秦小金，王曄，周淑茹，賀婷婷，范艷梅，鄧文靜

肺炎是呼吸科常見疾病，以支原體感染最為常見，指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)發(fā)生炎性反應(yīng)，主要由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物及放射線、吸入性異物等理化因素導(dǎo)致［1］；主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，或伴胸痛、呼吸困難等。老年肺炎指年齡＞65歲的肺炎患者［2］，且肺炎是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一。近年來，隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加劇，老年肺炎發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，已引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。老年肺炎常缺乏典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，病情進(jìn)展快，易發(fā)生漏診、誤診［3］，臨床主要采用控制感染、促排痰、糾正缺氧、防止誤吸及預(yù)防并發(fā)癥治療，效果明顯，但長(zhǎng)期靜脈滴注阿奇霉素易引起消化道癥狀、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)，且易產(chǎn)生耐藥性，因此阿奇霉素序貫療法在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，即在使用阿奇霉素注射劑治療后繼續(xù)口服生物利用度高、t1/2長(zhǎng)的阿奇霉素口服制劑。相關(guān)研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療老年肺炎能縮短療程，減少不良反應(yīng)，提高臨床療效［4］。本研究旨在分析中西醫(yī)結(jié)合序貫療法治療老年肺炎的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2017年2月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的老年肺炎患者120例，均符合西醫(yī)［5］及《中醫(yī)病癥診斷治療標(biāo)準(zhǔn)》［6］中的老年肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肺炎者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）合并呼吸衰竭、心力衰竭、缺氧性腦病等者；（4）對(duì)本研究所用藥物過敏或無法耐受者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組患者中男34例，女26例；年齡60～80歲，平均年齡（72.9±4.8）歲；病程2～58 d，平均病程（30.3±4.8）d。觀察組患者中男37例，女23例；年齡65～80歲，平均年齡（72.3±3.5）歲；病程3～60 d，平均病程（29.3±3.7）d。兩組患者性別（χ2=0.310，P=0.577）、年齡（t=0.782，P=0.436）、病程（t=1.278，P=0.204）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 中醫(yī)辨證分型 （1）痰熱閉肺證：起病急，氣喘，鼻煽，呼吸困難，壯熱煩躁，喉間痰鳴似拽鋸，量多色黃；重證者口周發(fā)紺，胸悶脹滿，兩肋煽動(dòng)，口渴，舌紅絳，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。（2）風(fēng)熱閉肺證：發(fā)熱惡風(fēng)，咽紅口渴，咳嗽氣促，痰黏或黃，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。（3）痰瘀互阻證：咳嗽病程長(zhǎng)，晝輕夜重，痰質(zhì)黏，口渴不欲飲，偶訴胸痛，舌質(zhì)暗，苔淡黃薄膩或白膩，脈澀。（4）氣陰兩虛證：咳嗽病程長(zhǎng)，干咳少痰，手足心熱，面色潮紅，低熱盜汗，舌紅少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。

1.3 治療方法 兩組患者入院后予退熱、去痰、止咳、平喘等常規(guī)治療。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者單用阿奇霉素序貫療法：第1周給予乳酸糖阿奇霉素注射液（上海東方制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20150518）10 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注5 d后停藥2 d；第2～3周給予阿奇霉素分散片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20120309）10 mg·kg-1·d-1，口服3 d停藥4 d。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用阿奇霉素聯(lián)合中醫(yī)辨證論治序貫療法：第1周給予乳酸糖阿奇霉素注射液10 mg·kg-1·d-1靜脈滴注3～5 d；第2～3周給予中醫(yī)辨證口服中藥+靜脈滴注中成藥注射液。具體如下：（1）風(fēng)熱閉肺證：予清肺湯加減+痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20150805），清肺湯組方包括薏苡仁、防己、杏仁、冬瓜子仁各23 g，雞子白皮7.5 g；用法用量：先以葦葉半握切碎，用水300 ml煎至230 ml，入藥同煎至七分，去滓，空腹服用，160 ml/劑，2次/d。而后給予痰熱清注射液20 ml/次（重癥者40 ml/次）+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml靜脈滴注，滴速≤60滴/min，1次/d。（2）痰熱閉肺證：予清肺滌痰湯加減+痰熱清注射液，清肺滌痰湯組方包括膽南星（姜制）、半夏（湯洗7次）各2.5 g，枳實(shí)、茯苓（去皮）各6 g，石菖蒲、人參各3 g，橘紅4.5 g，竹茹2.1 g，甘草1.5 g；用法用量：上藥用水400 ml加生姜5片，煎至200 ml，食后服，160 ml/劑，2次/d。痰熱清注射液用法用量同風(fēng)熱閉肺證者。（3）痰瘀互阻證：予祛瘀化痰湯加減+丹參注射液（吉林省輝南輝發(fā)制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20110516），祛瘀化痰湯組方包括當(dāng)歸、川芎、赤芍、陳皮、白茯苓、枳實(shí)、青皮各5 g，半夏、桔梗、香附米各2.5 g，上銼；用法用量：上藥加生姜5片，水煎，溫服，160 ml/劑，2次/d。而后給予丹參注射液10～20 ml/次+5%葡萄糖注射液100～500 ml靜脈滴注，1次/d或遵醫(yī)囑。（4）氣陰兩虛證：予養(yǎng)陰化痰湯加減+參麥注射液（四川升和藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20150701），養(yǎng)陰化痰湯組方包括大生地6 g，麥冬、玄參各9 g，（生）甘草、薄荷各3 g，貝母（去心）、丹皮、白芍（炒）各5 g；用法用量：上藥水煎服，160 ml/劑，2次/d，病情較輕者1劑/d，重癥者可2劑/d。而后給予參麥注射液20～100 ml+5%葡萄糖注射液250～500 ml靜脈滴注，1次/d或遵醫(yī)囑。兩組患者均治療3周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察患者治療前后體征、癥狀、舌象、脈象改善情況，比較兩組患者中醫(yī)證候療效，每個(gè)癥候分為0、1、2分，癥候明顯消失為0分，基本消失為1分，未消失為2分［5］；以中醫(yī)證候減分率≥90%為治愈，70%～89%為顯效，30%～69%為有效，＜30%為無效。中醫(yī)證候減分率=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。（2）比較兩組患者的臨床療效，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］：以患者治療后體溫恢復(fù)正常，肺啰音消失，各臨床癥狀及體征均消失，可正?；顒?dòng)為治愈；以患者治療后體溫恢復(fù)正常，肺啰音消失或好轉(zhuǎn)，各臨床癥狀及體征基本消失，基本可正?；顒?dòng)為顯效；以患者治療后體溫下降，肺啰音好轉(zhuǎn)，多數(shù)臨床癥狀及體征消失，活動(dòng)時(shí)間受限為有效；患者治療后未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。（3）兩組患者均于治療前后采取空腹外周靜脈血4 ml，3 000 r/min離心5 min（離心半徑10 cm），取上清液，置于-20 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?。采用全自?dòng)分析儀檢測(cè)血清白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）水平，試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所。（4）治療期間復(fù)查兩組患者肝腎功能及血、尿、便常規(guī)，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括胃腸道反應(yīng)、局部疼痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（年齡、病程及血清IL-6、TNF-α、CRP、G-CSF水平）以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、不良反應(yīng)發(fā)生率）分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料（中醫(yī)證候療效、臨床療效）分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效 觀察組患者中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.919，P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較（例）Table 1 Comparison of curative effect of TCM symptoms between the two groups

2.2 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.091，P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.3 炎性因子 兩組患者治療前血清IL-6、TNF-α、CRP、G-CSF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患者治療后血清IL-6、TNF-α、CRP、G-CSF水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum levels of inflammatory cytokines between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum levels of inflammatory cytokines between the two groups before and after treatment

注：IL-6=白介素6，TNF-α=腫瘤壞死因子α，CRP=C反應(yīng)蛋白，G-CSF=粒細(xì)胞集落刺激因子

組別 例數(shù) IL-6（ng/L） TNF-α（mg/L） CRP（mg/L） G-CSF（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 45.75±3.89 25.14±2.15 51.89±4.43 31.22±6.14 21.45±2.30 14.25±0.55 157.98±4.32 58.26±4.58觀察組 60 45.89±2.38 18.93±0.76 51.25±5.56 23.37±4.49 21.26±1.26 8.43±0.57 158.34±5.24 48.34±3.46 t值 0.783 5.894 0.609 6.102 0.473 5.342 0.428 8.129 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均無肝腎功能及血尿便常規(guī)異常。對(duì)照組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%（16/60），高于觀察組的10.0%（6/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.566，P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of adverse reactions between the two groups during treatment

3 討論

老年肺炎是因病原微生物感染引起的一種呼吸道疾病，其中10%～40%的患者由支原體感染所致，全年均可發(fā)病，且病死率較高，可嚴(yán)重影響老年患者的身體健康。既往臨床主要采用紅霉素治療老年肺炎，但不良反應(yīng)多，且患者不耐受，因此臨床應(yīng)用逐漸受限［7-8］。阿奇霉素是新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可經(jīng)鎂通道進(jìn)入細(xì)菌而發(fā)揮殺菌作用，還可抑制中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及磷酸二酯酶活性，減少炎性遞質(zhì)釋放，擴(kuò)張支氣管，進(jìn)而減輕呼吸道損傷及支氣管黏膜水腫，對(duì)治療老年肺炎具有確切療效［9-10］。相關(guān)研究表明，長(zhǎng)期靜脈滴注阿奇霉素治療老年肺炎的不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)30%～40%［11］，因此目前臨床多采用阿奇霉素序貫療法。

老年肺炎在中醫(yī)學(xué)中屬“肺炎喘嗽”范疇，主要因老年人腠理稀疏，衛(wèi)外不固，氣血生化不足，致使風(fēng)寒濕熱六淫之邪入侵機(jī)體致?。?2-13］，肺氣郁閉產(chǎn)生濕、熱、痰、瘀，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣喘、鼻煽、痰壅等［14］。中醫(yī)治療包括辨病論治、辨主癥論治、辨證分型論治等［15-16］。戚黎明［17］研究表明，臍部敷自擬暖胃止痛貼（組方包括丁香、小茴香、神曲、陳皮、山楂、木香等）可有效緩解阿奇霉素引起的胃腸道反應(yīng)，可見中醫(yī)治療存在一定優(yōu)勢(shì)。

IL-6是一種多肽，主要參與人體的炎性反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)，腫瘤細(xì)胞尤其是骨髓瘤細(xì)胞可分泌IL-6作為自身生長(zhǎng)因子并刺激其生長(zhǎng)。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（NK）和T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，具有殺傷靶細(xì)胞和促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，因微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激肝細(xì)胞而合成，健康人血清CRP濃度＜5 mg/L，而在細(xì)菌感染或組織損傷時(shí)，其濃度明顯升高。G-CSF可刺激不同的造血干細(xì)胞在半固體培養(yǎng)皿中形成細(xì)胞集落。本研究觀察組采用中醫(yī)辨證論治取代對(duì)照組的阿奇霉素注射劑繼續(xù)治療，對(duì)風(fēng)熱閉肺證采用辛涼宣肺、化痰止咳的治則，痰熱閉肺證采用瀉肺降氣、清肺定喘滌痰的治則，痰瘀互阻證采用通絡(luò)、益氣、祛瘀、化痰的治則，氣陰兩虛證采以養(yǎng)陰益氣、滋陰清肺化痰的治則［18-19］，結(jié)果顯示，觀察組患者中醫(yī)證候療效及臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；治療后觀察組患者血清IL-6、TNF-α、CRP、G-CSF水平低于對(duì)照組，與楊立新［20］研究結(jié)果一致；另外，觀察組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，其中5例因靜脈刺激出現(xiàn)局部疼痛，但因減少了阿奇霉素劑量，也在一定程度上降低了胃腸道反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合序貫療法治療老年肺炎患者的臨床療效確切，可有效提高患者中醫(yī)證候療效，減輕炎性反應(yīng)，且安全性較高，初步認(rèn)為能夠替代阿奇霉素序貫療法。但由于老年肺炎的辨證多無定式，方藥亦無定方，目前尚未形成統(tǒng)一的老年肺炎中醫(yī)藥診療方案，在一定程度上阻礙了規(guī)范化治療，因此，仍需對(duì)老年肺炎的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入研究，以形成有效的中醫(yī)診療規(guī)范，可在中西醫(yī)結(jié)合治療中做到有據(jù)可依，擴(kuò)大中西醫(yī)結(jié)合序貫療法規(guī)范治療的應(yīng)用前景。