吳釗，程華，沈威，李鎮(zhèn)伽

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胃腸外科，江西 南昌 330006）

機(jī)械性腸梗阻在臨床上較多見(jiàn)，引起機(jī)械性腸梗阻的原因非常多，但是因闌尾粘連卡壓腸管引起的機(jī)械性腸梗阻比較罕見(jiàn)，現(xiàn)將南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院近期出現(xiàn)的2 例闌尾引起的機(jī)械性腸梗阻報(bào)道如下。

1 臨床資料

男性患者，79 歲。因腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便5 d 入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?；颊哂? d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛腹脹，腹痛呈持續(xù)性，不向其他部位放射，伴有腹脹不適持續(xù)不能緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)血便、黑便等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療無(wú)效后轉(zhuǎn)入南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院。起病以來(lái)，患者未排氣排便。入院查體：體溫36.5℃，心率91 次/min，呼吸20 次/min，血壓177/61 mmHg。全腹膨隆，腹軟，全腹壓痛、無(wú)反跳痛，未觸及包塊，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音弱。輔助檢查：全腹部CT 檢查顯示升結(jié)腸管壁不均勻增厚伴近段腸管梗阻（見(jiàn)圖1）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.24×109/L，中性粒細(xì)胞比例82.5%。入院后予以禁食、胃腸減壓、灌腸、抑酸護(hù)胃、抑酶、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療后，患者腹脹、腹痛持續(xù)加重，經(jīng)與家屬溝通后，于2019年1月17日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔約500 ml 淡黃色腹水，探查腸管發(fā)現(xiàn)距回盲部2 cm 處闌尾環(huán)繞小腸1 周，闌尾尖端附著于后腹膜形成一縮窄環(huán)（見(jiàn)圖2A），近端小腸明顯擴(kuò)張充血，遠(yuǎn)端部分腸管充血水腫，術(shù)中診斷機(jī)械性腸梗阻。松解闌尾尖端，見(jiàn)卡壓帶下小腸穿孔，腸內(nèi)容物流出（見(jiàn)圖2B）。行近端腸管切開減壓，切除壞死段小腸和包括回盲瓣在內(nèi)部分結(jié)腸后，行回腸-升結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后予以常規(guī)抗感染、胃腸減壓、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，15 d 后患者康復(fù)出院。

圖1 術(shù)前CT 圖

圖2 手術(shù)圖

男性患者，76 歲，因間歇性腹痛伴肛門停止排氣排便38 h入南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科。既往體健，無(wú)腹部手術(shù)史。入院查體：腹部膨隆，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹軟，臍周輕壓痛、無(wú)反跳痛，未觸及包塊，Murphy 征陰性，肝臟肋下未及，脾臟肋下未及。肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音亢進(jìn)。輔助檢查：全腹CT示小腸腸袢擴(kuò)張，提示小腸梗阻（見(jiàn)圖3）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18×109/L，中性粒細(xì)胞比例91%。予以胃腸減壓、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)少量腹水，小腸腸管明顯擴(kuò)張，探查腸管觸及闌尾末端有一大小約4.0 cm×2.5 cm×2.5 cm囊性腫塊，形如棒槌（見(jiàn)圖4A），腫塊繞過(guò)回腸附著于右側(cè)結(jié)腸旁溝，形成一卡壓環(huán)，回腸呈U 形被卡于環(huán)內(nèi)，兩端腸管擴(kuò)張充血（見(jiàn)圖4B）。術(shù)中診斷機(jī)械性腸梗阻，行闌尾切除，腸切開減壓，判斷腸管血運(yùn)尚可后，關(guān)腹。術(shù)后病理診斷為闌尾黏液囊腺瘤。術(shù)后第10 天患者康復(fù)出院。

圖3 術(shù)前CT 圖

圖4 手術(shù)圖

2 討論

引起機(jī)械性腸梗阻的原因有很多，但因闌尾粘連形成縮窄環(huán)卡壓腸管造成的機(jī)械性腸梗阻比較罕見(jiàn)，也是臨床上難以料想的梗阻原因。79 歲男性患者中術(shù)前CT 顯示梗阻部位位于回盲部，結(jié)合患者高齡，筆者的思路被帶向了腸道腫瘤的方向，直至行剖腹探查后才查明真正原因，正常情況下，闌尾位于右髂窩內(nèi)，其根部較恒定的固定于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，但其尖端游離。闌尾慢性炎癥反應(yīng)可使其尖端與周圍形成粘連，不同的是本例中闌尾繞過(guò)腸管后與后腹膜粘連，自然形成了一縮窄環(huán)。如果術(shù)前有充足的時(shí)間完善腫瘤三維血管成像，或許能明確排除腸道腫瘤的可能，為及時(shí)的手術(shù)治療爭(zhēng)取到時(shí)間。76 歲男性患者中黏液性囊腺瘤常見(jiàn)于卵巢，極少發(fā)生于闌尾。有文獻(xiàn)報(bào)道闌尾黏液性囊腺瘤僅占闌尾手術(shù)切除標(biāo)本的0.3%[1]。闌尾黏液性囊腺瘤環(huán)繞腸管致使機(jī)械性腸梗阻在臨床上更少見(jiàn)。闌尾黏液性囊腺瘤臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前診斷率低，術(shù)前準(zhǔn)確診斷極具挑戰(zhàn)性[2]。其發(fā)病年齡尤以40 ～70 歲中老年人多見(jiàn)，男女性別差異不大[3]。臨床上常無(wú)癥狀或癥狀不典型，部分患者可有急性闌尾炎、腸梗阻等相似癥狀。病灶體積較大時(shí)，腹部可捫及橢圓形腫物[4]。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)腫塊壓迫引起泌尿系梗阻、血管受壓等癥狀。少數(shù)可并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。本文患者以急性腸梗阻的癥狀和體征入院，急診行剖腹探查后得以明確梗阻原因。術(shù)后追問(wèn)病史，患者既往有間斷右下腹輕微疼痛不適20 余年，因不影響日常生活，患者未予重視。闌尾黏液性囊腺瘤術(shù)前診斷困難，除臨床中罕見(jiàn)外，還因?yàn)樵摬⊥ǔＲ圆l(fā)癥的方式發(fā)病[6]。

本文對(duì)2 個(gè)案例的回顧與總結(jié)，提高了對(duì)該類疾病診斷、治療的認(rèn)識(shí)：①在詢問(wèn)病史時(shí)注意追問(wèn)患者癥狀的起始時(shí)間，以判斷癥狀是突發(fā)還是進(jìn)行性加重，有利于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握；②結(jié)合CT 檢查初步判斷梗阻部位、原因，在排外常見(jiàn)原因的情況下可考慮周圍臟器粘連卡壓的可能；③對(duì)于以急性腸梗阻表現(xiàn)的患者在關(guān)注急性癥狀與體征的同時(shí)不要忽視掩蓋之下原發(fā)病的癥狀與體征；④手術(shù)切除闌尾黏液性囊腺瘤既是治療也是診斷本病的重要手段，具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、性質(zhì)及其與周圍組織臟器的關(guān)系而定，但基本原則是要完整切除病灶[6]；⑤對(duì)于類似本文中闌尾粘連引起的腸梗阻的治療，在患者入院后，應(yīng)在非手術(shù)治療的同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備，一旦病情加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)向手術(shù)治療，術(shù)中在切除粘連索帶，解除腸梗阻、行腸減壓的同時(shí)應(yīng)判斷卡壓帶臨近腸管血運(yùn)情況，切除缺血壞死腸管[7]。