王麗媛，章衛(wèi)平，李飛容，胡芳

感染性心內(nèi)膜炎（IE）是由細菌、真菌等病原微生物感染導(dǎo)致心瓣膜或心室壁內(nèi)膜發(fā)生炎性反應(yīng)的一種心血管疾病，因病原菌主要深藏于心內(nèi)膜，因此易引發(fā)栓塞等多種嚴重并發(fā)癥，增加了臨床治療難度，因此患者預(yù)后較差，病死率較高。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，IE患者病死率達20%～30%，部分地區(qū)甚至高達48.5%［1-2］。近年來，隨著我國抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，IE感染致病菌菌種也發(fā)生了明顯變化。馬玲波等［3］研究結(jié)果顯示，我國IE主要病原菌從以鏈球菌為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐郧忠u性病原菌為主，如葡萄球菌、耐藥性腸球菌等，因此了解IE感染病原菌的分布及耐藥趨勢是臨床抗感染治療的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)關(guān)于IE感染病原菌分布和耐藥性特點的研究多為單中心研究，尚缺乏多地區(qū)、大樣本的數(shù)據(jù)支持，且病原菌分布及耐藥性特點存在地域性和時效性［4］。鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院是一所地處鄂東南地區(qū)的綜合性三級甲等醫(yī)院，其心血管內(nèi)科為省級重點學(xué)科，收治了本區(qū)域多數(shù)IE患者，具有一定的地區(qū)代表性。本研究旨在分析2009—2018年鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院IE患者病原菌分布及其耐藥性，以了解本地區(qū)IE病原菌分布及耐藥特點，為臨床合理選用抗菌藥物提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009—2018年鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的IE患者252例，均符合Duke 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：血細菌培養(yǎng)陽性并存在不同程度的發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高等臨床表現(xiàn)；排除伴有其他部位急慢性感染、血液惡性腫瘤、自身免疫性疾病等者。所有患者中男142例，女110例；年齡≥65歲者90例，＜65歲者162例；合并疾?。合忍煨孕呐K病94例，非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病67例，風(fēng)濕性心臟病24例，其他41例；既往史：心臟手術(shù)及介入治療者36例。

1.2 細菌分離、培養(yǎng) 患者入院后采集動脈血5 ml送至實驗室進行細菌學(xué)檢驗，將標(biāo)本接種于血平板、M-H平板上，而后置于恒溫（35 ℃）培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24 h，細菌分離、培養(yǎng)均嚴格按照第3版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［6］進行，其中菌株鑒定采用法國生物梅里埃自動細菌鑒定/藥敏分析儀進行；藥敏試驗采用K-B紙片擴散法進行，藥敏紙片由杭州天和微生物試劑有限公司生產(chǎn)，按照2009年CLSI標(biāo)準(zhǔn)［7］判讀結(jié)果。需要注意的是：同一患者多次分離到的同一菌株不重復(fù)計入，耐藥性分析根據(jù)首次藥敏試驗結(jié)果計入。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC2785，均購自國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 252例IE患者共分離出病原菌323株，其中革蘭陽性菌212株（占65.64%），分離率位居前三位的病原菌分別為草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌；革蘭陰性菌94株（占29.10%），分離率位居前三位的病原菌分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌；真菌17株（占5.26%），主要為白色假絲酵母菌，詳見表1。

表1 252例IE患者病原菌分布情況（n=323）Table 1 Distribution of pathogens in the 252 patients with IE

2.2 病原菌對常見抗菌藥物的耐藥性分析

2.2.1 鏈球菌屬 鏈球菌屬對克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均＞70%，對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率均＜10%，見表2。

表2 鏈球菌屬細菌耐藥率（n=90）Table 2 Resistance rates of Streptococcus

2.2.2 葡萄球菌屬 葡萄球菌屬對青霉素G、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均＞70%，對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率均為0，見表3。

表3 葡萄球菌屬細菌耐藥率（n=74）Table 3 Resistance rates of Staphylococcus

2.2.3 腸桿菌屬 腸桿菌屬對阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢他啶和左氧氟沙星的耐藥率均＞50%，對頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率均＜30%，見表4。

表4 腸桿菌屬細菌耐藥率（n=44）Table 4 Resistance rates of Enterobacter

3 討論

近年來，由于各種侵入操作及血液透析、人工瓣膜置換術(shù)等診療技術(shù)的普及，導(dǎo)致IE發(fā)生率呈逐年升高趨勢［8］。血細菌培養(yǎng)陽性是確診IE的重要依據(jù)，但血細菌培養(yǎng)存在陽性率較低、檢驗周期較長等不足。此外，隨著抗菌藥物的不合理使用、環(huán)境改變及病原菌變異，導(dǎo)致血細菌培養(yǎng)診斷靈敏度和準(zhǔn)確率下降［9］，而了解IE感染病原菌的分布有助于提高臨床抗感染治療效果。本研究結(jié)果顯示，本院252例IE患者中分離出323株病原菌，其中革蘭陽性菌212株（占65.63%），分離率前三位的病原菌分別為草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌；革蘭陰性菌94株（占29.10%），分離率前三位的病原菌分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，與姚冬婷等［10］、趙娟等［11］報道基本相似。據(jù)報道，近年來我國鏈球菌屬分離率呈下降趨勢，但仍是導(dǎo)致IE發(fā)生的主要病原菌，因此可首先選取抗鏈球菌感染藥物進行經(jīng)驗性治療，爭取治療時間［3］。

單個病原菌株分離數(shù)較少，考慮相同菌屬間的藥敏試驗結(jié)果接近，因此本研究體外藥敏試驗以菌屬為單位，探討常見抗菌藥物對不同菌屬病原菌的耐藥性。本研究結(jié)果顯示，鏈球菌屬對青霉素G的耐藥率為23.33%，但葡萄球菌屬對青霉素G的耐藥率為83.78%，提示青霉素G已不適用于本院IE患者的經(jīng)驗性用藥，與歐洲心臟病協(xié)會（ESC）2009年公布的《感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷與治療指南》［12］及邱梅紅等［13］報道的“青霉素仍是治療IE的有效藥物之一”不一致，考慮與抗菌藥物耐藥性的地域性和時間性有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，鏈球菌屬對阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林舒巴坦、頭孢曲松、左氧氟沙星的耐藥率均在10%～30%之間，而葡萄球菌屬對阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松、左氧氟沙星的耐藥率均＞39%，提示臨床可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物；其次，鏈球菌屬對萬古霉素的耐藥率＜10%，葡萄球菌屬對萬古霉素的耐藥率為0，而該兩種菌屬對利奈唑胺的耐藥率均為0，提示萬古霉素、利奈唑胺是經(jīng)驗性治療IE的理想性抗菌藥物。本研究結(jié)果還顯示，腸桿菌屬對頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率均＜30%，提示對于疑似混合感染的IE患者，可考慮聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星或碳青霉烯類藥物治療，以擴大抗菌譜?！冻扇烁腥拘孕膬?nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識》［12］指出，對于合并嚴重膿毒癥并多重耐藥腸桿菌屬細菌、銅綠假單胞菌感染危險因素的IE患者，可采用萬古霉素聯(lián)用美羅培南經(jīng)驗性抗感染的治療措施［14］。

綜上所述，革蘭陽性菌尤其是鏈球菌屬是2009—2018年鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院IE患者的主要病原菌，其對萬古霉素、利奈唑胺耐藥率較低，而對于疑似混合感染的IE患者，可考慮聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星或碳青霉烯類藥物以擴大抗菌譜。本研究時間跨度長達十年，對該地區(qū)IE患者的經(jīng)驗性治療具有一定指導(dǎo)意義，但樣本量較小且為單中心研究，今后需聯(lián)合鄂東地區(qū)其他醫(yī)療機構(gòu)以擴大樣本量并對IE患者病原菌進行動態(tài)監(jiān)測，從而更好地指導(dǎo)IE患者的經(jīng)驗性治療。