覃 禹 毛曉麗

(廣西柳州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，柳州市 545005，電子郵箱：343340634@qq.com)

感染性關(guān)節(jié)炎是指病原菌侵入骨組織或關(guān)節(jié)腔造成的感染，病原菌侵入的途徑包括血行傳播、鄰近部位感染蔓延以及直接種植；除了少數(shù)感染，如急性血源性骨髓炎早期及時給予有效的抗菌藥物治療獲得滿意的效果外，其他類型的感染通常需要外科手術(shù)治療，但抗菌藥物治療也是必不可少的輔助手段[1]。本文對近年來我院收治的28例感染性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料進行回顧性分析，為今后的臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年4月至2017年4月我院收治的28例感染性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料。感染性關(guān)節(jié)炎的診斷根據(jù)患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，并經(jīng)關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)陽性確診。

1.2 方法 收集患者的姓名、性別、年齡、診斷、關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果、關(guān)節(jié)液常規(guī)檢查結(jié)果、治療方法、治療前后炎癥指標(biāo)。

1.3 療效評價 療效好：癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，血清超敏C反應(yīng)蛋白、白細胞、降鈣素原水平明顯下降或恢復(fù)正常。療效可：感染癥狀體征好轉(zhuǎn)，血清超敏C反應(yīng)蛋白、白細胞、降鈣素原水平較前下降。療效差：感染癥狀體征加重，血清超敏C反應(yīng)蛋白、白細胞、降鈣素原水平下降不明顯或升高。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 28例感染性關(guān)節(jié)炎患者中，男性17例，女性11例，年齡21～81歲，其中60歲及以上患者15例。合并高血壓9例，痛風(fēng)3例，貧血3例，糖尿病2例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，冠心病1例，肝硬化1例。感染誘因：針灸或注射藥物8例，外傷5例，術(shù)后感染8例，痛風(fēng)石破潰繼發(fā)感染2例，無明顯誘因5例。感染部位：膝關(guān)節(jié)化膿性感染15例，髖關(guān)節(jié)化膿性感染5例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染4例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染1例，左內(nèi)踝取內(nèi)固定術(shù)后感染3例。

2.2 細菌培養(yǎng)、藥敏檢查結(jié)果 28例患者均進行關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示革蘭陽性菌感染18例，革蘭陰性菌感染9例，真菌感染1例，見表1。藥敏結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌均對苯唑西林敏感。革蘭陰性桿菌對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶均敏感。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星耐藥，摩氏摩根菌摩氏亞種和陰溝腸桿菌對頭孢曲松耐藥。

表1 28例感染性關(guān)節(jié)炎病原菌培養(yǎng)結(jié)果

2.3 治療 28例患者中，手術(shù)加抗感染治療22例，其中手術(shù)切開引流5例，感染病灶清創(chuàng)+置管引流、沖洗10例，感染病灶清創(chuàng)+假體取出+抗生素骨水泥間隔墊植入術(shù)7例；單純抗感染治療6例?？垢腥舅幬锞?jīng)靜脈給藥，按藥敏檢查結(jié)果選擇敏感抗菌藥，給予常用劑量治療。28例患者完成治療后療效好23例，療效可3例，療效差2例，無截肢患者。28例患者具體抗菌藥物治療方案及療效見表2、表3。

表2 革蘭陽性球菌抗感染治療方案及效果

表3 革蘭陰性桿菌及真菌抗感染治療方案及效果

3 討 論

3.1 感染性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險因素 高齡、病程長、住院時間長、手術(shù)、合并風(fēng)濕免疫病、高血壓、糖尿病、貧血、靜脈置管、應(yīng)用引流管、手術(shù)未應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防等均是關(guān)節(jié)感染的常見危險因素[2]。本組28例患者中，年齡大于60歲占53.6%，合并高血壓、痛風(fēng)、糖尿病、貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者占60.7%，感染發(fā)生與老年患者基礎(chǔ)疾病多，自身免疫功能低下有關(guān)。高血壓、貧血、糖尿病、痛風(fēng)導(dǎo)致局部血運障礙或局部非感染性炎癥，容易繼發(fā)感染。膝關(guān)節(jié)為承重關(guān)節(jié)，是最常見的感染部位，28例患者中有19例為膝關(guān)節(jié)感染，占67.86%。關(guān)節(jié)假體置入、外傷、手術(shù)史、針灸或局部注藥也是發(fā)生感染性關(guān)節(jié)炎的重要誘因。

3.2 感染性關(guān)節(jié)炎的病原學(xué)特點 感染性關(guān)節(jié)炎最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌和鏈球菌[3-4]。本組28例患者均進行關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌感染占42.86%(12/28)，革蘭陰性桿菌感染占32.14%(9/28)，真菌感染占3.57%(1/28)。藥敏結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌均對苯唑西林敏感，革蘭陰性桿菌對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶均敏感，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌均對左氧氟沙星耐藥，摩氏摩根菌摩氏亞種和陰溝腸桿菌顯示頭孢曲松耐藥。

3.3 感染性關(guān)節(jié)炎的抗菌藥物治療 感染性關(guān)節(jié)炎抗感染治療的原則為[5]：在行關(guān)節(jié)液和血培養(yǎng)前給予經(jīng)驗性抗感染治療，培養(yǎng)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素抗感染，療程4～6周，至少靜脈用藥2周，之后若病情好轉(zhuǎn)可改口服抗菌藥物。對無高危因素的患者可給予頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦或奈夫西林治療；有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染高危因素的患者則給予萬古霉素或替考拉寧治療；革蘭陰性桿菌或淋球菌感染高?；颊呓o予頭孢曲松治療。確診后需給予充分關(guān)節(jié)穿刺引流，經(jīng)重復(fù)穿刺、抗感染治療24～48 h無效時，考慮外科手術(shù)治療，監(jiān)測血沉、C反應(yīng)蛋白水平情況決定是否停藥。

本組有12例患者為金黃色葡萄球菌感染，根據(jù)藥敏檢查結(jié)果給予頭孢唑林、苯唑西林聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物靜脈滴注，口服序貫治療則選用左氧氟沙星或聯(lián)合使用利福平，均取得較好療效。氟喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平口服方案方便患者出院后序貫治療，而且這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用具有較高的生物利用度，通過口服途徑就可以達到與靜脈給藥途徑相當(dāng)?shù)难帩舛取４送?，這兩種藥物對相關(guān)葡萄球菌感染均具有良好的抗菌活性，在骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高。值得注意的是，單用利福平治療細菌性感染時病原菌可迅速產(chǎn)生耐藥性，因此本品必須與其他藥物合用[6]。本組有9例患者為革蘭陰性桿菌感染，根據(jù)藥敏檢查結(jié)果，銅綠假單胞菌感染患者給予亞胺培南/西司他汀、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶靜脈滴注，鮑曼不動桿菌感染患者給予頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注，腸桿菌科感染患者給予頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸鉀聯(lián)合左氧氟沙星或氨基糖苷類靜脈滴注，均取得較好的臨床效果。其他如白色念珠菌感染的治療首選氟康唑，療程6～12個月，或選用兩性霉素B去氧膽酸鹽或兩性霉素B含脂制劑或棘白菌素類，療程至少2周，然后再繼續(xù)口服氟康唑治療6～12個月[7]。光滑念珠菌采用兩性霉素B治療，棘白菌素類也是一種替代初始治療，隨后根據(jù)藥敏改為口服伏立康唑降級治療[8-10]。

3.3 感染性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療 感染性關(guān)節(jié)炎早期應(yīng)給予規(guī)范抗感染治療，并及時手術(shù)去除死骨、異物及進行膿性關(guān)節(jié)腔液引流。本組有22例(78.57%)患者進行手術(shù)加抗感染治療，手術(shù)方法取決于病因、感染持續(xù)時間及患者身體情況等。對于有死骨和異物的骨髓炎患者，手術(shù)清創(chuàng)是決定治療效果重要環(huán)節(jié)；對于假體置入后感染的患者，一般情況下需要取出假體，并給予抗生素骨水泥間隔墊植入才可獲得痊愈；對于化膿性關(guān)節(jié)炎則應(yīng)選擇關(guān)節(jié)腔清創(chuàng)、灌洗、引流，必要時可反復(fù)關(guān)節(jié)腔灌洗。

3.4 小結(jié) 感染性關(guān)節(jié)炎患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，感染誘因包括關(guān)節(jié)假體置入、外傷、手術(shù)史、針灸或局部注藥等。金黃色葡萄球菌是關(guān)節(jié)感染最常見的致病菌，革蘭陰性桿菌占一定比例，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的抗菌藥物，及時進行外科清理對臨床治療感染性關(guān)節(jié)炎至關(guān)重要。