何顯菁

目前，全球范圍內(nèi)心力衰竭患病率約為2%，心力衰竭年發(fā)病率約為1%，且隨著老齡化進(jìn)程加劇心力衰竭患者數(shù)量還會(huì)持續(xù)增加［1］。既往研究表明，女性心力衰竭患者病死率低于男性［2］，飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙等均與心力衰竭發(fā)生密切相關(guān)［3］，社會(huì)心理因素可影響心力衰竭患者預(yù)后和住院率［4］，合并高同型半胱氨酸血癥的心力衰竭患者病情易反復(fù)、住院率明顯升高［5］。為了便于深入研究心力衰竭，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭〔HFpEF，射血分?jǐn)?shù)（EF）≥50%〕、射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭（HFmrEF，40%≤EF≤49%）及射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，EF＜40%）。目前，抗心力衰竭藥物中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑等可有效降低HFrEF發(fā)病率及病死率，但能降低HFpEF和HFmrEF發(fā)病率及病死率的藥物尚未明確，故HFpEF和HFmrEF患者預(yù)后較差［7-8］。因此，深入分析不同類型心力衰竭發(fā)病原因及臨床特征對有效制定抗心力衰竭方案具有重要意義。本研究旨在對比分析不同EF心力衰竭患者的臨床特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)選取2012年7月—2019年2月北海市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的心力衰竭患者496例，根據(jù)EF分為HFpEF組209例、HFmrEF組118例、HFrEF組169例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）合并急性或慢性呼吸衰竭、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙者。本研究經(jīng)北海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 收集三組患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）及合并癥，其中合并癥包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肺炎及心房顫動(dòng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 記錄三組患者肌酐、同型半胱氨酸（Hcy）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，其中肌酐和Hcy采用比色法測定，所用儀器為貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀；NT-proBNP采用化學(xué)發(fā)光法測定，所用儀器為羅氏Cobas e601全自動(dòng)免疫分析儀。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo) 記錄三組患者超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)，包括左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVSD）及右心室內(nèi)徑（RVD）。

1.2.4 心力衰竭病因 分析三組患者心力衰竭病因，主要包括擴(kuò)張型心肌病、冠心病、老年退行性心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、肥厚型心肌病、高血壓心臟病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 三組患者BMI、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者年齡、女性比例及高血壓、肺炎、心房顫動(dòng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中HFmrEF組和HFrEF組患者年齡小于HFpEF組，女性比例及高血壓發(fā)生率低于HFpEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HFrEF組患者肺炎及心房顫動(dòng)發(fā)生率低于HFmrEF和HFpEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 三組患者肌酐、Hcy水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中HFmrEF組和HFrEF組患者NT-proBNP水平高于HFpEF組，HFrEF組患者NT-proBNP水平高于HFmrEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

表2 三組患者肌酐、Hcy、NT-proBNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of Cr，Hcy and NT-proBNP in the three groups

表2 三組患者肌酐、Hcy、NT-proBNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of Cr，Hcy and NT-proBNP in the three groups

注：Hcy=同型半胱氨酸，NT-proBNP=氨基末端腦鈉肽前體；與HFpEF組比較，aP＜0.05；與HFmrEF組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù)肌酐（μmol/L）Hcy（μmol/L）NT-proBNP（ng/L）HFpEF組 209 112.82±87.72 18.50±9.11 5 669.94±679.68 HFmrEF組 118 96.68±40.83 19.83±7.93 8 786.31±713.83a HFrEF 組 169 101.29±42.53 18.95±7.34 11 139.08±881.01ab F值 2.695 0.910 13.683 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo) 三組患者LAD、IVSD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者LVESD、LVEDD及RVD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中HFmrEF組和HFrEF組患者LVESD及LVEDD大于HFpEF組，HFrEF組患者LVESD及LVEDD大于HFmrEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HFrEF組患者RVD大于HFpEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 三組患者超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)比較（±s， mm）Table 3 Comparison of echocardiography examination results in the three groups

表3 三組患者超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)比較（±s， mm）Table 3 Comparison of echocardiography examination results in the three groups

注：LAD=左心房內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，IVSD=室間隔厚度，RVD=右心室內(nèi)徑；與HFpEF組比較，aP＜0.05；與HFmrEF組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) LAD LVESD LVEDD IVSD RVD HFpEF組 209 43.08±12.40 30.73±7.37 48.33±8.97 11.21±2.69 19.22±4.47 HFmrEF組 118 44.29±8.16 47.10±7.11a 60.72±8.73a 10.60±1.75 20.20±5.82 HFrEF組 169 43.78±7.56 55.59±10.41ab 65.47±10.29ab 10.70±5.9020.40±4.30a F值 0.589 418.722 167.295 1.187 3.26 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 心力衰竭病因 三組患者心力衰竭病因比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=196.391，P＜0.01）。HFpEF組患者以老年退行性心臟瓣膜病最為常見，占49.3%；HFmrEF組和HFrEF組患者均以擴(kuò)張型心肌病最為常見，分別占44.9%、71.0%，見表4。

表4 三組患者心力衰竭病因〔n（%）〕Table 4 Causes of heart failure in the three groups

3 討論

HFpEF主要是由心室僵硬導(dǎo)致心室舒張期松弛、充盈受損而引發(fā)的心力衰竭癥狀。HFrEF主要是心室收縮功能不全導(dǎo)致不能輸出足夠血液以滿足機(jī)體組織代謝，進(jìn)而引發(fā)相應(yīng)心力衰竭癥狀。而HFmrEF是介于HFpEF和HFrEF之間，其發(fā)病機(jī)制可能同時(shí)涉及心室收縮功能和舒張功能不全。

本研究結(jié)果顯示，HFmrEF組和HFrEF組患者年齡小于HFpEF組，女性比例低于HFpEF組，提示HFpEF好發(fā)于老年女性，而HFmrEF和HFrEF好發(fā)于中年男性，與既往研究結(jié)果相一致［9］。分析HFpEF好發(fā)于老年女性的原因主要如下：（1）隨著年齡增長心室僵硬度增加，EF隨之升高；（2）HFpEF好發(fā)于女性可能與女性較易發(fā)生向心性心室重構(gòu)及心室和動(dòng)脈僵硬度高于男性有關(guān)［10］。本研究結(jié)果還顯示，HFmrEF組和HFrEF組患者高血壓發(fā)生率低于HFpEF組，HFrEF組患者肺炎及心房顫動(dòng)發(fā)生率低于HFmrEF組和HFpEF組，提示HFpEF患者易合并高血壓、肺炎、心房顫動(dòng)，而HFmrEF患者易合并肺炎及心房顫動(dòng)。高血壓可導(dǎo)致心室重構(gòu)，如心肌細(xì)胞肥大、成纖維細(xì)胞增殖并轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞肥大等；此外，高血壓還會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增生，促使左心室舒張末期壓力及左心房壓力升高，而左心房壓力升高易引起心房顫動(dòng)及肺毛細(xì)血管楔壓升高，因此HFpEF患者又易合并肺炎、心房顫動(dòng)。

NT-proBNP常用于診斷心力衰竭，其水平升高主要與心室充盈壓升高有關(guān)，其水平越高提示心力衰竭病死率和住院率越高［11-12］。KRISTENSEN等［13］研究結(jié)果顯示，NT-proBNP＜400 ng/L的HFpEF患者病死率和住院率低于NT-proBNP＞400 ng/L患者。本研究結(jié)果顯示，HFmrEF組和HFrEF組患者NT-proBNP水平高于HFpEF組，HFrEF組患者NT-proBNP水平高于HFmrEF組，提示HFpEF患者NT-proBNP水平偏低，HFrEF患者NT-proBNP水平偏高，而HFmrEF患者NT-proBNP水平介于二者之間，據(jù)此推測HFrEF患者病死率和住院率較高。

本研究結(jié)果顯示，HFmrEF組和HFrEF組患者LVESD及LVEDD大于HFpEF組，HFrEF組患者LVESD及LVEDD大于HFmrEF組，HFrEF組患者RVD大于HFpEF組，提示HFpEF、HFmrEF及HFrEF患者左心室擴(kuò)張程度依次加重，且HFrEF較HFpEF患者存在右心室擴(kuò)張。本研究結(jié)果還顯示，HFpEF患者心力衰竭主要病因?yàn)槔夏晖诵行孕呐K瓣膜病，HFmrEF和HFrEF患者主要病因均為擴(kuò)張型心肌病。擴(kuò)張型心肌病好發(fā)于中年男性，其主要病理改變?yōu)樽笮氖仪换蛴倚氖仪换螂p心室腔擴(kuò)大，室壁變薄，導(dǎo)致心室收縮功能不全而引發(fā)心力衰竭。

綜上所述，HFpEF好發(fā)于老年女性，并常合并高血壓、肺炎、心房顫動(dòng)，主要發(fā)病原因?yàn)槔夏晖诵行孕呐K瓣膜??；HFmrEF和HFrEF好發(fā)于中年男性，主要發(fā)病原因均為擴(kuò)張型心肌病，但HFmrEF患者常合并肺炎及心房顫動(dòng)，HFrEF患者NT-proBNP水平偏高。雖然不同EF心力衰竭患者臨床特征有所區(qū)別，但三者之間可以相互轉(zhuǎn)換。一項(xiàng)11年的隨訪研究結(jié)果顯示，HFpEF患者左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸下降，其中88.9%的患者仍為HFpEF，9.5%的患者轉(zhuǎn)化為HFmrEF，1.6%的患者轉(zhuǎn)化成HFrEF［14］。