韓鈺鈺 倪小冬 王慜 徐媛 袁斯明

[摘要]目的：探討面動脈-鼻外側(cè)動脈-內(nèi)眥動脈皮瓣在鼻部基底細(xì)胞癌切除后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用。方法：2015年1月-2018年12月，收治鼻部基底細(xì)胞癌患者12例，腫瘤面積0.8cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm，術(shù)中擴(kuò)大切除邊緣3～5mm，快速病理證實(shí)切緣及基底陰性，設(shè)計(jì)以面動脈-鼻外側(cè)動脈-內(nèi)眥動脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，切取皮瓣面積1.2cm×3.2cm～2.6cm×4.8cm，供區(qū)游離后拉攏縫合。結(jié)果：所有皮瓣均成活，供、受區(qū)切口愈合良好，未出現(xiàn)面癱、提上唇肌功能受損、術(shù)區(qū)皮膚麻木、口角畸形等并發(fā)癥。經(jīng)1～24個(gè)月隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地、外形較好，腫瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論：面動脈-鼻外側(cè)動脈-內(nèi)眥動脈皮瓣設(shè)計(jì)靈活，轉(zhuǎn)移方便，供瓣面積適中，血供可靠，色澤質(zhì)地與受區(qū)接近，是修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌切除術(shù)后缺損的較好方法。

[關(guān)鍵詞]鼻部;基底細(xì)胞癌;局部皮瓣;創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0035-03

外鼻位于面中部，有多個(gè)美容亞單位，包括鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼、軟三角和鼻小柱等。外鼻是基底細(xì)胞癌的好發(fā)部位[1]，腫瘤切除將導(dǎo)致鼻亞單位的部分或全部缺損，對患者容貌造成嚴(yán)重影響。因此，如何根據(jù)缺損具體情況，選擇合適的方法分區(qū)修復(fù)鼻亞單位缺損，對恢復(fù)容貌至關(guān)重要。鼻唇溝、鼻頰溝皮瓣是修復(fù)鼻缺損的常用皮瓣，該部位皮瓣可以是任意皮瓣。雖然面部血供豐富，任意皮瓣的長寬比可以適當(dāng)加大，但也有一定限制。如果腫瘤切除后面積較大，任意皮瓣可能無法修復(fù)。面動脈-鼻外側(cè)動脈-內(nèi)眥動脈走行于鼻唇溝、鼻頰溝中，有多個(gè)穿支血管分出供應(yīng)血運(yùn)。因此，以面動脈-鼻外側(cè)動脈-內(nèi)眥動脈作為軸心血管設(shè)計(jì)皮瓣，可不受長寬比的限制，根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)皮瓣，并盡可能考慮供瓣區(qū)修復(fù)后的外觀?，F(xiàn)將筆者科室在此方面的工作報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2015年1月-2018年12月收治12例鼻部基底細(xì)胞癌患者，男性7例，女性5例，年齡50～80歲，平均年齡63.7歲;腫瘤位于左側(cè)鼻翼5例，右側(cè)鼻翼4例，右側(cè)鼻翼鼻唇溝1例，鼻背2例;腫瘤面積0.8cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm，皮瓣面積1.2cm×3.2cm～2.6cm×4.8cm。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲血流儀檢測并標(biāo)記鼻唇溝鼻頰溝內(nèi)面動脈、鼻外側(cè)動脈和內(nèi)眥動脈走行。患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用亞甲藍(lán)在腫瘤邊緣外標(biāo)記切除范圍，采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，根據(jù)腫瘤位置適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，鼻背鼻側(cè)壁擴(kuò)大切除≥3mm，鼻尖鼻翼≥5mm，盡可能在切干凈的同時(shí)不破壞必要的鼻部亞單位。切開皮膚及皮下組織，深度達(dá)肌層和軟骨層。切除的組織標(biāo)本標(biāo)記上下內(nèi)外方位后送術(shù)中快速病理檢測，如有腫瘤細(xì)胞殘留則再次擴(kuò)大切除。電凝止血，常規(guī)用慶大霉素沖洗創(chuàng)面，生理鹽水紗布覆蓋。

在病變同側(cè)選取位置合適、口徑合宜的面動脈分支作為血管蒂。如缺損涉及兩個(gè)及以上亞單位，則需設(shè)計(jì)多個(gè)皮瓣聯(lián)合修復(fù)創(chuàng)面。根據(jù)缺損的形狀和位置設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積略大于創(chuàng)面大小。切開皮瓣內(nèi)側(cè)皮膚，分離皮下組織至肌肉淺層，掀起皮瓣，分離出血管蒂，適當(dāng)保留血管蒂周圍的纖維血管網(wǎng)和結(jié)締組織，防止術(shù)后血液循環(huán)障礙。皮瓣制備完成后，無張力推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，隨時(shí)修剪脂肪避免臃腫，逐層縫合皮下組織和皮膚，皮瓣下放置皮條引流。供區(qū)減張分層縫合。手術(shù)部位常規(guī)包扎，術(shù)后2d拔除引流條，1周左右拆線。

2? 結(jié)果

本組共12例患者，10例皮瓣順利成活，2例出現(xiàn)局部青紫，輕微腫脹，給予改善微循環(huán)的藥物及物理治療后恢復(fù)良好。術(shù)區(qū)瘢痕大部分隱藏在鼻唇溝褶皺及皮紋中，術(shù)后未出現(xiàn)面癱、提上唇肌功能受損、術(shù)區(qū)皮膚麻木、口角畸形，無面部神經(jīng)血管損傷。所有患者隨訪1～24個(gè)月后，瘢痕不明顯，皮瓣質(zhì)地、顏色與正常皮膚相同，患者對外觀滿意，腫瘤無復(fù)發(fā)，鼻孔無通氣障礙。典型病例見圖1～3。

3? 討論

基底細(xì)胞癌在臨床上有一定的誤診率，易與鱗狀細(xì)胞癌混淆，二者在臨床和影像學(xué)特征上有一定區(qū)別[2]，有研究表明皮膚鏡對于基底細(xì)胞癌有很好的檢出率[3-4]，但確診基本依賴組織病理檢查?；准?xì)胞癌雖然有多種治療方法，如放療、光動力學(xué)治療、外用化學(xué)藥物治療等，但手術(shù)仍是大多數(shù)基底細(xì)胞癌的主要和首選治療方法[5]。Mohs顯微描記手術(shù)能取得良好的治療效果，在治愈疾病的同時(shí)最大限度地兼顧功能和美觀。因其對術(shù)者臨床水平及醫(yī)技配合、病理醫(yī)師要求較高，經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)可觀，故在我國尚無法推廣普及[6]。指南中手術(shù)切除范圍應(yīng)距離病灶邊緣5～10mm，對于鼻部、眼瞼等特殊部位，手術(shù)范圍可適當(dāng)縮小[7]。鼻部基底細(xì)胞癌根據(jù)所處亞單位不同，擴(kuò)大切除不同距離?？紤]到皮膚松弛度和皮下組織量，鼻背鼻側(cè)壁擴(kuò)大切除≥3mm，鼻尖鼻翼≥5mm的方案可在手術(shù)切除、術(shù)后修復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)之間取得良好平衡。

鼻部基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除后如何重建鼻部亞單位對恢復(fù)患者面部外觀非常重要?？蛇x擇的修復(fù)方法有減張拉攏縫合、自體皮片移植和皮瓣移植。鼻根及鼻唇溝周圍皮膚松弛，腫瘤沿梭形設(shè)計(jì)切除后可考慮直接拉攏縫合，但腫瘤切除范圍過大時(shí)不再適用。鼻尖、鼻背及鼻翼區(qū)域皮膚薄，缺乏可供拉攏的皮下組織，故難以直接縫合，可考慮采用游離皮片移植或皮瓣移植。修復(fù)鼻缺損的皮瓣包括局部皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額部島狀皮瓣等[8]。游離皮片移植與受區(qū)色差大，且瘢痕明顯，兼有組織凹陷，修復(fù)效果無法與皮瓣移植相比。涉及鼻部兩個(gè)及以上亞單位的缺損，應(yīng)遵循亞單位修復(fù)原則，采用多種皮瓣聯(lián)合修復(fù)[9]。鼻部凹陷性結(jié)構(gòu)如鼻唇溝、鼻翼溝等精細(xì)形態(tài)難以重建，在不影響腫瘤切除范圍的情況下，盡量保留以上結(jié)構(gòu)至少1mm[10]。

本組研究中，患者的面動脈大多在咬肌止點(diǎn)前出現(xiàn)于面部，迂曲上行，經(jīng)口角和鼻翼外側(cè)后，延續(xù)為內(nèi)眥動脈，途中分出上唇動脈、鼻外側(cè)動脈等。Qassemyar等[11]解剖測量面動脈平均長度12.06cm，穿支動脈的位置和數(shù)量相對穩(wěn)定，直徑平均為0.96mm，滋養(yǎng)皮膚面積平均為8.05cm×8.05cm。所以面動脈-鼻外側(cè)動脈-內(nèi)眥動脈能為皮瓣提供穩(wěn)定可靠的血供，并且設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)可以不受長寬比的限制，充分貼合創(chuàng)面缺損形狀。

術(shù)前應(yīng)使用多普勒超聲血流探測儀仔細(xì)探查手術(shù)區(qū)域，標(biāo)記動脈路徑及分布。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)動脈缺如，有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，應(yīng)改變手術(shù)方式避免如鼻背皮膚雙葉瓣或三葉瓣[12]。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)預(yù)留攣縮面積，使皮瓣的長和寬略大于實(shí)際缺損。由于沒有同名靜脈伴行，為了避免瘀血和腫脹，血管周圍的筋膜脂肪組織和纖維血管網(wǎng)絡(luò)應(yīng)酌情保留，實(shí)現(xiàn)血液回流。面神經(jīng)顴支、頰支、下頜緣支可穿過手術(shù)區(qū)域，在淺表肌肉分離血管時(shí)應(yīng)予以保護(hù)，避免出現(xiàn)面癱、提上瞼肌功能受損及手術(shù)區(qū)域麻木等情況[13]。

應(yīng)用面動脈-鼻外側(cè)動脈-內(nèi)眥動脈皮瓣修復(fù)鼻基底細(xì)胞癌切除術(shù)后創(chuàng)面存在以下優(yōu)點(diǎn)和不足：優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣內(nèi)血管知名，供血可靠，可確保皮瓣存活;②皮瓣的色澤、質(zhì)地與創(chuàng)面周圍組織接近，符合外觀要求;③瘢痕隱蔽，可隱藏在鼻唇溝等面部紋理中;④供區(qū)可直接縫合;⑤皮瓣設(shè)計(jì)不受長寬比限制，可充分符合創(chuàng)面形狀。缺點(diǎn)：①皮瓣提供的組織數(shù)量有限，缺損面積較大時(shí)，必須與其他類型皮瓣或植皮聯(lián)合使用;②術(shù)中涉及到穿支血管及分離面部層次，對施術(shù)者要求高;③供區(qū)靠近面部重要部位，易造成繼發(fā)畸形。

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[收稿日期]2019-03-28

本文引用格式：韓鈺鈺，倪小冬，王慜，等.面動脈-鼻外側(cè)動脈-內(nèi)眥動脈皮瓣在鼻部基底細(xì)胞癌切除后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：35-37.