蔡志穩(wěn)　笪向東　吳凱歌　陳逢朝　曹龍　郭世康　姚中偉

[摘要]目的：探討脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損的安全性和美學(xué)效果。方法：納入2016年1月-2019年2月于筆者醫(yī)院擬行鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)的86例患者為研究對象，根據(jù)不同修復(fù)皮瓣分為脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組和前額皮瓣組，每組43例。脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組行脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)缺損，前額皮瓣組行額部皮瓣修復(fù)。術(shù)后比較兩組皮瓣愈合優(yōu)良率、皮瓣愈合時(shí)間、住院費(fèi)用、美學(xué)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組皮瓣愈合優(yōu)良率、皮瓣愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率低于前額皮瓣組，美學(xué)效果優(yōu)于前額皮瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損僅一期手術(shù)即可完成，在皮瓣愈合優(yōu)良率、皮瓣愈合時(shí)間與前額皮瓣修復(fù)無顯著差異，但能有效縮減手術(shù)費(fèi)用，提高美學(xué)效果，且不增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣;腫瘤切除術(shù);鼻部;缺損修復(fù);前額皮瓣;美學(xué)效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）08-0008-04

Aesthetic Effect of the Adipose Fascia Rotating Flap in Repairing Defects after Nasal Tumor Resection

CAI Zhi-wen，DA Xiang-dong，WU Kai-ge，CHEN Feng-chao，CAO Long，GUO Shi-kang，

YAO Zhong-wei

（Department of Plastic Surgery and Burn，Lujiang People's Hospital，Hefei 231500，Anhui，China）

Abstract： Objective? To investigate the safety and aesthetic effects of the adipose fascia rotating flap on the defect after nasal tumor resection. Methods? A total of 86 patients who were scheduled to undergo defect repair after nasal tumor resection in our hospital from January 2016 to February 2019 were included as the research objects. According to different skin flaps， they were divided into the adipose fascia rotating flap group and the forehead flap group， 43 cases in each group. The defect after nasal tumor resection in the adipose fascia rotating flap group was repaired with adipose fascia rotating flap， and the forehead flap group was repaired with the forehead flap. After operation， the two groups were compared with the excellent rate of flap healing， flap healing time， hospitalization expenses， aesthetic effect and complication rate. Results? There was no significant difference in the excellent and good rate of flap healing and flap healing time between the two groups（P>0.05）. The cost of hospitalization and the incidence of complications in the adipose fascia rotating flap group were lower than those in the forehead flap group， and the aesthetic effect was better than that in the forehead flap group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? The repair of defects after nasal tumor resection with adipofascial rotary flap can be completed only in one stage. There is no significant difference in the prognostic rate of the flap， the healing time of the flap and the surface of the forehead flap， but it can effectively reduce the operation cost， improve the aesthetic effect， and does not increase The incidence of postoperative complications in patients.

Key words： adipose fascia rotating flap; tumor resection; nose; defect repair; forehead flap; aesthetic effect

鼻部腫瘤是發(fā)生于鼻腔和鼻竇的腫瘤，良性居多，手術(shù)切除病變組織是治療該病的主要方式[1]。但在病變組織切除過程中不可避免地會損傷患者鼻部軟組織，Chapchay[2]等研究指出鼻部軟組織缺損直徑超過0.5cm時(shí)創(chuàng)面幾乎不能直接拉攏縫合，否則極易造成鼻變形或扭曲等畸形，影響患者鼻部美學(xué)效果。故，對于鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)的難點(diǎn)不在于缺損覆蓋而在于美學(xué)效果的重建。理想的缺損修復(fù)是達(dá)到功能和美學(xué)效果的統(tǒng)一。傳統(tǒng)上，前額皮瓣是用于修復(fù)大型鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損的一線方法，但該方法在一期術(shù)后需要行二期手術(shù)完成對皮瓣翻修減薄或?qū)ΨQ處理，兩期手術(shù)不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且在一期手術(shù)至二期手術(shù)的間隔期患者鼻部美學(xué)效果欠佳，增加了患者心理生理負(fù)擔(dān)[2-3]。因此，找尋新型移植皮瓣修復(fù)鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損迫在眉睫。脂肪筋膜皮瓣是一種含筋膜結(jié)構(gòu)的局部皮瓣，筋膜結(jié)構(gòu)中血管網(wǎng)血供豐富，可不經(jīng)手術(shù)延遲而直接轉(zhuǎn)移[4]。Zhou[5]等將其應(yīng)用于上肢創(chuàng)面修復(fù)過程中發(fā)現(xiàn)其突破了傳統(tǒng)皮瓣長寬比例不超過1：1的限制，并指出其臨床效果顯著?；诖耍狙芯繉⑵鋺?yīng)用于鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中，并探討其皮瓣愈合情況及對患者面部美學(xué)效果的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，納入2016年1月-2019年2月于筆者醫(yī)院擬行鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)的86例患者為研究對象，根據(jù)不同修復(fù)皮瓣分為脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組和前額皮瓣組，每組43例;脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組男19例，女24例;年齡45～75歲，平均（62.20±8.25）歲;基底細(xì)胞癌34例，鱗狀細(xì)胞癌9例。前額皮瓣組男17例，女26例;年齡45～75歲，平均（63.73±8.11）歲;基底細(xì)胞癌37例，鱗狀細(xì)胞癌6例。兩組患者性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受鼻部腫瘤切除術(shù);②缺損面積3.0cm×3.0cm以上跨多個(gè)亞單位的鼻缺損;③缺損部位位于鼻下部;④患者及家屬已簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溢脂性皮炎者;②嚴(yán)重肝腎功能障礙者;③復(fù)發(fā)性鼻部腫瘤行切除術(shù)者;④依從性差不配合隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、免疫相關(guān)檢查以及心電圖、胸部平片或CT等檢查，另根據(jù)患者并發(fā)癥情況進(jìn)一步完善血?dú)夥治?、心臟彩超、雙下肢動靜脈彩超等，根據(jù)患者檢查結(jié)果，對癥處理合并癥，如糾正低蛋白血癥、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，適當(dāng)糾正嚴(yán)重貧血，維持心肺功能，控制圍術(shù)期血糖等，同時(shí)抗感染治療。

1.3.2 手術(shù)方法：脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組：術(shù)前根據(jù)患者鼻缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣。麻醉后沿術(shù)前設(shè)計(jì)及標(biāo)記切取鼻唇溝軸型脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣，以5-0可吸收線將形成的內(nèi)外脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣向創(chuàng)腔方向旋轉(zhuǎn)覆蓋病灶切除后的創(chuàng)腔，將術(shù)區(qū)腔內(nèi)徹底止血，并以碘伏反復(fù)清洗消毒，再以5-0可吸收線將脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣與創(chuàng)腔周邊皮膚做對應(yīng)層次拉攏縫合，關(guān)閉創(chuàng)腔，并修剪少許貓耳畸形;供區(qū)直接游離創(chuàng)緣后以5-0可吸收線直接拉攏分層次縫合。術(shù)畢以貝復(fù)新凝膠，凡士林紗條及無菌敷料覆蓋術(shù)區(qū)后以無菌敷貼適度加壓包扎，患側(cè)鼻腔填塞碘伏棉球作為支撐以防鼻翼塌陷畸形。術(shù)后囑患者抬高頭面部，予以止血、抗感染治療等。術(shù)后隨訪1年。

前額皮瓣組：術(shù)前采用便攜式血管多普勒血管探測儀標(biāo)定滑車上動脈體表位置及走形方向，并根據(jù)患者鼻部缺損情況及重建需求設(shè)計(jì)為顳淺動脈額支為蒂的島狀前額皮瓣，皮瓣大小根據(jù)患者缺損面積，最寬為6.0cm，血管蒂寬3.0cm。皮瓣切取：全麻后沿發(fā)際線由遠(yuǎn)及近于額肌上層及皮下脂肪深層掀起皮瓣進(jìn)入骨膜下，形成蒂部包含復(fù)合組織，觀察蒂部情況，并保持蒂部無張力狀態(tài)，切取過程中注意避免損傷眶上神經(jīng)、血管束。修復(fù)：將皮瓣與缺損區(qū)對位縫合，全層缺損者按皮瓣覆蓋、鼻襯里重建及鼻軟骨支架系統(tǒng)重建原則重建，術(shù)后3周斷蒂，斷蒂后3～6個(gè)月行形態(tài)再修復(fù)。術(shù)后隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1個(gè)月評估患者皮瓣愈合情況。皮瓣愈合優(yōu)良率：甲級愈合，指愈合優(yōu)良的初期愈合;乙級愈合，愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng);丙級愈合，創(chuàng)面化膿，需再次切開引流。愈合優(yōu)良率=甲級愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%[6];②皮瓣愈合時(shí)間、住院費(fèi)用：記錄兩組患者皮瓣愈合時(shí)間、住院費(fèi)用;③美學(xué)效果：術(shù)后1年采用面部整體美容效果改善分級量表評估患者美學(xué)效果，兩組患者均完成隨訪。優(yōu)：術(shù)后患者達(dá)到了相對于原來的狀態(tài)，獲得最佳美容效果;良：術(shù)后患者未達(dá)到相對于原來的狀態(tài)，獲得較好美容效果;中：術(shù)后患者未達(dá)到相對于原來的狀態(tài)，且美學(xué)效果較差;差：鼻外觀狀態(tài)差?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[7];④并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者修復(fù)處脂肪液化、局部傷口滲液、愈合延遲、傷口感染化膿等的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用（例，%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x?±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣愈合情況比較：脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組和前額皮瓣組術(shù)后皮瓣愈合優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組術(shù)后皮瓣愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組住院費(fèi)用低于前額皮瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組美學(xué)效果比較：脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組術(shù)后美學(xué)效果優(yōu)于前額皮瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較：脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組術(shù)后1例發(fā)生脂肪液化、1例局部傷口滲液愈合延遲、1例傷口感染化膿，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%（3/43）;前額皮瓣組術(shù)后2例發(fā)生脂肪液化、6例局部傷口滲液、2例傷口感染化膿，并發(fā)癥發(fā)生率為23.26%（10/43）。脂肪液化和局部傷口滲液給予換藥等處理后均愈合，傷口感染化膿者給予再次清創(chuàng)負(fù)壓吸引等治療后愈合，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.401，P=0.035）。

3? 典型病例

3.1 病例1：男，71歲，因“發(fā)現(xiàn)右鼻部皮膚腫物漸進(jìn)性增大5月余”入院。入院時(shí)專科檢查可見：右鼻背部可見一處明顯凸起的皮膚腫物，表面毛糙，中央呈灰黑色，局部破潰流液，大小約1.8cm×1.5cm，腫物觸之質(zhì)硬，邊界欠清，周緣紅腫，伴有瘙癢感，局部無明顯觸痛，區(qū)域內(nèi)淺表淋巴結(jié)未觸及。病灶完整擴(kuò)大切除，行脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣治療，轉(zhuǎn)移皮瓣100%成活，皮瓣與周圍組織無明顯色差，瘢痕不明顯，屬皮下隧道形皮瓣，體表無明顯蒂部貓耳畸形，外觀良好，患者感覺滿意。術(shù)后隨訪1年病灶無復(fù)發(fā)，局部組織無明顯攣縮凹陷畸形，術(shù)后美學(xué)效果較好。見圖1～4。

3.2 病例2：男，51歲，因“發(fā)現(xiàn)鼻根近左眼內(nèi)眥部皮膚腫物漸進(jìn)性增大10年余”入院。入院時(shí)?？茩z查可見：鼻根近左眼內(nèi)眥部可見一稍凸起性皮膚腫物，大小約1.2cm×0.8cm，觸之質(zhì)韌，呈灰褐色，周邊光滑，中央處可見少許破潰呈蟲蝕狀，無明顯流液，邊界欠清，無明顯觸壓痛，區(qū)域內(nèi)淺表淋巴結(jié)未觸及。病灶完整擴(kuò)大切除，行前額皮瓣修復(fù)，額部轉(zhuǎn)移皮瓣基本成活，但短期內(nèi)略顯臃腫，皮瓣蒂部貓耳畸形較為明顯，局部有層次不平感，瘢痕較為明顯，患者感覺基本滿意。術(shù)后隨訪1年余病灶無復(fù)發(fā)，但局部因皮瓣收縮出現(xiàn)輕度凹陷，術(shù)后美學(xué)效果略欠佳。見圖5～8。

4? 討論

鼻部腫瘤切除術(shù)后部分患者存在不同程度的軟組織缺損，由于鼻部皮膚松動性較小，尤其是鼻尖、鼻翼部位往往不能直接縫合封閉，常需采用皮瓣移植等方法對創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋[8]。而鼻在面部美學(xué)效果中占著極其重要的位置，鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)直接影響患者面部形態(tài)及美學(xué)效果[9]。為使修復(fù)鼻部創(chuàng)面的組織結(jié)構(gòu)特征、質(zhì)地及色澤上與創(chuàng)面周圍皮膚協(xié)調(diào)、匹配，術(shù)后獲得較好的功能和美學(xué)效果，既往臨床上常采用前額部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，但該方法通常至少要進(jìn)行兩次手術(shù)，需要對皮瓣進(jìn)行翻修以去除隆起或?qū)ΨQ，并且從最初的手術(shù)到最終修復(fù)完成的時(shí)間間隔存在面部美學(xué)效果等問題[10-11]。因此，尋找新型鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)皮瓣材料成為臨床亟待解決的問題。在Han[12]等關(guān)于上肢軟組織缺損的研究中建立了單期脂肪筋膜皮瓣移植，并取得滿意效果，Guerrissi[13]等研究中也證實(shí)脂肪筋膜皮瓣移植僅需單期手術(shù)，可克服前額皮瓣固有的局限性。鑒于此，筆者團(tuán)隊(duì)推測脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣與傳統(tǒng)額部皮瓣相比更具臨床價(jià)值，更利于患者美學(xué)效果的重建。

本研究顯示皮瓣愈合時(shí)間、愈合優(yōu)良率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;住院費(fèi)用脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組低于前額皮瓣組（P<0.05），表明脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣應(yīng)用于鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損中不影響患者術(shù)后皮瓣愈合時(shí)間，且能有效縮減患者住院費(fèi)用。分析認(rèn)為：皮瓣移植修復(fù)中血管數(shù)目、走行方向、壓力、分布形式及相互吻合的多寡是影響筋膜皮瓣成活的主要因素[14]。脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣含有淺層血管、淋巴管及皮神經(jīng)，并存在眾多無瓣膜結(jié)構(gòu)的微小吻合支彼此交通，形成環(huán)環(huán)相扣的鏈?zhǔn)窖芪呛希窘钅てぐ甑玫接蓽\入深的供血而愈合，進(jìn)而不影響患者修復(fù)術(shù)后皮瓣的愈合時(shí)間及愈合優(yōu)良率。同時(shí)脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損僅行單階段手術(shù)，創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后無需二期翻修手術(shù)，減短手術(shù)周期，故有效降低患者住院費(fèi)用。Jang[15]等的研究中也指出脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣應(yīng)用于鼻缺損中能有效降低患者手術(shù)費(fèi)用，術(shù)后愈合時(shí)間和皮瓣愈合優(yōu)良率情況與前額皮瓣修復(fù)比較無顯著差異。證實(shí)一期脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損效果顯著，能有效縮減手術(shù)開支。

脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組美學(xué)效果優(yōu)于前額皮瓣組（P<0.05），表明脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣應(yīng)用于鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損中能有效提高患者美學(xué)效果。分析認(rèn)為：前額皮瓣在愈合過程中易發(fā)生隧道收縮，影響患者鼻部皮膚愈合，進(jìn)而影響患者美學(xué)效果。而脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣顏色、質(zhì)地與鼻部相似，供區(qū)直接關(guān)閉避免了傳統(tǒng)前額缺損，改善了患者術(shù)后美學(xué)效果[16]。同時(shí)皮瓣薄、質(zhì)地柔軟、耐牽拉、旋轉(zhuǎn)角度大并含有稠密的血管網(wǎng)及豐富的血管分布，且相互溝通，愈合過程中不易發(fā)生隧道收縮，利于皮瓣愈合。另本研究結(jié)果還顯示脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣組并發(fā)癥發(fā)生率低于前額皮瓣組（P<0.05），表明脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣應(yīng)用于鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?？赡転橹窘钅ばD(zhuǎn)皮瓣僅進(jìn)行一期手術(shù)，降低二次手術(shù)對患者帶來的潛在性損傷引起的部分并發(fā)癥的發(fā)生;同時(shí)脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣可規(guī)避隧道收縮引起的術(shù)后愈合時(shí)間延長，降低修復(fù)創(chuàng)口長時(shí)間暴露于周圍環(huán)境中而引起的感染，脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣豐富的血管網(wǎng)為皮瓣提供豐富血供，利于皮瓣形成代謝及組織修復(fù)，促進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面，抑制由創(chuàng)面炎癥因子等誘發(fā)的傷口滲液等的發(fā)生。Losco[17]等研究發(fā)現(xiàn)脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。表明脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣應(yīng)用于鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損中安全性高。

綜上所述，脂肪筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻部腫瘤切除術(shù)后缺損在皮瓣預(yù)后優(yōu)良率、皮瓣愈合時(shí)間與前額皮瓣修復(fù)比較無顯著差異，但能有效縮減手術(shù)費(fèi)用，提高美學(xué)效果，且不增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的不足之處在于納入的樣本量少，隨訪時(shí)間短;同時(shí)在皮瓣愈合過程中細(xì)胞生長因子等指標(biāo)也參與其中，但本研究并未納入，研究結(jié)果可能存在偏倚，后期需加大樣本量，延長隨訪時(shí)間，納入細(xì)胞生長因子等指標(biāo)對本研究結(jié)論做進(jìn)一步驗(yàn)證。

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[收稿日期]2021-04-14

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