臨床路徑對(duì)基層醫(yī)院呼吸?？撇》砍杀究刂频挠绊懷芯?/h1>
2019-09-20 03:07:04任曉紅徐云莉毛山佟斌姬莉孫迪邵宏濤
中國全科醫(yī)學(xué) 2019年25期
任曉紅，徐云莉，毛山，佟斌，姬莉，孫迪，邵宏濤*
臨床路徑（clinical pathway，CP）是指醫(yī)院里包括行政管理人員、醫(yī)生、護(hù)士等一組專業(yè)人員，針對(duì)某種疾病共同研究制定診斷、治療、護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化方案及與時(shí)間相對(duì)應(yīng)的實(shí)施程序，并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)估和動(dòng)態(tài)觀察，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳醫(yī)療服務(wù)［1]。2009年起原衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)推行臨床路徑工作。基層醫(yī)院借助臨床轉(zhuǎn)診路徑對(duì)糖尿病、高血壓等慢性病進(jìn)行管理已取得良好成效［2]。但目前關(guān)于基層醫(yī)院病房進(jìn)行單病種臨床路徑的研究較少。本文擬探討在基層醫(yī)院?？撇》繉?shí)施臨床路徑管理對(duì)住院患者成本控制的影響，以此探討臨床路徑管理在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量中的作用。
1 資料與方法
1.1 臨床路徑管理流程
1.1.1 倫理審批 南京市秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療倫理委員會(huì)討論，批準(zhǔn)在秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展臨床路徑工作。
1.1.2 成立臨床路徑管理小組 組長為分管醫(yī)療的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副院長，副組長為病區(qū)主任和護(hù)士長，組員為?？撇》恐髦吾t(yī)師以上全科醫(yī)生。組長全面領(lǐng)導(dǎo)和管理單病種臨床路徑，病區(qū)主任監(jiān)督、檢查、修正單病種臨床路徑，護(hù)士長協(xié)助和配合醫(yī)療組長加強(qiáng)患者臨床路徑知識(shí)的健康宣教，組員負(fù)責(zé)入組、變異、退出資料錄入。
1.1.3 建立健全管理制度 自2017年1月起，臨床路徑實(shí)施“應(yīng)入盡入”的管理原則，對(duì)凡是符合路徑管理的病種均納入臨床路徑管理。對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的患者，需通過知情同意書等形式做好與患者的溝通，履行告知義務(wù)。按照已制定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)開具醫(yī)囑并按時(shí)間節(jié)點(diǎn)書寫病歷。切實(shí)做好《臨床路徑登記本》的記錄工作，定期對(duì)臨床路徑進(jìn)行匯總與評(píng)估。
1.2 臨床路徑病種確定 回顧性分析2016年3—12月社區(qū)醫(yī)聯(lián)體呼吸?？撇》渴罩蔚某鲈夯颊吖灿?jì)230例。其中社區(qū)獲得性肺炎（CAP）82例（35.7%）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）57例（24.8%）、肺癌35例（15.2%）、支氣管擴(kuò)張伴感染或咯血22例（9.6%）、支氣管哮喘18例（7.8%）及心功能不全、急性支氣管炎等其他病種16例（6.9%）。收治的肺癌患者均為接受晚期臨終關(guān)懷治療的患者，并發(fā)癥多，無法確定規(guī)范化治療路徑。故最終確定CAP、AECOPD為入臨床路徑病種。
1.2.1 CAP臨床路徑（版本號(hào)：LCLJ-SHHDXFY-002）
1.2.1.1 適用對(duì)象 第1診斷為CAP（ICD-10：J15.901）
1.2.1.2 診斷依據(jù) 根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［3]診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。
1.2.1.3 治療方案選擇 根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［3]并結(jié)合社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)有條件予以：（1）支持、對(duì)癥治療；（2）經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；（3）根據(jù)病原學(xué)檢查和治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。
1.2.1.4 CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng) 根據(jù)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行CAP嚴(yán)重程度評(píng)估［3]。
本文要點(diǎn)及價(jià)值：
目前，“看病難、看病貴”已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，通過實(shí)施臨床路徑方案，加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，降低就醫(yī)費(fèi)用，應(yīng)該是一個(gè)值得嘗試的選擇。本文對(duì)臨床路徑對(duì)基層醫(yī)院呼吸?？撇》砍杀究刂频挠绊戇M(jìn)行了研究，結(jié)果顯示“社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑”“慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床路徑”有利于治療的規(guī)范化，可優(yōu)化醫(yī)療資源?；鶎俞t(yī)院按照臨床路徑進(jìn)行單病種管理能有效降低醫(yī)療費(fèi)用，減少住院日，規(guī)范抗生素使用。該研究結(jié)果對(duì)于在基層醫(yī)院推廣使用臨床路徑進(jìn)行疾病診治具有參考意義。
1.2.2 AECOPD急性加重期臨床路徑（版本號(hào)：LCLJMXZSXFJB-002）
1.2.2.1 適 用 對(duì) 象 第1診 斷 為AECOPD（ICD-10：I44.901）。
1.2.2.2 診斷依據(jù) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球倡議》（GOLD 2017）［4]和《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(shí)（2017年更新版）》［5]診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。
1.2.2.3 選擇治療方案的依據(jù) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球倡議》（GOLD 2017）［4]和《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(shí)（2017年更新版）》［5]并結(jié)合社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)有條件予以：（1）支持、對(duì)癥治療；（2）經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；（3）抗感染、解痙平喘治療；（4）氧療，必要時(shí)無創(chuàng)通氣治療；（5）根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。
1.2.2.4 AECOPD患者的急性加重嚴(yán)重程度評(píng)估 根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級(jí)方法。（1）無呼吸衰竭：呼吸頻率20～30次/min，未應(yīng)用輔助呼吸肌群，無精神意識(shí)狀態(tài)改變，低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里面罩28%～35%濃度吸氧而改善，無二氧化碳分壓（PaCO2）升高，為AECOPDⅠ級(jí)。（2）急性呼吸衰竭-無生命危險(xiǎn)：呼吸頻率＞30次/min，應(yīng)用輔助呼吸肌群，無精神意識(shí)狀態(tài)改變，低氧血癥可以通過文丘里面罩25%～30%吸氧濃度而改善，高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或升高至50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），為AECOPDⅡ級(jí)。（3）急性呼吸衰竭-有生命危險(xiǎn)：呼吸頻率＞30次/min，應(yīng)用輔助呼吸肌群，精神意識(shí)狀態(tài)急劇改變，低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或＞40%吸氧濃度而改善，高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或＞60 mm Hg或存在酸中毒（pH≤7.25），為AECOPDⅢ級(jí)。I～Ⅲ級(jí)分別對(duì)應(yīng)1～3分［5]。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他系統(tǒng)疾病且需要臨床治療，而且是本次住院期間的主要治療，不進(jìn)入本臨床路徑；（2）不愿服從治療，拒絕執(zhí)行本規(guī)定的，將不進(jìn)入本臨床路徑；（3）在住院期間發(fā)生其他并發(fā)癥、不可預(yù)見的疾病或其他影響治療的情況，將自動(dòng)退出本臨床路徑。
1.2.4 上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)參照緊密型醫(yī)聯(lián)體協(xié)議流程 （1）出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常的各種急癥，家屬要求積極搶救者；（2）經(jīng)積極治療癥狀不緩解，需有創(chuàng)通氣等救治；（3）發(fā)現(xiàn)高致病性病毒性肺炎，社區(qū)缺乏治療條件者［6]。
1.3 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，將2016年3—12月收治的未入臨床路徑CAP（A1組）、AECOPD（B1組）患者作為對(duì)照組。2017年1月—2018年3月進(jìn)入臨床路徑的CAP（A2組）、AECOPD（B2組）患者作為臨床路徑組。比較對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗菌藥物費(fèi)用占比（抗占比）。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般資料 A1組入組患者82例，平均年齡（60.9±18.7）歲，男41例、女41例。A2組入組患者217例，5例因重癥肺炎入院3 d內(nèi)轉(zhuǎn)往南京市第一醫(yī)院，退出路徑；2例住院期間出現(xiàn)急性心肌梗死/急性腦血管意外，退出路徑。實(shí)際入組患者210例，平均年齡（66.3±17.3）歲，男99例、女111例。A1組和A2組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.263，P=0.102；χ2=1.213，P=0.272）。B1組入組患者57例，平均年齡（77.0±8.2）歲，男45例、女12例。B2組入組患者93例，有2例患者在住院期間出現(xiàn)院內(nèi)感染退出路徑，實(shí)際入組91例，平均年齡（66.3±17.3）歲，男68例、女23例。A1組和A2組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.242，P=0.267；χ2=0.191，P=0.663）。
2.2 疾病嚴(yán)重度分級(jí)評(píng)估 A1組與A2組、B1組與B2組疾病嚴(yán)重程度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔（0.900±0.897）分比（0.900±0.817）分，t=0.119，P=0.949；（1.58±0.60）分比（1.76±0.66）分，t=1.459，P=0.236〕。
2.3 對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較 A2組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比低于A1組，B2組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比低于B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1～2）。
表1 社區(qū)獲得性肺炎對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 1 Comparison of average length of stay，total hospitalization cost，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between community-acquired pneumonia（CAP）control subgroup and CAP clinical pathway subgroup
表1 社區(qū)獲得性肺炎對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 1 Comparison of average length of stay，total hospitalization cost，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between community-acquired pneumonia（CAP）control subgroup and CAP clinical pathway subgroup
注：A1組為未入臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎組，A2為臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎組；抗占比=抗菌藥物費(fèi)用占比
組別 例數(shù) 平均住院日（d）住院總費(fèi)用（元）藥占比（%）抗占比（%）A1組 82 8.27±3.58 9 957.83±3 892.06 53.05±10.58 88.58±10.89 A2組 210 7.09±2.58 7 605.05±2 699.17 50.19±10.28 81.33±12.99 t值 9.790 34.429 5.435 20.035 P值 0.002 ＜0.001 0.019 ＜0.001
表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 2 Comparison of average length of stay，total cost of hospitalization，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）control subgroup and AECOPD clinical pathway subgroup
表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 2 Comparison of average length of stay，total cost of hospitalization，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）control subgroup and AECOPD clinical pathway subgroup
注：A1組為未入臨床路徑慢性阻塞性肺疾病急性加重組，A2為臨床路徑慢性阻塞性肺疾病急性加重組
組別 例數(shù) 平均住院日（d）住院總費(fèi)用（元）藥占比（%）抗占比（%）B1組 57 12.91±6.18 12 628.43±4 437.67 57.16±10.07 86.28±10.47 B2組 91 7.95±3.58 9 145.04±4 113.30 50.08±10.17 73.82±12.54 t值 38.359 23.648 17.117 39.111 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
3 討論
臨床路徑管理作為現(xiàn)代化的管理模式在大型綜合醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，有助于醫(yī)療質(zhì)量提升［7-8]。隨著國家醫(yī)改深入，通過設(shè)立社區(qū)?？撇》康男问竭M(jìn)行分級(jí)診療成為一種有益的探索。本文探討了醫(yī)聯(lián)體模式下呼吸專科病房實(shí)施臨床路徑的價(jià)值。自2016年起，南京市第一醫(yī)院先后在秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、東山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體病房，收治呼吸?？萍膊』颊?。本研究參照南京市第一醫(yī)院臨床路徑管理模式，根據(jù)社區(qū)醫(yī)院收治病種、基礎(chǔ)用藥、實(shí)驗(yàn)室檢查的現(xiàn)有條件，制定出具有社區(qū)醫(yī)院自身特色的臨床路徑管理流程［9]，并自2017年起使用。本研究結(jié)果顯示CAP、AECOPD單病種臨床路徑管理能有效減少住院日、降低醫(yī)療成本?？赡苁怯捎谂R床路徑的抗生素選擇、劑量、療程等嚴(yán)格按照相關(guān)指南進(jìn)行，有助于推動(dòng)基層醫(yī)院規(guī)范化使用抗生素、減少細(xì)菌耐藥。其次，規(guī)范用藥效果不佳的患者會(huì)按照路徑節(jié)點(diǎn)進(jìn)行病情評(píng)估，為更換抗生素或雙向轉(zhuǎn)診提供依據(jù)，也可提升全科醫(yī)生專病診治的水平。
基層醫(yī)院開展臨床路徑研究必須具備一定的條件。首先是呼吸專長全科醫(yī)生的培養(yǎng)。南京市第一醫(yī)院與設(shè)立專科病房的社區(qū)醫(yī)院均為緊密型醫(yī)聯(lián)體，長期派駐高級(jí)職稱呼吸?？漆t(yī)生及護(hù)士長在科室內(nèi)進(jìn)行?？婆嘤?xùn)。使全科醫(yī)生具備了診斷和鑒別診斷CAP和AECOPD的能力。其次，醫(yī)聯(lián)體綠色通道的開設(shè)使社區(qū)缺乏的肺部CT、痰培養(yǎng)等檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目均有明確的社區(qū)醫(yī)院收費(fèi)條碼，并能及時(shí)送檢，聯(lián)網(wǎng)回報(bào)。
基層醫(yī)院臨床路徑管理體系的建立與綜合醫(yī)院既有共性又有個(gè)性。在領(lǐng)導(dǎo)及監(jiān)察方面均需要有院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處的參與。社區(qū)醫(yī)院多為全科或內(nèi)外科醫(yī)生，故病種確定、診療方案確定、病程書寫規(guī)范需借助綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生。三級(jí)甲等醫(yī)院的呼吸科?？漆t(yī)生在有效檢查、修正單病種臨床路徑的同時(shí)可以規(guī)范醫(yī)囑開具及病歷節(jié)點(diǎn)書寫。但這種制定規(guī)則和監(jiān)察的一體化也會(huì)造成外部監(jiān)管薄弱，不利于提升臨床路徑的質(zhì)量。今后通過培訓(xùn)有呼吸疾病專長的全科醫(yī)生以增加組員，利用PDCA（plan-do-check-action）管理方式每季度將總結(jié)匯總至醫(yī)院管理小組等方式來進(jìn)一步提升路徑內(nèi)在質(zhì)量。
基層醫(yī)院開展臨床路徑更容易入組及完成，變異較少。社區(qū)患者以輕-中度為主，且患者依從性較好，本研究無1例患者因拒絕而未入臨床路徑者，入路徑率達(dá)100%，CAP完成率為96.77%，COPD完成率為97.85%，均高于南京市第一醫(yī)院要求入路徑率90%、完成率80%的水平。變異的定義是脫離了臨床路徑的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。與臨床較為相關(guān)的兩種分類：嚴(yán)重變異和一般變異，嚴(yán)重變異是指患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或發(fā)生不良反應(yīng)或臨床路徑的改變等，一般變異是指未對(duì)患者臨床路徑產(chǎn)生較大影響的變異。本研究A2組變異率為3.2%（7/217）、B2組變異率為2.2%（2/93），變異率均較低。
本研究結(jié)果顯示社區(qū)醫(yī)院?？撇》颗R床路徑具有可行性，且能有效地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。雖然在基層醫(yī)院開展臨床路徑還存在電子化病歷不完善，無法自動(dòng)生成臨床路徑表單；臨床藥師缺乏，無法指導(dǎo)臨床用藥；信息管理缺乏頂層設(shè)計(jì)等不足，但相信隨著臨床路徑的進(jìn)一步完善，在基層醫(yī)院實(shí)施單病種質(zhì)量控制最終能起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。
作者貢獻(xiàn)：任曉紅負(fù)責(zé)臨床路徑確定、論文撰寫；徐云莉、佟斌、姬莉、孫迪負(fù)責(zé)臨床資料收集；毛山負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析；邵宏濤負(fù)責(zé)病歷匯總、論文撰寫。
本文無利益沖突。
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任曉紅，徐云莉，毛山，佟斌，姬莉，孫迪，邵宏濤*
臨床路徑（clinical pathway，CP）是指醫(yī)院里包括行政管理人員、醫(yī)生、護(hù)士等一組專業(yè)人員，針對(duì)某種疾病共同研究制定診斷、治療、護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化方案及與時(shí)間相對(duì)應(yīng)的實(shí)施程序，并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)估和動(dòng)態(tài)觀察，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳醫(yī)療服務(wù)［1]。2009年起原衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)推行臨床路徑工作。基層醫(yī)院借助臨床轉(zhuǎn)診路徑對(duì)糖尿病、高血壓等慢性病進(jìn)行管理已取得良好成效［2]。但目前關(guān)于基層醫(yī)院病房進(jìn)行單病種臨床路徑的研究較少。本文擬探討在基層醫(yī)院?？撇》繉?shí)施臨床路徑管理對(duì)住院患者成本控制的影響，以此探討臨床路徑管理在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量中的作用。
1 資料與方法
1.1 臨床路徑管理流程
1.1.1 倫理審批 南京市秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療倫理委員會(huì)討論，批準(zhǔn)在秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展臨床路徑工作。
1.1.2 成立臨床路徑管理小組 組長為分管醫(yī)療的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副院長，副組長為病區(qū)主任和護(hù)士長，組員為?？撇》恐髦吾t(yī)師以上全科醫(yī)生。組長全面領(lǐng)導(dǎo)和管理單病種臨床路徑，病區(qū)主任監(jiān)督、檢查、修正單病種臨床路徑，護(hù)士長協(xié)助和配合醫(yī)療組長加強(qiáng)患者臨床路徑知識(shí)的健康宣教，組員負(fù)責(zé)入組、變異、退出資料錄入。
1.1.3 建立健全管理制度 自2017年1月起，臨床路徑實(shí)施“應(yīng)入盡入”的管理原則，對(duì)凡是符合路徑管理的病種均納入臨床路徑管理。對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的患者，需通過知情同意書等形式做好與患者的溝通，履行告知義務(wù)。按照已制定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)開具醫(yī)囑并按時(shí)間節(jié)點(diǎn)書寫病歷。切實(shí)做好《臨床路徑登記本》的記錄工作，定期對(duì)臨床路徑進(jìn)行匯總與評(píng)估。
1.2 臨床路徑病種確定 回顧性分析2016年3—12月社區(qū)醫(yī)聯(lián)體呼吸?？撇》渴罩蔚某鲈夯颊吖灿?jì)230例。其中社區(qū)獲得性肺炎（CAP）82例（35.7%）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）57例（24.8%）、肺癌35例（15.2%）、支氣管擴(kuò)張伴感染或咯血22例（9.6%）、支氣管哮喘18例（7.8%）及心功能不全、急性支氣管炎等其他病種16例（6.9%）。收治的肺癌患者均為接受晚期臨終關(guān)懷治療的患者，并發(fā)癥多，無法確定規(guī)范化治療路徑。故最終確定CAP、AECOPD為入臨床路徑病種。
1.2.1 CAP臨床路徑（版本號(hào)：LCLJ-SHHDXFY-002）
1.2.1.1 適用對(duì)象 第1診斷為CAP（ICD-10：J15.901）
1.2.1.2 診斷依據(jù) 根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［3]診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。
1.2.1.3 治療方案選擇 根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［3]并結(jié)合社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)有條件予以：（1）支持、對(duì)癥治療；（2）經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；（3）根據(jù)病原學(xué)檢查和治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。
1.2.1.4 CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng) 根據(jù)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行CAP嚴(yán)重程度評(píng)估［3]。
本文要點(diǎn)及價(jià)值：
目前，“看病難、看病貴”已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，通過實(shí)施臨床路徑方案，加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，降低就醫(yī)費(fèi)用，應(yīng)該是一個(gè)值得嘗試的選擇。本文對(duì)臨床路徑對(duì)基層醫(yī)院呼吸?？撇》砍杀究刂频挠绊戇M(jìn)行了研究，結(jié)果顯示“社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑”“慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床路徑”有利于治療的規(guī)范化，可優(yōu)化醫(yī)療資源?；鶎俞t(yī)院按照臨床路徑進(jìn)行單病種管理能有效降低醫(yī)療費(fèi)用，減少住院日，規(guī)范抗生素使用。該研究結(jié)果對(duì)于在基層醫(yī)院推廣使用臨床路徑進(jìn)行疾病診治具有參考意義。
1.2.2 AECOPD急性加重期臨床路徑（版本號(hào)：LCLJMXZSXFJB-002）
1.2.2.1 適 用 對(duì) 象 第1診 斷 為AECOPD（ICD-10：I44.901）。
1.2.2.2 診斷依據(jù) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球倡議》（GOLD 2017）［4]和《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(shí)（2017年更新版）》［5]診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。
1.2.2.3 選擇治療方案的依據(jù) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球倡議》（GOLD 2017）［4]和《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(shí)（2017年更新版）》［5]并結(jié)合社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)有條件予以：（1）支持、對(duì)癥治療；（2）經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；（3）抗感染、解痙平喘治療；（4）氧療，必要時(shí)無創(chuàng)通氣治療；（5）根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。
1.2.2.4 AECOPD患者的急性加重嚴(yán)重程度評(píng)估 根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級(jí)方法。（1）無呼吸衰竭：呼吸頻率20～30次/min，未應(yīng)用輔助呼吸肌群，無精神意識(shí)狀態(tài)改變，低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里面罩28%～35%濃度吸氧而改善，無二氧化碳分壓（PaCO2）升高，為AECOPDⅠ級(jí)。（2）急性呼吸衰竭-無生命危險(xiǎn)：呼吸頻率＞30次/min，應(yīng)用輔助呼吸肌群，無精神意識(shí)狀態(tài)改變，低氧血癥可以通過文丘里面罩25%～30%吸氧濃度而改善，高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或升高至50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），為AECOPDⅡ級(jí)。（3）急性呼吸衰竭-有生命危險(xiǎn)：呼吸頻率＞30次/min，應(yīng)用輔助呼吸肌群，精神意識(shí)狀態(tài)急劇改變，低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或＞40%吸氧濃度而改善，高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或＞60 mm Hg或存在酸中毒（pH≤7.25），為AECOPDⅢ級(jí)。I～Ⅲ級(jí)分別對(duì)應(yīng)1～3分［5]。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他系統(tǒng)疾病且需要臨床治療，而且是本次住院期間的主要治療，不進(jìn)入本臨床路徑；（2）不愿服從治療，拒絕執(zhí)行本規(guī)定的，將不進(jìn)入本臨床路徑；（3）在住院期間發(fā)生其他并發(fā)癥、不可預(yù)見的疾病或其他影響治療的情況，將自動(dòng)退出本臨床路徑。
1.2.4 上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)參照緊密型醫(yī)聯(lián)體協(xié)議流程 （1）出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常的各種急癥，家屬要求積極搶救者；（2）經(jīng)積極治療癥狀不緩解，需有創(chuàng)通氣等救治；（3）發(fā)現(xiàn)高致病性病毒性肺炎，社區(qū)缺乏治療條件者［6]。
1.3 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，將2016年3—12月收治的未入臨床路徑CAP（A1組）、AECOPD（B1組）患者作為對(duì)照組。2017年1月—2018年3月進(jìn)入臨床路徑的CAP（A2組）、AECOPD（B2組）患者作為臨床路徑組。比較對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗菌藥物費(fèi)用占比（抗占比）。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般資料 A1組入組患者82例，平均年齡（60.9±18.7）歲，男41例、女41例。A2組入組患者217例，5例因重癥肺炎入院3 d內(nèi)轉(zhuǎn)往南京市第一醫(yī)院，退出路徑；2例住院期間出現(xiàn)急性心肌梗死/急性腦血管意外，退出路徑。實(shí)際入組患者210例，平均年齡（66.3±17.3）歲，男99例、女111例。A1組和A2組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.263，P=0.102；χ2=1.213，P=0.272）。B1組入組患者57例，平均年齡（77.0±8.2）歲，男45例、女12例。B2組入組患者93例，有2例患者在住院期間出現(xiàn)院內(nèi)感染退出路徑，實(shí)際入組91例，平均年齡（66.3±17.3）歲，男68例、女23例。A1組和A2組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.242，P=0.267；χ2=0.191，P=0.663）。
2.2 疾病嚴(yán)重度分級(jí)評(píng)估 A1組與A2組、B1組與B2組疾病嚴(yán)重程度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔（0.900±0.897）分比（0.900±0.817）分，t=0.119，P=0.949；（1.58±0.60）分比（1.76±0.66）分，t=1.459，P=0.236〕。
2.3 對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較 A2組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比低于A1組，B2組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比低于B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1～2）。
表1 社區(qū)獲得性肺炎對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 1 Comparison of average length of stay，total hospitalization cost，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between community-acquired pneumonia（CAP）control subgroup and CAP clinical pathway subgroup
表1 社區(qū)獲得性肺炎對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 1 Comparison of average length of stay，total hospitalization cost，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between community-acquired pneumonia（CAP）control subgroup and CAP clinical pathway subgroup
注：A1組為未入臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎組，A2為臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎組；抗占比=抗菌藥物費(fèi)用占比
組別 例數(shù) 平均住院日（d）住院總費(fèi)用（元）藥占比（%）抗占比（%）A1組 82 8.27±3.58 9 957.83±3 892.06 53.05±10.58 88.58±10.89 A2組 210 7.09±2.58 7 605.05±2 699.17 50.19±10.28 81.33±12.99 t值 9.790 34.429 5.435 20.035 P值 0.002 ＜0.001 0.019 ＜0.001
表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 2 Comparison of average length of stay，total cost of hospitalization，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）control subgroup and AECOPD clinical pathway subgroup
表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重對(duì)照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費(fèi)用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 2 Comparison of average length of stay，total cost of hospitalization，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）control subgroup and AECOPD clinical pathway subgroup
注：A1組為未入臨床路徑慢性阻塞性肺疾病急性加重組，A2為臨床路徑慢性阻塞性肺疾病急性加重組
組別 例數(shù) 平均住院日（d）住院總費(fèi)用（元）藥占比（%）抗占比（%）B1組 57 12.91±6.18 12 628.43±4 437.67 57.16±10.07 86.28±10.47 B2組 91 7.95±3.58 9 145.04±4 113.30 50.08±10.17 73.82±12.54 t值 38.359 23.648 17.117 39.111 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
3 討論
臨床路徑管理作為現(xiàn)代化的管理模式在大型綜合醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，有助于醫(yī)療質(zhì)量提升［7-8]。隨著國家醫(yī)改深入，通過設(shè)立社區(qū)?？撇》康男问竭M(jìn)行分級(jí)診療成為一種有益的探索。本文探討了醫(yī)聯(lián)體模式下呼吸專科病房實(shí)施臨床路徑的價(jià)值。自2016年起，南京市第一醫(yī)院先后在秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、東山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體病房，收治呼吸?？萍膊』颊?。本研究參照南京市第一醫(yī)院臨床路徑管理模式，根據(jù)社區(qū)醫(yī)院收治病種、基礎(chǔ)用藥、實(shí)驗(yàn)室檢查的現(xiàn)有條件，制定出具有社區(qū)醫(yī)院自身特色的臨床路徑管理流程［9]，并自2017年起使用。本研究結(jié)果顯示CAP、AECOPD單病種臨床路徑管理能有效減少住院日、降低醫(yī)療成本?？赡苁怯捎谂R床路徑的抗生素選擇、劑量、療程等嚴(yán)格按照相關(guān)指南進(jìn)行，有助于推動(dòng)基層醫(yī)院規(guī)范化使用抗生素、減少細(xì)菌耐藥。其次，規(guī)范用藥效果不佳的患者會(huì)按照路徑節(jié)點(diǎn)進(jìn)行病情評(píng)估，為更換抗生素或雙向轉(zhuǎn)診提供依據(jù)，也可提升全科醫(yī)生專病診治的水平。
基層醫(yī)院開展臨床路徑研究必須具備一定的條件。首先是呼吸專長全科醫(yī)生的培養(yǎng)。南京市第一醫(yī)院與設(shè)立專科病房的社區(qū)醫(yī)院均為緊密型醫(yī)聯(lián)體，長期派駐高級(jí)職稱呼吸?？漆t(yī)生及護(hù)士長在科室內(nèi)進(jìn)行?？婆嘤?xùn)。使全科醫(yī)生具備了診斷和鑒別診斷CAP和AECOPD的能力。其次，醫(yī)聯(lián)體綠色通道的開設(shè)使社區(qū)缺乏的肺部CT、痰培養(yǎng)等檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目均有明確的社區(qū)醫(yī)院收費(fèi)條碼，并能及時(shí)送檢，聯(lián)網(wǎng)回報(bào)。
基層醫(yī)院臨床路徑管理體系的建立與綜合醫(yī)院既有共性又有個(gè)性。在領(lǐng)導(dǎo)及監(jiān)察方面均需要有院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處的參與。社區(qū)醫(yī)院多為全科或內(nèi)外科醫(yī)生，故病種確定、診療方案確定、病程書寫規(guī)范需借助綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生。三級(jí)甲等醫(yī)院的呼吸科?？漆t(yī)生在有效檢查、修正單病種臨床路徑的同時(shí)可以規(guī)范醫(yī)囑開具及病歷節(jié)點(diǎn)書寫。但這種制定規(guī)則和監(jiān)察的一體化也會(huì)造成外部監(jiān)管薄弱，不利于提升臨床路徑的質(zhì)量。今后通過培訓(xùn)有呼吸疾病專長的全科醫(yī)生以增加組員，利用PDCA（plan-do-check-action）管理方式每季度將總結(jié)匯總至醫(yī)院管理小組等方式來進(jìn)一步提升路徑內(nèi)在質(zhì)量。
基層醫(yī)院開展臨床路徑更容易入組及完成，變異較少。社區(qū)患者以輕-中度為主，且患者依從性較好，本研究無1例患者因拒絕而未入臨床路徑者，入路徑率達(dá)100%，CAP完成率為96.77%，COPD完成率為97.85%，均高于南京市第一醫(yī)院要求入路徑率90%、完成率80%的水平。變異的定義是脫離了臨床路徑的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。與臨床較為相關(guān)的兩種分類：嚴(yán)重變異和一般變異，嚴(yán)重變異是指患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或發(fā)生不良反應(yīng)或臨床路徑的改變等，一般變異是指未對(duì)患者臨床路徑產(chǎn)生較大影響的變異。本研究A2組變異率為3.2%（7/217）、B2組變異率為2.2%（2/93），變異率均較低。
本研究結(jié)果顯示社區(qū)醫(yī)院?？撇》颗R床路徑具有可行性，且能有效地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。雖然在基層醫(yī)院開展臨床路徑還存在電子化病歷不完善，無法自動(dòng)生成臨床路徑表單；臨床藥師缺乏，無法指導(dǎo)臨床用藥；信息管理缺乏頂層設(shè)計(jì)等不足，但相信隨著臨床路徑的進(jìn)一步完善，在基層醫(yī)院實(shí)施單病種質(zhì)量控制最終能起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。
作者貢獻(xiàn)：任曉紅負(fù)責(zé)臨床路徑確定、論文撰寫；徐云莉、佟斌、姬莉、孫迪負(fù)責(zé)臨床資料收集；毛山負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析；邵宏濤負(fù)責(zé)病歷匯總、論文撰寫。
本文無利益沖突。
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