張山鳳

摘 要 隨著醫(yī)改的縱深推進(jìn)，2017年9月，東莞市第三人民醫(yī)院與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建政府購(gòu)買服務(wù)形式的縱向松散型醫(yī)聯(lián)體。通過(guò)東莞市第三人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探索與實(shí)踐，得出結(jié)論：第一，用政府手段解決看病貴的問(wèn)題，用市場(chǎng)手段解決看病難的問(wèn)題;第二，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源互補(bǔ);第三，有效平衡公益性和積極性，助力公立醫(yī)院進(jìn)入健康可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)。為確保政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的切實(shí)有效，如何科學(xué)地設(shè)計(jì)制度，是下一步重點(diǎn)研究的方向。

關(guān)鍵詞 縱向松散型 醫(yī)聯(lián)體 政府購(gòu)買服務(wù) 雙向轉(zhuǎn)診 醫(yī)療資源下沉

一、政府購(gòu)買服務(wù)形式的醫(yī)聯(lián)體相關(guān)研究

（一）政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的探索與實(shí)踐

政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)主要有直接提供和購(gòu)買兩種方式。政府直接提供公共衛(wèi)生服務(wù)的方式適用于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，存在效率低、質(zhì)量差等弊端。因此，關(guān)于政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的探索和實(shí)踐逐步提上改革議程。關(guān)于政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和程序的規(guī)范性政策文件還比較少，從實(shí)踐研究來(lái)看，我國(guó)政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不明確、政策落實(shí)不到位。

1.政策文件方面。原衛(wèi)生部和財(cái)政部2002年聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意見(jiàn)的通知》，首次提出了“政府購(gòu)買”相關(guān)概念。2014年，財(cái)政部和國(guó)家工商總局等部門共同發(fā)布《政府購(gòu)買服務(wù)管理辦法（暫行）》，明文規(guī)定了政府購(gòu)買服務(wù)的基本制度體系、操作流程和政策框架，是規(guī)范政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)的綱領(lǐng)性文件。

2.實(shí)踐研究方面。2006年，閏愛(ài)國(guó)在中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展研討會(huì)中指出，政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)在實(shí)踐中既有優(yōu)越性，也有局限性，一方面，服務(wù)供方、需方和購(gòu)買方之間的責(zé)任關(guān)系更明確，更容易實(shí)現(xiàn)政府的政策目標(biāo)，另一方面，難以確定公共衛(wèi)生管理、監(jiān)督和基本衛(wèi)生服務(wù)的付費(fèi)價(jià)格。[1]趙云在2011年提出“大衛(wèi)生”的理念，擴(kuò)大了政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的范圍，認(rèn)為政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)路徑包含“四項(xiàng)內(nèi)容”，即公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、基本藥物、醫(yī)療保險(xiǎn)。[2]丁金華于2016年總結(jié)了鎮(zhèn)江市2010—2015年政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題以及取得的成效，提出政府部門要規(guī)范政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和程序，確保各項(xiàng)公共衛(wèi)生投入政策的有效落實(shí)。[3]

（二）醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐與進(jìn)展

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，從資源整合的角度，主要分為橫向型和縱向型;從管理模式的角度，主要分為緊密型和松散型。目前國(guó)內(nèi)主推的模式是縱向型，是由區(qū)域內(nèi)二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等，組成縱向協(xié)作的衛(wèi)星式衛(wèi)生服務(wù)組織。[4]縱向型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有利于形成秩序良好的分級(jí)診療，有效整合醫(yī)療資源，形成層級(jí)分明、功能定位清晰的醫(yī)療聯(lián)合體。通過(guò)縱向型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，患者可以就近選擇聯(lián)合體簽約，在基層首診，并實(shí)現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診。

1.政策文件方面。2013年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議正式提出了“醫(yī)聯(lián)體”這個(gè)概念。[5]黨的十八屆三中全會(huì)明確提出“充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)”，同時(shí)“加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合”。2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，切實(shí)維護(hù)和保障公立醫(yī)院的公益性，發(fā)揮政府、社會(huì)力量和市場(chǎng)機(jī)制的作用，推動(dòng)醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求2017年10月底前所有三級(jí)公立醫(yī)院都要啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。

2.實(shí)踐探索方面。隨著醫(yī)改的縱深推進(jìn)，各省份積極開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過(guò)實(shí)踐探索，研究者普遍注意到醫(yī)聯(lián)體制度建設(shè)尚不完善。2015年江蘇省衛(wèi)計(jì)委構(gòu)建“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，全面推廣緊密型或松散型醫(yī)聯(lián)體模式。[6]2016年廣東省深圳市全面推廣羅湖醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)以基層醫(yī)療集團(tuán)為主要形式的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。2017年廣東省東莞市政府辦公室印發(fā)了《東莞市推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展工作方案》，要求全市三級(jí)公立醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合片區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)街醫(yī)院組建松散型醫(yī)聯(lián)體。

二、東莞市第三人民醫(yī)院政府購(gòu)買服務(wù)形式的縱向松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐

（一）基本情況

東莞市第三人民醫(yī)院從2017年4月起開始探索與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，本著“互信、互助、共信、共贏”的發(fā)展理念，雙方于2017年9月20日簽訂合作協(xié)議，制定共建醫(yī)聯(lián)體的五大目標(biāo)，包含建設(shè)共通信息平臺(tái)，共建?？崎T診，開展人員培訓(xùn)及提供專項(xiàng)服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診交通和醫(yī)務(wù)人員交流，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控同質(zhì)化。經(jīng)過(guò)半年多的實(shí)踐探索，東莞市第三人民醫(yī)院已基本按照推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的相關(guān)政策要求，建立了醫(yī)療聯(lián)合體制度框架，落實(shí)了東莞市第三人民醫(yī)院與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位，扎實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下貫通。

（二）建設(shè)模式

1.管理體制方面。東莞市第三人民醫(yī)院和松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式定位于縱向型松散協(xié)調(diào)管理模式，按照統(tǒng)一管理、獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的方式，探索構(gòu)建統(tǒng)一、高效的運(yùn)行機(jī)制。共建雙方保持人財(cái)物的相對(duì)獨(dú)立，雙方高層管理者建立“定期互通會(huì)議”機(jī)制，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，東莞市第三人民醫(yī)院在松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派駐中層管理專員，參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)具體工作的協(xié)調(diào)和管理。

2.合作形式方面。實(shí)現(xiàn)兩個(gè)一體化，即醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一體化和全程健康管理一體化。共建雙方在全科?？坡?lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、專家團(tuán)隊(duì)會(huì)診、特色科室共建、健康體檢、遠(yuǎn)程診療等方面展開深入合作。具體表現(xiàn)為：醫(yī)院定期派駐慢性病、婦科和口腔科專家前往松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診和開展培訓(xùn)指導(dǎo)工作;社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)啟動(dòng)后，醫(yī)院專家融入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，參與“家庭醫(yī)生”服務(wù)的簽約;醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)不定期前往松山湖各住宅小區(qū)開展心血管、中醫(yī)、呼吸、婦兒、神經(jīng)和內(nèi)分泌科等方面的免費(fèi)科普和綜合義診;雙方協(xié)議共建中醫(yī)康復(fù)理療科室和兒童健康管理中心。

至今，東莞市第三人民醫(yī)院已在松山湖舉辦了“如何避免流感”等5場(chǎng)科普講座，在臺(tái)科花園等多個(gè)住宅區(qū)舉辦了6場(chǎng)大型的醫(yī)聯(lián)體專家團(tuán)隊(duì)健康義診暨家庭醫(yī)生簽約活動(dòng)，受惠群眾超過(guò)1500人。在醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目帶動(dòng)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017年12月份比9月份簽約前門診診療量增長(zhǎng)21.6%，2017年第四季度松山湖常住人口和重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率分別比上一季度增加49%和34%。

3.人員管理方面。共建雙方的人員工資、社保等仍按編制關(guān)系由原單位支付;根據(jù)專家在松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診、治療等工作量，由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門核定其績(jī)效工資，提高醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目工作量的評(píng)價(jià)系數(shù)，予以績(jī)效傾斜;醫(yī)院協(xié)助松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才管理工作;醫(yī)院派專家協(xié)助松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)護(hù)人員的招聘和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作;醫(yī)院為松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員提供來(lái)院進(jìn)修等專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)。

至今，松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已有約20人次到東莞市第三人民醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，包括藥師、內(nèi)科醫(yī)師、口腔科醫(yī)師、中醫(yī)師、檢驗(yàn)技師、B超醫(yī)師、醫(yī)院感染管理以及護(hù)理人員等。東莞市第三人民醫(yī)院派出了多位專家，面向社區(qū)醫(yī)護(hù)人員舉辦了“頸腰痛的預(yù)防與治療”等6場(chǎng)講座，共培訓(xùn)約187人次，確保醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目框架內(nèi)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量一體化。

4.利益共享方面。共建雙方的會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理相互獨(dú)立。針對(duì)醫(yī)院協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的、應(yīng)由政府承擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)診療項(xiàng)目和由醫(yī)保部門承擔(dān)的醫(yī)療項(xiàng)目，通過(guò)國(guó)庫(kù)支付中心和醫(yī)保部門向共建雙方定期回款，共建雙方按協(xié)議分配收到的醫(yī)療款。

5.信息共建方面。醫(yī)院利用信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)雙方服務(wù)信息系統(tǒng)對(duì)接，建立急救聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開通“綠色通道”，實(shí)現(xiàn)信息及時(shí)共享、統(tǒng)一急救資源的集中使用和調(diào)撥;實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民醫(yī)療服務(wù)信息的互聯(lián)互通，對(duì)松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程協(xié)診、遠(yuǎn)程閱片、家庭醫(yī)生遠(yuǎn)程?？谱稍儭⑦h(yuǎn)程教學(xué)等服務(wù);向社區(qū)全面開放醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療設(shè)備，在統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、確保醫(yī)療安全的前提下，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)擴(kuò)大檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)范圍，減少重復(fù)檢查檢驗(yàn)。

（三）財(cái)政支持

東莞市第三人民醫(yī)院與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，主要采用政府購(gòu)買服務(wù)的方式，這是該院成功開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要保障，也是東莞市目前開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。由醫(yī)院派醫(yī)學(xué)專家到基層醫(yī)療單位提供基本醫(yī)療服務(wù)、承接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)法提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)等，并開展對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的培訓(xùn)和輪訓(xùn)，加快提高基層醫(yī)療服務(wù)能力水平。政府相關(guān)部門對(duì)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)，核定財(cái)政補(bǔ)助數(shù)額，向醫(yī)院撥付醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。

三、思考與結(jié)論

（一）有效解決看病難、看病貴的問(wèn)題

看病難、看病貴是我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)待解決的一大難題。通過(guò)建設(shè)政府購(gòu)買服務(wù)形式的縱向松散型醫(yī)聯(lián)體，同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)參加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加快促進(jìn)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)新格局。[7，8]通過(guò)財(cái)政資金的投入，用政府手段解決看病貴的問(wèn)題;通過(guò)分級(jí)診療的模式，用市場(chǎng)手段解決看病難的問(wèn)題。[9]作為東莞最有發(fā)展前景的高新技術(shù)開發(fā)區(qū)，松山湖聚集了眾多知名大型企業(yè)，吸引了大量中高端人才，人口數(shù)量也迅速增長(zhǎng)。從衛(wèi)生資源的供給側(cè)來(lái)看，目前松山湖開發(fā)區(qū)沒(méi)有建立一所綜合性醫(yī)院，與區(qū)內(nèi)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求不匹配，僅僅靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已不能滿足群眾的健康需求。作為松山湖唯一一家三甲醫(yī)院，東莞市第三人民醫(yī)院成功與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建醫(yī)聯(lián)體，滿足當(dāng)?shù)厝罕姷慕】岛歪t(yī)療需求，獲得了較好的群眾口碑。

（二）明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源互補(bǔ)

通過(guò)縱向松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，明確區(qū)域內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的功能定位，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)，三級(jí)公立醫(yī)院利用自身優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源的不足。[10]醫(yī)聯(lián)體將三甲醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)送到基層，提供了質(zhì)量保證和技術(shù)支持。東莞市第三人民醫(yī)院作為區(qū)域性中心醫(yī)院，肩負(fù)起救治疑難雜病和急危患者的重任，松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則主要負(fù)責(zé)多發(fā)常見(jiàn)病以及慢性病的診治。此外，東莞市第三人民醫(yī)院通過(guò)信息共享、派駐專家、技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診等方式與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心展開深度合作，提升其技術(shù)水平。

（三）助力公立醫(yī)院進(jìn)入健康可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)

我國(guó)公立醫(yī)院在發(fā)展中面臨的主要難題是堅(jiān)持公益性和調(diào)動(dòng)積極性之間的矛盾。[11]在當(dāng)前政策要求下，公立醫(yī)院既要遵循公益性原則，又要?jiǎng)?chuàng)造效益、實(shí)現(xiàn)自給自足。增強(qiáng)公立醫(yī)院發(fā)展的積極性就會(huì)削弱其公益性，反之，增強(qiáng)公益性就會(huì)削弱醫(yī)務(wù)人員的積極性。政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)恰好能有效平衡公益性和積極性，助力公立醫(yī)院進(jìn)入健康可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)。當(dāng)然，政府購(gòu)買服務(wù)是否有效，相關(guān)制度的科學(xué)合理設(shè)計(jì)和持續(xù)有效運(yùn)行是關(guān)鍵。為確保政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)切實(shí)有效，如何科學(xué)地設(shè)計(jì)制度，是下一步重點(diǎn)研究的方向。

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