王懷根，王東琦，2

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見(jiàn)心血管危急重癥之一，其發(fā)病率、病死率均較高。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）治療STEMI的效果已經(jīng)充分證實(shí)，其可及時(shí)開(kāi)通罪犯血管，縮小心肌梗死面積，降低心力衰竭、心源性休克（cardiogenic shock，CS）、惡性心律失常等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及病死率。

多支血管病變（multivessel disease，MVD）指2支及以上冠狀動(dòng)脈主要血管（直徑≥2 mm）狹窄率≥70%。研究表明，約50%的STEMI患者合并MVD［1］，而MVD可增加STEMI患者復(fù)發(fā)及PCI后短期死亡風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致STEMI患者預(yù)后不良的重要原因［1-2］。STEMI合并MVD患者的PCI策略主要包括即刻完全血運(yùn)重建（immediately complete revascularization，ICR）、分期完全血運(yùn)重建（staged complete revascularization，SCR）及僅罪犯血管血運(yùn)重建（culprit-only revascularization，COR）3種，但目前關(guān)于這3種PCI策略的選擇、對(duì)患者預(yù)后的影響及非罪犯血管（non-culprit vessel）的最佳處理時(shí)機(jī)等研究結(jié)論不盡一致。本文主要綜述了STEMI合并MVD患者的PCI策略，以期為臨床制定科學(xué)的PCI策略提供參考。

1 STEMI合并MVD患者的PCI策略

早期多項(xiàng)觀察性研究表明，與COR相比，完全血運(yùn)重建（complete revascularization，CR）并不能有效改善STEMI患者長(zhǎng)期預(yù)后，且會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)患者有害［3-4］。VLAAR等［5］于2011年進(jìn)行的一項(xiàng)包含18項(xiàng)研究（其中前瞻性研究4項(xiàng)、回顧性研究14項(xiàng)）、40 280例STEMI合并MVD患者的Meta分析結(jié)果顯示，與COR及ICR相比，SCR可更有效地降低STEMI合并MVD患者近期及遠(yuǎn)期病死率，證實(shí)首次行PCI的STEMI合并MVD患者即使存在適合PCI的非罪犯血管，也不應(yīng)對(duì)非罪犯血管進(jìn)行急診PCI，而應(yīng)行擇期PCI。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合發(fā)布的STEMI指南［6］、2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）聯(lián)合發(fā)布的STEMI患者處理指南［7］及2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［8］均不推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者行急診PCI以干預(yù)非罪犯血管。

近年來(lái)，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，CR可在不增加安全性風(fēng)險(xiǎn)的前提下有效改善STEMI合并MVD患者長(zhǎng)期預(yù)后［9-11］。其中 CvLPRIT研究［9］共納入了 296例 STEMI合并MVD患者并進(jìn)行了1年隨訪，結(jié)果顯示，與COR相比，CR可有效降低STEMI合并MVD患者復(fù)合終點(diǎn)事件（包括死亡、再次心肌梗死、心力衰竭及再次血運(yùn)重建）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔HR=0.49，95%CI（0.24，0.84），P=0.009〕；DANAMI-3—PRIMULTI研究［10］共納入了627例STEMI合并MVD患者，結(jié)果顯示，與COR相比，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）指導(dǎo)下的CR可有效降低STEMI合并MVD患者罪犯血管血運(yùn)重建后復(fù)合終點(diǎn)事件（包括全因死亡、非致死性心肌梗死及再次血運(yùn)重建）發(fā)生率（13%比22%，P=0.004）。PRAMI研究［12］結(jié)果顯示，與COR相比，CR可有效降低STEMI合并MVD患者復(fù)合終點(diǎn)事件（包括心因性死亡、非致死性心肌梗死及再發(fā)心絞痛）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔RR=0.35，95%CI（0.21，0.58），P＜0.001〕。2015年10月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、AHA聯(lián)合美國(guó)心血管影像與介入學(xué)會(huì)（SCAI）發(fā)布的STEMI患者PCI指南指出，對(duì)于部分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并MVD患者，可在處理罪犯血管的同時(shí)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行干預(yù)（Ⅱb類(lèi)推薦）［13］。2017年ESC頒布的STEMI患者管理指南建議，對(duì)于存在MVD的STEMI患者，出院前可對(duì)其非罪犯血管進(jìn)行常規(guī)血運(yùn)重建（Ⅱb類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）［14］。目前，仍有多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，并有望進(jìn)一步證實(shí)CR相較于COR對(duì)STEMI合并MVD患者的優(yōu)勢(shì)。

2 STEMI合并MVD患者非罪犯血管的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)

目前，對(duì)于STEMI合并MVD患者非罪犯血管行CR已基本達(dá)成共識(shí)，但關(guān)于非罪犯血管的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，詳見(jiàn)表1。TARASOV等［15］在一項(xiàng)回顧性研究中將STEMI合并MVD患者分為A、B兩組，其中A組患者（n=39）于首次PCI后60 d內(nèi)行SCR，而B(niǎo)組患者（n=148）則于首次PCI后60 d后行SCR，結(jié)果顯示，A組患者靶血管血運(yùn)重建（target vascular reconstruction，TVR）、再次心肌梗死發(fā)生率分別為5.1%、0，均低于B組（27.7%、9.46%），但兩組患者病死率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MOORE等［16］研究認(rèn)為，對(duì)于僅存在一支非罪犯血管的STEMI患者，應(yīng)于49 d內(nèi)對(duì)非罪犯血管進(jìn)行干預(yù)，而對(duì)于存在兩支及以上非罪犯血管的STEMI患者，則應(yīng)于10 d內(nèi)行CR。OPMPM研究將STEMI合并MVD患者分為A、B兩組，其中A組患者（n=56）于首次PCI后2周內(nèi)行SCR，而B(niǎo)組患者（n=70）則于首次PCI后2周后行SCR，結(jié)果顯示，A組患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率明顯高于B組（27.3%與21.2%，P＜0.05）；進(jìn)一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，首次PCI后2周內(nèi)行SCR是STEMI合并MVD患者再次心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［17］。KIM等［18］在一項(xiàng)回顧性研究中將STEMI合并MVD患者分為A組（n=316）、B組（n=360）、C組（n=77），其中A組患者于住院期間行CR，B組患者于PCI后1周內(nèi)行SCR，C組患者于PCI后1周后行SCR，平均隨訪3.4年發(fā)現(xiàn)，C組患者復(fù)合終點(diǎn)事件（包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于A組〔OR=1.83，95%CI（1.06，3.18），P=0.031〕，而A組與B組患者復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔OR=1.01，95%CI（0.70，1.46），P=0.950〕，因此建議STEMI合并MVD患者行ICR或于PCI后1周內(nèi)行SCR。BANGALORE等［19］進(jìn)行的一項(xiàng)包含11個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、3 150例STEMI合并MVD患者的Meta分析結(jié)果顯示，與COR相比，ICR可有效降低STEMI合并MVD患者死亡或心肌梗死聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)〔RR=0.52，95%CI（0.37，0.73），P＜0.001〕，但與COR相比，SCR并未有效降低死亡或心肌梗死聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)，而由于ICR、SCR這兩種CR方式均在未明顯增加安全性風(fēng)險(xiǎn)的前體下有效降低了STEMI合并MVD患者再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)，因此，研究者認(rèn)為ICR可能是STEMI合并MVD患者的最佳策略。

3 STEMI合并MVD患者需干預(yù)的非罪犯血管的選擇

目前，臨床主要通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估STEMI合并MVD患者非罪犯血管是否需進(jìn)行干預(yù)，而FFR能幫助識(shí)別MVD患者真正引起心肌缺血的罪犯血管并評(píng)估其他非罪犯血管，有利于避免過(guò)度干預(yù)無(wú)功能性缺血的冠狀動(dòng)脈病變，因此FFR指導(dǎo)下行PCI以干預(yù)非罪犯血管有利于改善STEMI合并MVD患者預(yù)后，減少患者費(fèi)用及不必要的支架植入等［10，23-25］。FAME研究將存在MVD的冠心病患者隨機(jī)分為冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)組（n=496）、FFR及冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)組（n=509），結(jié)果顯示，F(xiàn)FR及冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)組患者復(fù)合終點(diǎn)事件（包括死亡、非致死性心肌梗死及再次血運(yùn)重建）發(fā)生率明顯低于冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)組（18.3%比13.2%，P=0.02）［23］；隨訪2年FFR及冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)組患者死亡及心肌梗死發(fā)生率明顯低于冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)組（8.4%比12.9%，P=0.02）［26］；隨訪5年FFR及冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)組患者平均支架植入數(shù)量明顯少于冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)組（2.7枚比1.9枚，P＜0.001），但兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔RR=0.91，95%CI（0.75，1.10），P=0.31〕［27］。L?NBORG等［28］將 DANAMI-3—PRIMULTI研究中的 627例 STEMI合并MVD患者根據(jù)病變血管數(shù)及非罪犯血管狹窄程度進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，對(duì)于存在三支血管病變的患者，與COR組（n=100）相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的CR組（n=97）包括全因死亡、再次心肌梗死及再次血運(yùn)重建的主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低〔HR=0.33，95%CI（0.17，0.64），P=0.001〕，但在雙支血管病變患者中，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔HR=0.77，95%CI（0.47，1.26），P=0.29〕；對(duì)于至少1支非罪犯血管狹窄率＞90%的患者，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的CR組（n=112）與COR組（n=90）相比，主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低〔HR=0.32，95%CI（0.18，0.62），P=0.001〕，但對(duì)于非罪犯血管狹窄率＜90%的患者，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔HR=0.72，95%CI（0.44，1.19），P=0.21〕；提示FFR指導(dǎo)下的CR可能在伴有三支血管病變或至少有1支非罪犯血管狹窄率＞90%的STEMI合并MVD患者中更具優(yōu)勢(shì)。

表1 目前關(guān)于STEMI合并MVD患者非罪犯血管最佳干預(yù)時(shí)機(jī)的主要研究報(bào)告Table 1 Research reports about optimal intervention timing of non-culprit vessel in STEMI merged with MVD at present

4 伴有CS的STEMI合并MVD患者的PCI策略

急性心肌梗死并CS患者病死率為40%～60%［29］，而急性心肌梗死并CS患者合并MVD的比例接近80%［30］。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》建議對(duì)于伴有CS的STEMI合并MVD患者，可考慮行非梗死血管ICR（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）［8］；2017年ESC指南建議，伴有CS的STEMI合并MVD患者若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則可考慮行多支血管PCI（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），但非罪犯血管的PCI應(yīng)滿足以下條件：特別嚴(yán)重的狹窄（血管狹窄率≥90%）、高度不穩(wěn)定的病變或罪犯血管經(jīng)處理后仍存在持續(xù)心肌缺血證據(jù)［14］。

TARANTINI等［31］于2017年進(jìn)行的一項(xiàng)包含10項(xiàng)研究（其中前瞻性研究9項(xiàng)、回顧性研究1項(xiàng)）、6 068例伴有CS的急性心肌梗死合并MVD患者的Meta分析結(jié)果顯示，與COR相比，CR可導(dǎo)致伴有CS的STEMI合并MVD患者近期（住院期間或PCI后30 d內(nèi)）死亡風(fēng)險(xiǎn)升高〔OR=1.41，95%CI（1.15，1.71），P=0.008〕，但中遠(yuǎn)期（PCI后6個(gè)月后）死亡風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔OR=1.02，95%CI（0.65，1.58），P=0.94〕。CULPRIT-SHOCK研究將來(lái)自歐洲83家中心的706例伴有CS的STEMI合并MVD患者隨機(jī)分為COR-PCI組（n=351）和ICR-PCI組（n=355），隨訪30 d結(jié)果顯示，COR-PCI組患者主要終點(diǎn)事件（包括全因死亡或需腎臟替代治療的腎衰竭）發(fā)生率明顯低于ICR-PCI組（45.9%比55.4%，P=0.01），全因死亡率亦明顯低于ICR-PCI組（43.3%比51.6%，P=0.03）［30］；隨訪1年結(jié)果顯示，COR-PCI組患者因心力衰竭再次住院率高于ICR-PCI組〔5.2%比1.2%，RR=4.46，95%CI（1.53，13.04）〕，但兩組患者全因死亡率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔50.0%比56.9%，RR=0.88，95%CI（0.76，1.01）〕［32］，因此研究者認(rèn)為，伴有CS的STEMI合并MVD患者急性期采用COR更為合理。需要指出的是，盡管近年來(lái)介入技術(shù)及藥物治療取得了很大進(jìn)步，但與20年前SHOCK研究結(jié)果相比，伴有CS的STEMI合并MVD患者PCI后30 d內(nèi)病死率并未明顯降低（46.7%比43.3%），因此仍需繼續(xù)探索更加有效的治療方法以改善此類(lèi)患者預(yù)后，如簡(jiǎn)化處理CS并及早行COR、及時(shí)啟動(dòng)有效的機(jī)械循環(huán)支持等［33］。

5 小結(jié)與展望

對(duì)于不伴CS的STEMI合并MVD患者，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)CR（包括ICR和SCR）優(yōu)勢(shì)明顯并主要體現(xiàn)在較低的再次血運(yùn)重建率及再住院率，但無(wú)論是前期的回顧性研究還是之后的多項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)均證實(shí)CR在減少死亡及再次心肌梗死等硬終點(diǎn)方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，而由于各研究樣本量、入選標(biāo)準(zhǔn)、研究方法、干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)等不盡相同，因此不伴CS的STEMI合并MVD患者的最佳PCI策略目前仍未達(dá)成共識(shí)。目前，正在進(jìn)行的COMPLETE研究旨在比較COR與SCR對(duì)心因性死亡及心肌梗死等硬終點(diǎn)的影響并已完成了4 042例患者的招募，該研究結(jié)果可能有望給出COR與SCR孰優(yōu)孰劣的答案；正在進(jìn)行的另一項(xiàng)研究——COCUA研究［34］旨在比較ICR與SCR對(duì)STEMI合并MVD患者預(yù)后的影響，相信其研究結(jié)果的發(fā)布將會(huì)更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。伴有CS的STEMI合并MVD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差，盡管目前多個(gè)指南推薦此類(lèi)患者行ICR，但多項(xiàng)Meta分析及近期的CULPRIT-SHOCK研究卻得出了伴有CS的STEMI合并MVD患者急性期行COR可能更為合理的結(jié)論［30，32］，因此仍需根據(jù)患者具體情況慎重地選擇PCI策略。需要注意的是，關(guān)于行SCR的STEMI合并MVD患者非罪犯血管CR的最佳時(shí)機(jī)目前僅有數(shù)項(xiàng)回顧性研究且樣本量均較小、結(jié)論各異，尚需更多的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)；多項(xiàng)研究證實(shí)，在FFR指導(dǎo)下行PCI可能有助于改善STEMI合并MVD 患者預(yù)后［10，35-36］，而正在進(jìn)行的 COMPARE-ACUTE研究旨在比較C0R與FFR指導(dǎo)下的CR對(duì)STEMI合并MVD患者預(yù)后的影響，研究結(jié)果值得期待。