鄭愛紅

泰安市社會(huì)福利院衛(wèi)生所，山東 泰安 271000

2018年《Lancet》報(bào)道[1]，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球約有2 300萬精神分裂癥患者。精神分裂癥是一種常見的重性精神疾病，其患病率高、病程多遷延，對生存影響重大[2]，患者在感知覺、思維、情感和行為等方面存在障礙[3]。有文獻(xiàn)[4]表明，精神分裂癥患者存在焦慮、抑郁、病恥感、感知覺錯(cuò)亂等不良心理反應(yīng)，給患者的身心帶來痛苦。正念療法是心理治療領(lǐng)域的一種新的治療方法，強(qiáng)調(diào)的是有意識(shí)、有目的將注意力集中于當(dāng)下，對當(dāng)下的一切觀念不作任何判斷[5]，目前該心理療法已廣泛應(yīng)用于生活中的各個(gè)方面，可以有效的疏通患者的心理問題。正念療法類型較多且發(fā)展比較成熟，主要包括：正念減壓療法(MBSR)、正念認(rèn)知療法(MBCT)、接納與承諾療法(ACT)與辯證行為療法(DBT)[6]。目前，國內(nèi)外已有大量研究將正念療法應(yīng)用于精神分裂癥患者的輔助治療中，但對于正念療法對精神分裂癥患者的干預(yù)效果仍舊缺乏循證依據(jù)。因此，本研究旨在評價(jià)正念干預(yù)對精神分裂癥患者的干預(yù)效果，為制定精神分裂癥患者的綜合干預(yù)方案提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

主題詞檢索與全字段檢索結(jié)合，檢索文獻(xiàn)時(shí)間為建庫至 2018年 1月 25日。利用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、 PubMed、Web of Science、EBSCO等中英文數(shù)據(jù)庫，在數(shù)據(jù)庫中查找有關(guān)正念療法治療精神分裂癥患者的文獻(xiàn)。檢索詞:英文檢索詞：“(mindfulness or positive meditation or mindfulness decompression or mindfulness cognition) and schizophrenia”。中文檢索詞：“(正念療法 or正念冥想or正念減壓or正念認(rèn)知)and精神分裂癥”。文獻(xiàn)檢索策略：①在以上中英文數(shù)據(jù)庫中初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)，輔以手工檢索，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，搜集關(guān)于正念療法對精神分裂癥患者干預(yù)效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；②閱讀檢索的原始文獻(xiàn)的題目和摘要，若符合納入條件，則進(jìn)一步閱讀全文。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1研究類型

關(guān)于正念療法應(yīng)用于精神分裂癥患者的RCT，限定為中、英文文獻(xiàn)。

1.2.2研究對象

符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)中精神分裂癥緩解期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]: 知曉自我病情，病情穩(wěn)定，自愿同意參加該研究。排除：系統(tǒng)性綜述，個(gè)體性案件，未獲得全文或數(shù)據(jù)資料，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)方式，有腦器質(zhì)性疾病，軀體嚴(yán)重疾病。

1.2.3干預(yù)措施

兩組患者在研究期間均維持原治療方案，均接受精神科常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、藥物護(hù)理、健康宣教等，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施正念的心理干預(yù)，主要包括冥想、軀體掃描、正念呼吸、正念瑜伽等，對照組給予常規(guī)的健康宣教。

1.2.4結(jié)局指標(biāo)

①焦慮：焦慮自評量表(SAS)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxioety scale,HAMA)；②陽性陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale,PANSS)；③正念五因素量表(five facet mindfulness questionnaire,FFMQ)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2名研究者采用Cochrane手冊獨(dú)立、盲法篩選文獻(xiàn)并提取相關(guān)內(nèi)容，意見不一致時(shí)，則由第3名研究者參與決定[8]。提取的內(nèi)容包括：①產(chǎn)生隨機(jī)序列；②分配隱藏；③將盲法應(yīng)用于研究對象和實(shí)施者；④將盲法應(yīng)用于結(jié)果測量者；⑤具有完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；⑥報(bào)告的選擇性；⑦是否有其他偏倚。對于每一條結(jié)果均采用“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)進(jìn)行評價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為“A、B、C”3個(gè)等級(jí)，完全滿足則評為A級(jí)，部分滿足，為B級(jí)，完全不滿足，為C級(jí)。本研究只納入偏倚風(fēng)險(xiǎn)低的A級(jí)和B級(jí)文獻(xiàn)，排除存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的C級(jí)文獻(xiàn)。

1.4 資料提取方法

2名研究員依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，然后交叉核對，2名研究員如有分歧由第3名研究員裁定。對符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。①閱讀標(biāo)題和摘要，選取符合本研究主題的文獻(xiàn)；②閱讀全文，進(jìn)一步分析符合主題的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法

采用RevMan 5.3.0軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。首先各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P>0.1，I2<50%時(shí)，表示各研究間無異質(zhì)性，則選擇固定效應(yīng)模型；P<0.1，I2≥50%時(shí)，即存在異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。若異質(zhì)性明顯，則采用敏感性分析或者亞組分析尋找異質(zhì)性來源并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，或只進(jìn)行描述性分析。數(shù)值型變量資料或連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)、均數(shù)差(MD)及95%可信區(qū)間(95%CI)表示。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的文獻(xiàn)一般情況

初檢相關(guān)文獻(xiàn)2217篇，其中EBSCO 2037篇，Web of Science 83篇，PubMed 70篇，知網(wǎng)13篇，萬方14篇。利用Endnote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)560篇，閱讀主題和摘要后，獲得文獻(xiàn)680篇，閱讀全文，排除其中的非隨機(jī)對照試驗(yàn)、以及無法得到詳細(xì)結(jié)果資料的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)7篇[9-15]，其中中文5篇[9-13]，英文2篇[14-15]。納入研究的文獻(xiàn)一般情況見表1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本特征

2.2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量

納入的 7篇RCT研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)見表2。

表2 納入研究的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1正念療法對精神分裂癥患者焦慮情緒的影響

2篇文獻(xiàn)(n=122)[9,13]闡述了正念療法對精神分裂癥患者焦慮狀況的影響，Meta分析結(jié)果顯示，正念療法組的精神分裂癥患者焦慮水平低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.05，95%CI(-1.43，-0.67)，P<0.00001](圖1)。

圖1 正念療法對精神分裂癥患者焦慮情緒影響的森林圖

2.3.2正念療法對精神分裂癥患者自知力的影響

4篇文獻(xiàn)(n=414)[10,12,14-15]評價(jià)了正念療法對精神分裂癥患者自知力的影響，Meta分析結(jié)果顯示，正念療法組的精神分裂癥患者自知力水平高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-12.86，95%CI(-20.91，-4.81)，P=0.002](圖2)。

圖2 正念療法對精神分裂癥患者自知力影響的森林圖

2.3.3正念療法對精神分裂癥患者正念水平的影響

2篇文獻(xiàn)(n=102)[11-12]評價(jià)了正念療法對精神分裂癥患者正念水平的影響。Meta分析結(jié)果顯示，正念療法組的精神分裂癥患者正念水平高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-12.56，95%CI(-16.88，-8.25)，P<0.00001]，見圖3。

圖3 正念療法對精神分裂癥患者正念水平影響的森林圖

3 討 論

3.1 納入研究的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量

本次納入7篇文獻(xiàn)，有2篇[14-15]文獻(xiàn)等級(jí)為A，5篇[9-13]文獻(xiàn)等級(jí)為B級(jí)。其中3篇[12,14-15]文獻(xiàn)未能明確提及關(guān)于隨機(jī)序列產(chǎn)生的方式；5篇文獻(xiàn)報(bào)告了分配隱藏方法，其他3篇只進(jìn)行了意向性分析；1項(xiàng)研究僅對研究對象和干預(yù)者實(shí)施了單盲，其他文獻(xiàn)未說明實(shí)施盲法，但正念療法是由專門培訓(xùn)的護(hù)理人員干預(yù)，可以相互監(jiān)督。

3.2 正念療法對精神分裂癥患者干預(yù)效果分析

本研究顯示正念療法可以減輕精神分裂癥患者的焦慮程度，并且能提高其自知力和正念水平。

正念療法主要以正念為核心，采用多種方式放松身心，提高自我調(diào)節(jié)能力，從而有效的緩解患者的心理壓力。有研究[16]顯示，正念認(rèn)知強(qiáng)化訓(xùn)練可以減輕退伍軍人的焦慮程度；國內(nèi)外有精神分裂癥患者受益于正念療法的相關(guān)報(bào)道，Zeidan等[17]研究表明，對個(gè)體進(jìn)行正念冥想訓(xùn)練，可以提高其幸福感、認(rèn)知以及正念水平，并且能降低其焦慮水平；正念療法能夠減輕精神分裂癥患者的病情嚴(yán)重程度，提高其自知力和注意控制能力，改善臨床癥狀及活動(dòng)能力[18]。以上結(jié)論均表明，正念療法可以減輕個(gè)體焦慮，提高其自尊水平和自知力，讓個(gè)體以正念的態(tài)度直面負(fù)性情緒所帶來的不良影響，改善其心理狀況。

3.3 研究的局限性及對未來研究的啟示

局限性：本研究納入文獻(xiàn)較少，可能存在發(fā)表偏倚；納入的樣本量較少，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)多為“B”，可能影響其結(jié)果的可靠性；所研究人群來自不同領(lǐng)域，疾病的嚴(yán)重程度不同等，這些都可能會(huì)影響結(jié)果的可信性；缺乏正念療法對精神分裂癥患者長期效果的評價(jià)。

啟示：建議在之后的研究中，應(yīng)進(jìn)行樣本量大、質(zhì)量高的RCT來驗(yàn)證正念療法對精神分裂癥患者的干預(yù)效果；RCT研究中應(yīng)注重盲法的實(shí)施，避免產(chǎn)生測量偏倚；增加對長期結(jié)局的觀察，以了解正念療法對精神分裂癥患者長期的影響結(jié)果。

正念療法能夠緩解精神分裂癥患者的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，提高患者的自尊及自知力。醫(yī)護(hù)人員在臨床推廣中，應(yīng)建立一套規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，密切關(guān)注患者反應(yīng)并延長隨訪時(shí)間，開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量大的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，增加研究結(jié)果的可靠性，進(jìn)一步探究其應(yīng)用效果。