【摘要】現(xiàn)階段腦卒中復(fù)發(fā)非常普遍， 一旦復(fù)發(fā)將進(jìn)一步加重患者已有癥狀， 致使其病死率大幅度升高， 所以， 在腦卒中首發(fā)后要盡早施行二級預(yù)防， 預(yù)防或降低復(fù)發(fā)風(fēng)險， 糾正可干預(yù)的危險因素， 盡量延長患者生命， 改善其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中;二級預(yù)防;研究進(jìn)展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.107

【Abstract】 Recurrence of stroke is very common at this stage. Once recurrence， it will further aggravate the symptoms of patients， resulting in a significant increase in mortality. Therefore， secondary prevention should be carried out as soon as possible after the onset of stroke， so as to prevent or reduce the risk of recurrence， correct the risk factors that can be intervened， prolong the life of patients as far as possible and improve their quality of life.

【Key words】 Ischemic stroke; Secondary prevention; Research progress

自2008年以后， 腦血管疾病成為我國居民死亡的第1位原因， 縱觀各種類型腦卒中， 缺血性腦卒中（ischemic stroke， IS）占70%， 缺血性腦卒中患者再發(fā)腦卒中風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群， 據(jù)相關(guān)研究顯示， 我國缺血性腦卒中患者1、5年復(fù)發(fā)率分別為16%、50%， 復(fù)發(fā)致殘、致死率更高[1]， 為患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中二級預(yù)防是指以腦卒中患者自身發(fā)病為基礎(chǔ)， 通過加強(qiáng)對危險因素的控制以及采取相關(guān)積極治療與護(hù)理措施， 以達(dá)到預(yù)防腦卒中再發(fā)的目的。腦血管病的預(yù)防分為一級預(yù)防、二級預(yù)防， 其中一級預(yù)防是指在未發(fā)生腦卒中的人群中， 對可干預(yù)危險因素進(jìn)行普查以及合理治療， 以降低腦卒中發(fā)生率的預(yù)防;二級預(yù)防是指針對已發(fā)生過腦卒中的患者， 找到發(fā)生腦卒中的病因并加以糾正， 達(dá)到降低腦卒中再發(fā)危險的預(yù)防。一級預(yù)防要患者保持健康體質(zhì)與良好精神狀態(tài)， 二級預(yù)防重點在于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)， 控制血壓是最有效的方式， 對于缺血性腦血管病復(fù)發(fā)的預(yù)防， 主要實行個體化治療。腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素非常多， 主要分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩類危險因素， 前者主要包括高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、酗酒等[2]， 后者包括年齡、性別、遺傳、種族等， 對于發(fā)生過腦血管意外的患者， 需要盡快找到其危險因素與病因， 實施有效的干預(yù)， 做好二級預(yù)防治療工作。本研究主要對缺血性腦卒中二級預(yù)防研究進(jìn)展進(jìn)行深入分析， 現(xiàn)報告如下。

1 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素

缺血性腦卒中的危險因素有很多種類， 一般常見的危險因素包括腦卒中家族史、>55歲、高血壓病、心臟病、高膽固醇血癥、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、曾發(fā)生過1次腦卒中等。在腦血管病中動脈粥樣硬化血栓形成性腦卒中復(fù)發(fā)率最高， 其次為腔隙性腦梗死與心源性栓塞。所以， 動脈粥樣硬化發(fā)生的原因可以看成是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素， 最常見的危險因素有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖以及吸煙等， 有腦卒中史的患者應(yīng)對以上各危險因素進(jìn)行積極的預(yù)防， 避免缺血性腦卒中復(fù)發(fā)。

2 缺血性腦卒中二級預(yù)防的研究進(jìn)展

2. 1 控制血壓 高血壓是腦卒中最為常見的獨立危險因素， 《中國高血壓防治指南》中提出， 血壓、腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)出對數(shù)線性關(guān)系， 基線收縮壓增加10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?腦卒中發(fā)病的相對危險就會增加49%， 同時舒張壓增加5 mm Hg，?患者腦卒中的危險就會增加46%， 我國居民高血壓對腦卒中發(fā)病的影響強(qiáng)度大約為西方人的1.5倍[3]。從2002年的調(diào)查研究來看， 我國居民高血壓知曉率、控制率與治療率與同時期美國相比要低很多， 大量研究證實， 對缺血性腦卒中患者進(jìn)行抗高血壓治療， 可以明顯降低其腦卒中發(fā)生率， 同時對不同腦卒中類型患者均有效， 而現(xiàn)在臨床上對于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的藥物選擇尚未得到明確共識。二級預(yù)防中采用尼群地平與依普沙坦治療后腦卒中發(fā)生率、病死率實驗研究結(jié)果來看， 與鈣通道阻滯劑（以尼群地平為例）相比， 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（以依普沙坦為例）腦血管事件發(fā)生率較低， 很多研究也顯示， 從減少腦卒中事件發(fā)生上來看， 與利尿劑、β受體阻滯劑相比， 鈣拮抗劑可以更好地降低腦卒中事件發(fā)生率[4-6]。

2. 2 糖尿病治療 糖尿病是繼高血壓后第2個腦卒中獨立危險因素， 與非糖尿病患者相比， 糖尿病患者發(fā)生急性腦血管疾病率為其3倍[7]， 急性腦血管疾病占2型腦血管疾病患者的10%～15%， Capes等選取33例腦卒中后高血糖患者為研究對象， 結(jié)果顯示入院時即存在高血糖的患者其預(yù)后效果比較差， 高血糖組患者30 d病死率為血糖正常組患者的3.28倍， 相關(guān)溶栓實驗結(jié)果也顯示， 高血糖會增大溶栓后出血的幾率， 這與選擇的溶栓藥物種類關(guān)系不大。美國腦卒中二級預(yù)防指南指出， 如缺血性腦卒中患者同時伴有糖尿病， 可以通過合理控制血糖的方式降低血管病變發(fā)生率。我國卒中指南2010則建議糖尿病患者如果血糖過低， 應(yīng)將靶目標(biāo)定位糖化血紅蛋白（HbA1c）定為<6.5%， 但是， 如果高危2型糖尿病患者的血糖過低， 則可能會增加患者病死率[8];如果糖尿病患者同時伴有高血壓， 則需要選擇血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑， 可以明顯降低心血管事件的發(fā)生率， 注意血壓應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下， 并注意嚴(yán)格控制好患者的血壓與血糖， 聯(lián)合運(yùn)用他汀類藥物預(yù)防腦卒中的發(fā)生[9-11]。

2. 3 降脂治療 血清膽固醇水平和動脈粥樣硬化的發(fā)生存在著密切聯(lián)系， 但是與腦卒中的發(fā)生是否存在關(guān)聯(lián)， 目前尚未明確。由于以前缺少專門的臨床實驗， 流行病學(xué)關(guān)于患者血脂異常和腦血管病的發(fā)生是否存在關(guān)系， 現(xiàn)在研究結(jié)果并不一致。有研究結(jié)果顯示， 在腦卒中治療中應(yīng)用阿托伐他汀， 患者復(fù)發(fā)的相對危險度為16%， 這項研究對于腦卒中二級預(yù)防中他汀類藥物所起到的作用給予肯定。美國心臟協(xié)會、美國卒中協(xié)會、2010年公布缺血性腦卒中二級預(yù)防指南均明確指出， 在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)上， 他汀類藥物對于腦卒中復(fù)發(fā)所起到的效果顯著。我國專家也得出共識， 對于缺血性腦卒中血清膽固醇水平升高患者， 應(yīng)通過干預(yù)患者生活方式以及藥物治療的方式達(dá)到控制病情的目的， 其治療主要推薦使用他汀類藥物， 可以顯著控制患者的低密度脂蛋白水平、乳酸脫氫酶水平等[12]。

2. 4 抗血小板聚集治療 患者發(fā)生動脈粥樣硬化后， 在血流動力學(xué)改變影響下， 血栓逐步形成并脫落， 隨著血流運(yùn)動會阻塞患者腦內(nèi)重要供血血管， 或者阻塞供應(yīng)腦組織的動脈， 在多種因素影響下引發(fā)動脈管腔狹窄及動脈壁硬化， 致使腦血流量減少， 降低腦灌注， 最終引發(fā)缺血性腦卒中。在患者動脈硬化后發(fā)生缺血性腦卒中中， 血栓的形成起著核心作用， 血管腔狹窄或血管壁硬化后患者血流動力學(xué)隨之發(fā)生變化， 血小板逐漸向邊緣流動， 聚集并粘附在狹窄部位， 形成血栓， 同時腦血流也會出現(xiàn)變化， 從而降低腦灌注壓[13-16]。所以， 通過抗血小板治療可以有效預(yù)防血栓發(fā)生， 這是目前已經(jīng)被公認(rèn)的缺血性腦卒中二級預(yù)防手段。目前抗血小板聚集藥物最常見的是阿司匹林， 同時它也是缺血性腦卒中急性期唯一可找到循證學(xué)依據(jù)的抗血小板聚集藥物。2002年抗栓實驗協(xié)作組曾做分析， 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 在缺血性腦卒中二級預(yù)防中使用阿司匹林， 可使非致死性腦卒中減少25%。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均證明缺血性腦卒中二級預(yù)防或急性期治療中使用阿司匹林具有非常顯著的效果。

綜上所述， 缺血性腦卒中嚴(yán)重威脅著人類的生命健康， 為患者家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)， 其二級預(yù)防非常關(guān)鍵。做好對缺血性腦卒中高危人群的健康宣教， 改變其不良生活習(xí)慣， 定期檢測高危人群的血壓、血糖與血脂， 并根據(jù)個體化治療原則給予藥物干預(yù)， 根據(jù)腦卒中二級預(yù)防的相關(guān)策略采取控制血壓、糖尿病治療與手術(shù)治療等手段， 可明顯降低缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)率， 進(jìn)一步提升患者的工作、生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 許文敏. 他汀類藥物在糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病防治中的應(yīng)用. 嶺南心血管病雜志， 2016， 22（6）：638-640.

[2] 段文慧， 李東芳， 張靜雯， 等.CD40-1C/T單核苷酸多態(tài)性與缺血性腦卒中易感性的研究進(jìn)展.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2018， 12（2）：123-126.

[3] 袁定新， 鄧燕華， 駱曉敏， 等.雙聯(lián)與單用抗血小板在缺血性腦卒中急性期應(yīng)用的對照研究.中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2017， 20（20）：46-49.

[4] 曹玉倩， 李雙霜， 馮良遇， 等.腦微出血與缺血性腦卒中相關(guān)性研究進(jìn)展.中國臨床神經(jīng)科學(xué)， 2017， 25（5）：581-585.

[5] 楊玉博.阿司匹林二級預(yù)防對急性腦卒中患者靜脈溶栓后顱內(nèi)出血發(fā)生的影響及停用時機(jī)分析.航空航天醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 28（8）：924-925.

[6] 崔亞嬌， 戴媛媛， 楊迪， 等.抗血小板藥物聯(lián)用在缺血性腦卒中二級預(yù)防的研究進(jìn)展.臨床合理用藥雜志， 2017， 10（10）：166-167.

[7] 路文軍， 路文杰， 司宏磊， 等.消栓通絡(luò)膠囊聯(lián)合葉酸對缺血性腦卒中二級預(yù)防作用臨床研究.中醫(yī)臨床研究， 2017， 9（4）：14-17.

[8] 簡志宏， 王雷， 金桐， 等.缺血性腦卒中后免疫反應(yīng)與肺部感染之間相互作用的研究進(jìn)展.卒中與神經(jīng)疾病， 2016， 23（5）：386-389.

[9] 李麗， 宗美英， 陳美環(huán).電話隨訪延續(xù)健康教育對農(nóng)村地區(qū)缺血性腦卒中患者二級預(yù)防藥物依從性及自我管理行為的影響研究.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2016， 37（25）：3209-3211.

[10] 張永剛， 魏春霞.補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合二級預(yù)防在降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率中的效果觀察.青海醫(yī)藥雜志， 2016， 46（4）：66-67.

[11] 王紫陽， 余積潔.急性缺血性腦卒中伴高血糖溶栓治療的研究進(jìn)展.中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2016， 13（11）：35-38.

[12] 禤麗萍， 陳斌， 駱書秀， 等.北流市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員腦卒中二級預(yù)防知識現(xiàn)狀的調(diào)查研究.黑龍江醫(yī)學(xué)， 2016， 40（1）：57-58.

[13] 班茹， 夏章勇， 霍成舉， 等.脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2與缺血性腦卒中的相關(guān)研究進(jìn)展.中華老年心腦血管病雜志， 2015， 17（11）：1227-1229.

[14] 李敏， 李薇.天欣泰血栓心脈寧聯(lián)合纈沙坦在高血壓性缺血性腦卒中二級預(yù)防作用臨床研究.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2015， 9（12）：121-122.

[15] 涂良丹， 吳波.腦卒中一級預(yù)防研究進(jìn)展：綜合中國學(xué)者在國外雜志的報道.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2015， 15（1）：10-13.

[16] 劉瀟瀟， 殷為勇， 張秀華.缺血性腦卒中二級預(yù)防中阿司匹林與氯吡格雷致消化道不良反應(yīng)調(diào)查.醫(yī)藥導(dǎo)報， 2014， 33（5）：684-685.

[17] 范宇威， 代大偉， 吳珊珊， 等.缺血性腦卒中二級預(yù)防研究進(jìn)展.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2015， 15（12）：2382-2385.

[18] 白彥秀， 李妍怡.缺血性腦卒中二級預(yù)防研究進(jìn)展.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2011， 11（S1）：4783-4785.

[19] 王琪， 趙紅， 黃燕， 等.缺血性腦卒中二級預(yù)防研究進(jìn)展.吉林中醫(yī)藥， 2009， 29（3）：271-274.

[20] 焦素芹， 儲照虎.缺血性腦卒中二級預(yù)防的相關(guān)研究進(jìn)展.中國民康醫(yī)學(xué)， 2010， 22（22）：2933-2935.

[21] 王春娟， 薛連璧.缺血性腦卒中與NO、SOD關(guān)系研究進(jìn)展.腦與神經(jīng)疾病雜志， 2007， 15（5）：391-394.

[22] 單艷紅.腦卒中二級預(yù)防護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）， 2010， 12（27）：225-226.

[23] 黨翠嬌， 蔡定芳， 俞曉飛.缺血性腦卒中內(nèi)科二級預(yù)防現(xiàn)狀.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2017， 15（21）：54-57.

[24] 石紅麗， 王巧， 姥佩佩， 等.徐州市社區(qū)缺血性腦卒中患者二級預(yù)防知識行為現(xiàn)狀及影響因素研究.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2018， 45（4）：634-637.

[25] 萬志榮， 何向楠， 李繼來， 等.不同等級醫(yī)院缺血性腦卒中患者二級預(yù)防用藥依從性現(xiàn)狀研究.中國醫(yī)藥科學(xué)， 2014， 4（3）：77-80.

[收稿日期：2019-01-15]