù)的慢性病病人得到持續(xù)性、延伸性的支持與幫助。通過(guò)研讀文獻(xiàn)提出以下幾點(diǎn)思考：①目前個(gè)案管理在我國(guó)尚處于起步階段，個(gè)案管理模式是在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上實(shí)施的，尚未形成規(guī)范的、符合我國(guó)國(guó)情的個(gè)案管理模式，缺乏實(shí)施個(gè)案管理的相關(guān)工具，因此，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的個(gè)案管理模式具有重要意義。②個(gè)案管理師的培養(yǎng)還處于摸索階段，雖然臺(tái)灣護(hù)理學(xué)會(huì)聯(lián)合臺(tái)灣腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)出臺(tái)了腫瘤護(hù)理個(gè)案管理師認(rèn)證辦法，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院已開(kāi)始舉辦腫瘤個(gè)案管理師的培訓(xùn)以及資格考試認(rèn)證，尚缺乏專(zhuān)業(yè)的個(gè)案管理師及專(zhuān)職崗位，個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及制度尚不健全。個(gè)案管理師的規(guī)范化培養(yǎng)及崗位設(shè)置對(duì)促進(jìn)個(gè)案管理師的工作開(kāi)展具有重要意義。③個(gè)案管理成效評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)較少，以生存質(zhì)量、病人滿意度等質(zhì)性指標(biāo)為主，而量性評(píng)價(jià)指標(biāo)匱乏，使個(gè)案管理具有成本效益的醫(yī)療護(hù)理結(jié)局的特質(zhì)欠鮮明。在新醫(yī)療體制下，有必要結(jié)合我國(guó)國(guó)情與護(hù)理體系，積極探索適合我國(guó)國(guó)情的個(gè)案管理模式。