沈嗣龍，尹衛(wèi)國，鐵愛民

（臨滄市人民醫(yī)院 麻醉手術科，云南 臨滄 677000）

硬膜外麻醉的起效較慢，往往需要輔助其他藥物來提高術中鎮(zhèn)靜和術后鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，其中脊髓、藍斑核是其主要的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜位點[1-2]。此外右美托咪定對呼吸的抑制作用很弱，安全性較高，不良反應少，近年來其臨床應用范圍越來越廣泛[3-6]。本研究前瞻性選取本院擬行經(jīng)腹部子宮全切除術的患者作為研究對象，旨在比較靜脈與硬膜外注射右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年12月臨滄市人民醫(yī)院擬行經(jīng)腹部子宮全切除術的66 例患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為硬膜外組和靜脈組，各33 例。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists,ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級，術前的血常規(guī)、血生化和凝血檢查正常；②年齡50 ～65 歲；③臨床資料完整可靠。排除標準：①合并心、肺、肝及腎等臟器的功能不全；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神異常；③近1年有出血病史。兩組的年齡、BMI 及ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究得到本院倫理委員會的批準，患者均簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組術前基線資料比較 （n =33）

1.2 方法

患者術前均禁食，常規(guī)監(jiān)測其血壓、心率、呼吸、脈氧及腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex,BIS）值等，面罩吸氧（吸氧量為3 ～5 ml/min），肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品和0.1 g 苯巴比妥鈉，同時開放淺表靜脈通路，30 min內(nèi)輸注37℃平衡液9 ml/kg，之后采取右側(cè)臥位，在L2、L3的間隙通過直入法進行硬膜外穿刺，穿刺成功后在硬膜外腔留置3 cm 的導管，通過該導管注入3 ml 2%利多卡因，5 min 內(nèi)無脊柱麻醉征象后開始硬膜外麻醉。硬膜外組將15 ml 0.75%羅哌卡因和2 ml右美托咪定（1μg/kg）混合液注入硬膜外腔；靜脈組將15 ml 0.75%羅哌卡因和2 ml 生理鹽水混合液注入硬膜外腔，注藥速度均為0.5 ～1.0 ml/s，同時通過外周淺靜脈輸注1μg/kg 右美托咪定，10 min 輸注完畢。當血壓降低幅度超過基礎值的30%時，靜脈注射5 ～10 mg 麻黃堿升壓；當牽拉反應程度達2 級，則靜脈注射40 ～60μg 瑞芬太尼緩解。全部操作均由麻醉科同一組資深醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

記錄患者麻醉前（T0），注藥完畢后10 min（T1），注藥完畢后30 min（T2）和術畢（T4）的動脈血壓和心率?；颊咴谟材ね饴樽砗缶扛? min 通過針刺法來確定當前的阻滯平面，記錄其麻醉起效時間（從注藥完畢到感覺完全消失的時間）、麻醉的持續(xù)時間（從感覺完全消失的時間到切口有痛感的時間）、最高麻醉平面及達最高麻醉平面時間（從注藥完畢到最高麻醉平面的時間）。在硬膜外注藥后30 min 時，采用改良的Bromage 分級法、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分分別評估患者的運動神經(jīng)阻滯情況及全身鎮(zhèn)靜效果。改良的Bromage 分級法包括0 ～3 級，0 級代表未發(fā)生運動神經(jīng)的阻滯；1 級代表不能屈髖，但能屈膝和運動踝關節(jié)；2 級代表不能屈髖與屈膝，但能運動踝關節(jié)；3 級代表不能屈髖、屈膝與運動踝關節(jié)。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分包括1 ～6 分，1 分代表煩躁、不能安靜地合作；2 分代表能安靜合作，無困意；3 分代表嗜睡，但能聽從指令自主活動；4 分代表睡眠狀態(tài)，但容易被喚醒；5 分：睡眠狀態(tài)，對呼喚反應遲鈍，喚醒較難；6 分代表深睡狀態(tài)，對呼喚基本沒有反應，無法喚醒。并記錄所有患者術中對外界牽拉的反應程度，包括1 ～3級，1 級代表無牽拉痛；2 級代表有牽拉痛，程度較輕，能忍受；3 級代表有牽拉痛，程度較重，難以忍受，甚至發(fā)生嘔吐等表現(xiàn)。記錄所有患者的手術時間、術中出血量、輸液量、尿量、有無應用麻黃堿及瑞芬太尼等術中資料，有無發(fā)生不良反應，包括術中心動過緩、低血壓和呼吸抑制，以及術后惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術中資料比較

兩組的手術時間、術中出血量、輸液量、尿量、應用麻黃堿及應用率瑞芬太尼比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組動脈壓和心率比較

兩組各時間點的動脈壓和心率比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點的動脈壓和心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.248 和1.198，P=0.863 和0.304）；②兩組動脈壓和心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.371 和0.109，P=0.544 和0.742）；③兩組動脈壓和心率變化趨勢比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.004 和0.242，P=1.000 和0.786）。見表3。

2.3 兩組神經(jīng)麻醉情況和各評分比較

兩組神經(jīng)麻醉各指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），患者的最高阻滯平面均為T5，硬膜外組的麻醉起效時間、達最高麻醉平面時間均低于靜脈組（P＜0.05），麻醉持續(xù)時間高于靜脈組（P＜0.05）。兩組改良Bromage 分級法、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和牽拉反應分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4、5。

表2 兩組術中資料比較 （n =33）

表3 兩組動脈壓和心率比較 （n =33，±s）

表3 兩組動脈壓和心率比較 （n =33，±s）

動脈壓/mmHg 心率/（次/min）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3硬膜外組 85.31±9.12 84.46±9.77 85.24±9.46 84.44±9.82 92.21±11.20 89.29±10.32 88.29±9.28 88.82±8.29靜脈組 86.23±9.15 85.54±9.09 86.23±9.21 85.29±9.47 91.23±11.39 90.21±9.83 89.42±9.41 90.10±8.69組別

2.4 兩組不良反應比較

兩組不良反應比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表4 兩組神經(jīng)麻醉各指標比較 （n =33，±s）

表4 兩組神經(jīng)麻醉各指標比較 （n =33，±s）

達最高麻醉平面時間/min硬膜外組 6.65±2.36 6.87±1.58 12.6±5.5靜脈組 8.72±2.87 5.07±1.62 16.6±6.1 t 值 3.200 4.569 2.798 P 值 0.002 0.000 0.007組別 麻醉起效時間/min麻醉持續(xù)時間/h

表5 兩組改良Bromage 分級法、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和牽拉反應分級比較 [n =33，例（%）]

表6 兩組不良反應比較 [n =33，例（%）]

3 討論

羅哌卡因單一應用時存在效果較差，現(xiàn)階段臨床上常聯(lián)合右美托咪定等其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來提高麻醉效果。國內(nèi)外的多個研究均表明硬膜外注射羅哌卡因和右美托咪定的混合液能明顯增強硬膜外麻醉的質(zhì)量，且未發(fā)生右美托咪定相關的不良反應[7-9]。有研究表明與可樂定相比，右美托咪定的起效更快，圍術期的呼吸循環(huán)更加穩(wěn)定，能減少術后鎮(zhèn)痛藥的應用[10]。 但也有學者認為靜脈給予右美托咪定的安全性更高，有利于穩(wěn)定術中的血流動力學，增強全身麻醉效 果[11]。張英等[12]認為靜脈泵注右美托咪定來輔助椎管內(nèi)麻醉能獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，提高循環(huán)的穩(wěn)定性，對呼吸功能抑制作用輕微，不良反應少。鄭彬武等[13]研究表明小劑量應用右美托咪定[0.2μg/kg 在10 min內(nèi)泵完，然后以0.1μg/（kg·h）維持輸注]對70 歲以上的高齡患者同樣有良好的鎮(zhèn)靜效果，心率更加穩(wěn)定，安全性更高。

本研究結(jié)果表明兩組平均動脈壓和心率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示右美托咪定的兩種給藥途徑對手術本身無明顯影響。但兩者的硬膜外麻醉效果有顯著差異，與靜脈組相比，硬膜外組的麻醉起效時間、達到最高麻醉平面的時間均顯著縮短，麻醉持續(xù)時間顯著延長，提示硬膜外給予右美托咪定能優(yōu)化羅哌卡因的麻醉效果，可能是由于靜脈應用右美托咪定沒有硬膜外給藥的以下作用：①右美托咪定能與局部血管的α2受體結(jié)合并激活，促進血管的收縮，延緩了局麻藥的吸收速率，故延長了麻醉時間；②由于具有較高的脂溶性，硬膜外腔內(nèi)的右美托咪定容易被脂肪組織所吸收入血，激活藍斑核的α2受體，產(chǎn)生了明顯的鎮(zhèn)靜作用；③右美托咪定硬膜外注射后能直接透過硬脊膜，與脊髓后角的α2腎上腺素受體結(jié)合，開放其鉀離子通道，促進細胞超極化，達到強化抑制局麻藥鈉離子通道的效果，阻斷Aδ 和C 受體從而在單個神經(jīng)元中提高鉀離子的靜息；④其能對突觸后膜上的α2受體產(chǎn)生藥理作用，致脊髓上的膽堿能神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，導致局部生理血管收縮，減少局部麻醉藥的擴散，延長局部麻醉藥的作用時間[14]。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組的改良Bromage 分級法、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、牽拉反應分級結(jié)果和不良反應發(fā)生情況有明顯差異，提示兩種給藥途徑安全性均較高，未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制等嚴重不良反應。但本研究例數(shù)較少，屬于單中心研究，更確信的結(jié)果有待國內(nèi)大樣本多中心研究結(jié)果所證實。

綜上所述，與靜脈給藥相比，硬膜外給予右美托咪定能顯著提高羅哌卡因的硬膜外阻滯效果，起效更快、麻醉持續(xù)更久，且并未升高不良反應發(fā)生率，安全可靠，值得臨床推廣應用。