楊雪梅，林珊珊，郭麗敏

(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院，北京100043)

糖尿病是一類由遺傳因素及環(huán)境、飲食等外界因素共同誘發(fā)的代謝性疾病。糖尿病患者胰島素的分泌發(fā)生障礙，導(dǎo)致人體血糖水平升高[1,2]。糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，2025年全球糖尿病患者將超3億人[3]；而我國(guó)衛(wèi)生部門推測(cè)，2025年糖尿病患病人數(shù)將超過4 320萬人[4]。隨著糖尿病病情的發(fā)展，患者易發(fā)生一系列急慢性并發(fā)癥。糖尿病足是糖尿病患者血管發(fā)生病變引發(fā)的下肢組織感染性疾病，嚴(yán)重者需截肢，影響患者生活質(zhì)量[5]。而在糖尿病足臨床治療過程中細(xì)菌易出現(xiàn)耐藥性，影響治療效果[6]。因此，本研究對(duì)糖尿病足感染患者細(xì)菌分布及藥敏反應(yīng)特點(diǎn)進(jìn)行分析，為合理選擇抗菌藥物提供理論指導(dǎo)，從而提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月～2018年4月本院收治的糖尿病足感染患者150例，患者均符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]，男83例、女67例，年齡20～77(43.5±14.7)歲；感染已呈現(xiàn)潰瘍狀態(tài)，潰瘍面積0.2～16 cm2，潰瘍深度0.2～0.6 cm；平均病程5周；1型糖尿病45例，2型糖尿病105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為糖尿病，且有糖尿病足感染或有潰瘍創(chuàng)傷；②無嚴(yán)重合并癥或器官衰竭等其他并發(fā)癥；③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用可能會(huì)影響本研究結(jié)果的藥物。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng) 用生理鹽水對(duì)感染部位進(jìn)行清洗，再用無菌棉簽擦拭潰瘍部位分泌物，將采集到的標(biāo)本置于無菌試管內(nèi)用于檢測(cè)[7]。根據(jù)檢驗(yàn)操作規(guī)程，標(biāo)本于37 ℃孵箱內(nèi)培養(yǎng)24 h后接種于血平板、培養(yǎng)基。培養(yǎng)過程中密切觀察培養(yǎng)基情況，若出現(xiàn)半透明狀、顏色發(fā)灰、光滑及成露珠狀的菌落時(shí)，可將培養(yǎng)皿取出選擇其中面積較大的菌落進(jìn)行生化檢查。

1.3 藥敏試驗(yàn) 采用法國(guó)生物梅里埃公司API鑒定系統(tǒng)，用全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)致病菌菌種進(jìn)行鑒定與藥敏試驗(yàn)，若藥敏試驗(yàn)結(jié)果不完善，采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行補(bǔ)充。將分離培養(yǎng)得到的細(xì)菌按照革蘭陽性菌、革蘭陰性菌分類，依據(jù)K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏紙片購自英國(guó)OXS公司。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，選取最多見、具有代表性的5個(gè)菌種進(jìn)行觀察分析。相關(guān)質(zhì)控菌株均由北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)生物制品檢定所提供[8,9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布 150例糖尿病足感染患者共培養(yǎng)出細(xì)菌147株，其中革蘭陽性菌91株，占61.90%；革蘭陰性菌46株，占31.29%；真菌10株，占6.80%。見表1。

表1 147株細(xì)菌分布

2.2 主要病原菌的耐藥特點(diǎn) 對(duì)革蘭陽性菌中占比最高的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，三種菌株對(duì)萬古霉素的耐藥率最低為0，見表2。對(duì)革蘭陰性菌中占比最高的奇異變形菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，奇異變形菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率最低，為20.00%；肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率最低，均為9.09%；銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率最低，均為25.00%，見表3。對(duì)真菌中占比最高的白假絲酵母、近平滑假絲酵母進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，白假絲酵母對(duì)兩性霉素的耐藥率最低，近平滑假絲酵母對(duì)氟康唑、伊曲康唑和兩性霉素的耐藥率最低，見表4。

表2 主要革蘭陽性菌的耐藥特點(diǎn)

3 討論

糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染。自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致皮膚軟組織破壞，外源細(xì)菌侵入，化學(xué)趨向性改變導(dǎo)致白細(xì)胞反應(yīng)效率低下，高血糖、氧分壓降低和營(yíng)養(yǎng)不良等可誘發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝，阻礙白細(xì)胞的功能，可造成抗生素運(yùn)輸受限，最終導(dǎo)致足部軟組織感染。感染是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍(DFU)患者潰瘍難以愈合、截肢甚至死亡的直接原因?；颊哳A(yù)后依賴于早期發(fā)現(xiàn)、迅速診斷與及時(shí)合理的治療。

表3 主要革蘭陰性菌的耐藥特點(diǎn)

表4 主要真菌的耐藥特點(diǎn)

DFU感染菌種多樣，包括革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌等。臨床治療發(fā)現(xiàn)，DFU病情偏重患者、中重度感染患者給予單一抗生素或革蘭染色傾向性抗生素治療，感染無法控制。說明感染的多重性，優(yōu)勢(shì)菌群掩蓋了劣勢(shì)菌群。本研究對(duì)糖尿病足感染處的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌占比最高，其中金黃色葡萄球菌檢出率最高。金黃色葡萄球菌是一種條件致病菌，分布廣泛，多種類型感染和炎癥均可檢出[10,11]。表皮葡萄球菌位于革蘭陽性菌檢出菌株的第二位，其主要存在于皮膚表面，且隨著抗生素的廣泛使用，表皮葡萄球菌耐藥性增強(qiáng)，現(xiàn)已成為醫(yī)院感染的常見致病菌[12]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭陽性菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的敏感率不高。說明在糖尿病患者的長(zhǎng)期治療中，大量抗生素的使用使得菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)，導(dǎo)致條件致病菌大量增加[13]。同時(shí)糖尿病患者抵抗力較差，部分患者出現(xiàn)感染未及時(shí)就診，自行大量濫用抗生素；加之感染部位清理不徹底，使得耐藥菌的數(shù)量逐漸增多。

革蘭陰性菌對(duì)初代頭孢類抗菌藥物的敏感性較差，奇異變形菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為醫(yī)院感染的常見致病菌，說明在糖尿病患者的長(zhǎng)期治療中，大量抗生素類的藥物使用使得菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)。這也提示對(duì)糖尿病足感染患者的臨床治療，應(yīng)增加三代頭孢類抗生素藥物的使用，以提高治療效果。白假絲酵母對(duì)氟康唑的耐藥率最高，近平滑假絲酵母對(duì)氟康唑、伊曲康唑和兩性霉素的耐藥率最低，提示對(duì)真菌感染以兩性霉素治療可取得較好的效果。

綜上所述，糖尿病足感染患者致病菌主要為革蘭陽性菌，其次為革蘭陰性菌，真菌的比例較低。不同病原菌的敏感抗菌藥物不同，臨床治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌分布特點(diǎn)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物，以提高治療效果。