王溪，袁淑婷，白倩，吳疆，石學(xué)峰*

急性乙型肝炎（乙肝）指新近發(fā)生的由于乙肝病毒感染引起的肝組織發(fā)炎的病變。急性乙肝發(fā)病是評(píng)價(jià)一個(gè)國家和地區(qū)乙肝控制情況的重要指標(biāo)［1]。自1992年起，我國將乙肝疫苗在全國范圍內(nèi)進(jìn)行推廣，推行新生兒和學(xué)齡前兒童的乙肝疫苗接種工作。2002年，全國0～4歲兒童能夠免費(fèi)接種中央提供的乙肝疫苗［2]。乙肝疫苗的效益是指由于接種疫苗而使易感人群減少的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)乙肝疫苗接種進(jìn)行效益分析可以更好地提供經(jīng)濟(jì)有效的乙肝疫苗接種策略［3]。北京市按照國家統(tǒng)一部署，已開展乙肝疫苗接種工作24年，但截至目前，尚缺乏市級(jí)層面的相關(guān)項(xiàng)目對(duì)其進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。本研究旨在通過對(duì)1992—2013年北京市的急性乙肝疫苗接種進(jìn)行成本效益分析，為北京市乙肝的日后防治提供理論支撐，提高日后乙肝接種工作的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。

1 資料與方法

本課題組該項(xiàng)研究自2016年1月開始開展，首先運(yùn)用上下法和分步模型法［4-5]對(duì)急性乙肝相關(guān)疾病費(fèi)用進(jìn)行測算，然后對(duì)規(guī)劃免疫成本進(jìn)行測算，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行效益數(shù)據(jù)的測算。上下法是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用系統(tǒng)，獲取北京市的醫(yī)療費(fèi)用信息后，參考疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)分配到患病人群中；分步模型法是把疾病總費(fèi)用分成多個(gè)組成部分，按一定的途徑和方法進(jìn)行分別測算，然后再加以綜合。

1.1 急性乙肝疾病費(fèi)用測算 本研究界定的急性乙肝相關(guān)疾病費(fèi)用包括門診直接費(fèi)用和住院直接費(fèi)用，同時(shí)包括門診間接費(fèi)用和住院間接費(fèi)用。具體公式為：乙肝疾病費(fèi)用=門診直接費(fèi)用+住院直接費(fèi)用+門診間接費(fèi)用+住院間接費(fèi)用。（1）直接費(fèi)用由北京市疾病預(yù)防控制中心提供，計(jì)算中采用了多種人均醫(yī)療費(fèi)，包括病毒性肝炎例均住院費(fèi)用、北京市住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、全國綜合醫(yī)院住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用、北京市門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、全國綜合醫(yī)院門診患者人均醫(yī)藥費(fèi)用等。（2）間接費(fèi)用的概念應(yīng)為因感染急性乙肝相關(guān)疾病造成的勞動(dòng)力損失、交通費(fèi)用、陪護(hù)人員的誤工費(fèi)等所帶來的間接費(fèi)用。但受研究難度、時(shí)間、研究跨度及研究條件等多方面的限制，本研究中的間接費(fèi)用采用國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相關(guān)間接費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行保守估計(jì)（數(shù)據(jù)來源于文獻(xiàn)檢索和相關(guān)管理系統(tǒng)）。①急性乙肝住院間接費(fèi)用=國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京市東城區(qū)住院次均間接費(fèi)用×北京市城鎮(zhèn)常住人口×急性乙肝患病率+國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京市密云縣住院次均間接費(fèi)用×北京市農(nóng)村常住人口×急性乙肝患病率。②急性乙肝門診間接費(fèi)用=國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京市東城區(qū)次均就診間接費(fèi)用×北京市城鎮(zhèn)常住人口×急性乙肝患病率+國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京市密云縣次均就診間接費(fèi)用×北京市農(nóng)村常住人口×急性乙肝患病率。由于2004年后，國家傳染病系統(tǒng)要求報(bào)告乙肝疾病時(shí)，對(duì)急性乙肝、慢性乙肝、未分型乙肝分開報(bào)告，因此2005—2013年乙肝患病率直接從國家傳染病系統(tǒng)獲得，1993—2004年數(shù)據(jù)經(jīng)項(xiàng)目組進(jìn)行缺失數(shù)據(jù)填補(bǔ)獲得［6-7]。

1.2 急性乙肝疾病成本測算 查詢現(xiàn)有工作記錄，收集急性乙肝疫苗的成本指標(biāo)，數(shù)據(jù)主要來源于北京市免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)、乙肝疫苗接種產(chǎn)科年度報(bào)表、乙肝疫苗接種財(cái)務(wù)報(bào)表等。

WHO指出乙肝疫苗接種的成本是一個(gè)全社會(huì)的概念［8]，本課題組采用的乙肝規(guī)劃免疫的總成本測算公式為：乙肝疫苗免疫項(xiàng)目成本=∑（各單位）（人力成本+辦公消耗成本+冷鏈費(fèi)用+車輛、房屋成本+宣傳、培訓(xùn)成本+會(huì)議費(fèi)用+疫苗成本），同時(shí)又可表達(dá)為：乙肝疫苗免疫項(xiàng)目成本=∑（各區(qū)縣）（疾病預(yù)防控制中心在該項(xiàng)目上發(fā)生的成本+醫(yī)院在該項(xiàng)目上發(fā)生的成本+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在該項(xiàng)目上發(fā)生的成本）［9]。成本數(shù)據(jù)以2013年居民價(jià)格消費(fèi)指數(shù)進(jìn)行貼現(xiàn)［9]。

1.3 急性乙肝疫苗接種的效益測算 測算效益的基本思路是：以本應(yīng)該患病者因接種了乙肝疫苗受到保護(hù)而未患病所節(jié)省的費(fèi)用作為效益值。因北京市于1992年開始將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫管理，對(duì)所有的新生兒接種乙肝疫苗，因此本研究以北京市1992年的發(fā)病率等數(shù)據(jù)作為基線進(jìn)行效益測算。

計(jì)算公式的核心意義是：因接種乙肝疫苗使應(yīng)患病者未患病而減少的發(fā)病人數(shù)與例均疾病費(fèi)用的乘積。計(jì)算公式為：急性乙肝疫苗接種各年度效益=各年第1針接種人數(shù)×各年全程免疫合格率×疫苗保護(hù)率×疫苗接種前急性乙肝發(fā)病率×疫苗保護(hù)期×各年急性乙肝例均費(fèi)用。其中，第1針接種人數(shù)、全程免疫合格率取自各年“北京衛(wèi)生防疫工作年鑒”和“北京市疾病預(yù)防控制年度報(bào)告”。疫苗保護(hù)率取值90%，疫苗接種前急性乙肝發(fā)病率取1992年急性乙肝發(fā)病率3.58/10萬，疫苗保護(hù)期取10年［10-15]。

1.4 急性乙肝疫苗接種的增量成本效益測算 急性乙肝增量效益成本比的分子取1992—2013年急性乙肝疫苗接種的效益數(shù)據(jù)，分母取1992—2013年北京市乙肝免疫規(guī)劃各年投入的總成本。因分母和分子存在不配比的情況，故本研究的增量成本效益著重關(guān)注其變化趨勢，不關(guān)注數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Access 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用Excel 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算與分析。

2 結(jié)果

2.1 急性乙肝疾病費(fèi)用 1992—2013年北京市急性乙肝的未貼現(xiàn)合計(jì)總費(fèi)用為12 239.86萬元。1994年的總費(fèi)用最低（43.34萬元），2007年的總費(fèi)用最高（1 429.50萬元），2007年總費(fèi)用是1994年的32.98倍（見表1）。利用2013年北京市生產(chǎn)總值（GDP）平減指數(shù)對(duì)各年總費(fèi)用進(jìn)行貼現(xiàn)，消除物價(jià)水平變化對(duì)各年費(fèi)用的影響。結(jié)果顯示：（1）1992—2013年的總費(fèi)用整體上呈先升高后降低趨勢，2006年的總費(fèi)用最高，2006—2013年持續(xù)下降，2013年較2006年下降1 470.48萬元（見圖1）。（2）2013年急性乙肝人均疾病費(fèi)用為0.15萬元，已降至與1992、2001年持平，基本處于1992—2013年的最低水平范圍，且仍處于降低趨勢（見圖2）。

表1 1992—2013年北京市急性乙肝疾病費(fèi)用測算結(jié)果（萬元）Table 1 Total costs of acute HBV infection in Beijing from 1992 to 2013

圖1 1992—2013年北京市同一物價(jià)水平下急性乙肝疾病費(fèi)用Figure 1 Annual cost of acute HBV infection in Beijing during 1992—2013 with the same price level

圖2 1992—2013年北京市同一物價(jià)水平下急性乙肝人均疾病費(fèi)用Figure 2 Per capita spending on acute HBV infection in Beijing during 1992—2013 with the same price level

2.2 急性乙肝疾病成本 （1）1992—1996年北京市乙肝規(guī)劃免疫總成本由542.14萬元降低至378.65萬元，2010年上升至705.32萬元，2011—2013年成本投入增幅明顯，依次為26.67%、25.31%、18.55%，2013年的成本投入為1 327.20萬元。（2）1992—2013年北京市乙肝規(guī)劃免疫的人均成本為0.30～0.63元，人均成本投入變化趨勢與總成本變化趨勢相同。1992年的人均成本投入為0.49元，之后的19年均未超過此數(shù)值，直至2012年人均成本投入上升為0.54元，2013年持續(xù)升高至0.63元（見圖3）。

圖3 1992—2013年北京市乙肝規(guī)劃免疫總成本和人均成本Figure 3 Planned total costs and per capita cost of hepatitis B immunization in Beijing from 1992 to 2013

2.3 急性乙肝疫苗接種的效益 1992—2013年北京市急性乙肝疫苗接種合計(jì)產(chǎn)生效益6 975 113.80元，整體處于上升趨勢，2012年最高（804 739.42元），1994年最低（65 269.15元），年平均效益為317 050.63元，平均增長率為8.08%（見表2）。

2.4 急性乙肝疫苗接種的增量成本效益分析 按“北京市人群乙型肝炎血清流行病學(xué)研究”的開展時(shí)間，將1992—2013年分為3個(gè)階段。北京市22年急性乙肝疫苗接種的增量效益成本比先增大后減小，因第2階段的成本降低，故此階段的增量效益成本比為負(fù)數(shù)。北京市乙肝免疫規(guī)劃從1992年開始投入成本產(chǎn)生效益，1993—2006年成本降低了67.89萬元、效益增長14.36萬元，2007—2013年成本增加416.87萬元、效益增長30.58萬元（見表3）。

3 討論

我國自1987年起開始有計(jì)劃、有步驟地推行新生兒乙肝疫苗免疫工作。1992年，我國進(jìn)一步在全國范圍內(nèi)推廣使用乙肝疫苗并將其逐步納入計(jì)劃免疫管理，在全國推行新生兒和學(xué)齡前兒童乙肝疫苗免疫接種工作，實(shí)行0、1、6個(gè)月二針間隔接種法。2002年7月，北京市根據(jù)原衛(wèi)生部、財(cái)政部下發(fā)的《關(guān)于將乙肝疫苗納入兒童計(jì)劃免疫的通知》（衛(wèi)疾控發(fā)〔2001〕339號(hào)）要求，將乙肝疫苗免疫工作納入本市兒童計(jì)劃免疫，開始實(shí)施乙肝疫苗免費(fèi)接種，并率先在全國實(shí)施了10微克免疫劑量和初中一年級(jí)新生（12～13歲）加強(qiáng)免疫的程序。由于傳染病十分特殊，每個(gè)個(gè)體都有被病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)對(duì)傳染病的防治進(jìn)行成本投入是具有外延性效益的，即每個(gè)個(gè)體接種了乙肝疫苗后，既是對(duì)自身的保護(hù)，又是對(duì)別人的一種保護(hù)。因此，乙肝免疫規(guī)劃政策的實(shí)施對(duì)象不僅是接受疫苗接種的人群，應(yīng)是整個(gè)社會(huì)。

表2 1992—2013年北京市急性乙肝疫苗接種效益Table 2 Benefits of emergency hepatitis B vaccination in Beijing from 1992 to 2013

表3 1992—2013年北京市急性乙肝疫苗接種增量效益分析Table 3 Incremental cost-benefit ratios of emergency hepatitis B vaccination in Beijing from 1992 to 2013

1992—2013年北京市急性乙肝規(guī)劃免疫人均成本與急性乙肝的人均疾病費(fèi)用呈反向關(guān)系，人均總花費(fèi)的變化略滯后于人均成本的變化。根據(jù)數(shù)據(jù)分析可以看出，1992—2013年北京市乙肝規(guī)劃免疫的總成本和人均成本大體上呈上升趨勢。北京市急性乙肝疾病總費(fèi)用和人均費(fèi)用在2007—2013年逐漸降低，表明急性乙肝的費(fèi)用得到了較大的控制；而在2007—2013年間，急性乙肝的效益和成本雖然都有增加，但是速度減慢。醫(yī)院乙肝疫苗接種總成本的發(fā)展趨勢為：單位成本逐漸增長、接種針數(shù)隨出生人口數(shù)增加而增多，總成本逐漸增多［16]。楊志勇［17]在對(duì)海淀區(qū)肝炎疫苗進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，乙肝疾病由于病程長，易出現(xiàn)一定程度的轉(zhuǎn)歸，因此海淀區(qū)乙肝疫苗的成本效益較好。

我國法定傳染病系統(tǒng)自2005年開始將乙肝分為急性乙肝、慢性乙肝、未分型乙肝，因此考慮急性乙肝費(fèi)用在2005—2007年居高不下的原因?yàn)椋翰《拘愿窝追中吐侍岣?，乙肝病例分類率提高，醫(yī)務(wù)人員報(bào)病意識(shí)增強(qiáng)，檢測的靈敏度提高，直接導(dǎo)致急性乙肝發(fā)病率存在“虛高”現(xiàn)象［18]；另外，2004—2006年作為一個(gè)高點(diǎn)，很大一部分直接原因是當(dāng)年乙肝相關(guān)疾病發(fā)病率較高；同時(shí)，2003年受嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）的影響，呼吸道疾病住院人數(shù)增多，出現(xiàn)肝功能異常的患者也增多［19]，可能在一定程度上導(dǎo)致了2004年左右乙肝相關(guān)疾病總費(fèi)用的驟增。疾病總費(fèi)用自1992年起持續(xù)升高，又在2013年左右回歸至1992年左右的疾病費(fèi)用水平，針對(duì)這一情況，可以認(rèn)為1992年的疾病信息并未完全得到規(guī)范化處理，隨著人員與疾病信息的進(jìn)一步完善，人們對(duì)健康的關(guān)注度逐步提高，而2005年開始逐步下降，表明急性乙肝的防治效果正在突顯。血清學(xué)監(jiān)測結(jié)果亦證實(shí)疫苗接種對(duì)降低攜帶率起到重要作用，疫苗是強(qiáng)保護(hù)因素［20-21]，故提高成年人乙肝疫苗接種率是進(jìn)一步降低急性乙肝發(fā)病率的主要措施［22]。

總體而言，北京市乙肝免疫措施在整體上取得了較好的效果，有效減少了患者的急性乙肝疾病負(fù)擔(dān)。在做好對(duì)新生兒急性乙肝的防疫接種工作的同時(shí)，也要加強(qiáng)對(duì)成年人的乙肝疫苗接種工作。

作者貢獻(xiàn)：吳疆進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；王溪、白倩進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王溪、袁淑婷、白倩進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王溪、袁淑婷、白倩、石學(xué)峰進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；王溪、袁淑婷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王溪、石學(xué)峰進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；王溪進(jìn)行論文的撰寫與修訂；石學(xué)峰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。