王菁，解燕昭，劉云娥，秦世杰，朱倩

(1石家莊市第一醫(yī)院，石家莊050011；2石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

研究表明，存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(ICAS)的患者其病死率及致殘率均明顯升高，已嚴(yán)重影響居民健康和生活質(zhì)量[1，2]。既往臨床對(duì)ICAS患者常用的治療手段為藥物治療，但藥物治療ICAS仍存在一定爭(zhēng)議[3]。近年來，多項(xiàng)研究以聯(lián)合抗血小板、強(qiáng)化他汀類藥物治療及調(diào)控血糖、血壓等強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療作為規(guī)范治療ICAS的策略[4]。但當(dāng)ICAS程度超過70%時(shí)，藥物治療后其再次狹窄的可能性較高[5，6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，顱內(nèi)支架置入可以重建狹窄的顱內(nèi)血管，進(jìn)一步降低血管狹窄程度，對(duì)腦血流灌注量有一定改善作用，從而達(dá)到治療效果[7]。但因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，顱內(nèi)支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用受到限制[8]。本研究過回顧性分析200例癥狀性ICAS患者的臨床資料，旨在探討腦灌注分析基礎(chǔ)上支架介入術(shù)與藥物治療的效果，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年10月～2016年6月石家莊市第一醫(yī)院收治的癥狀性ICAS患者200例，男105例、女95例，年齡54～78(64.21±5.90)歲；短暫性腦缺血發(fā)作119例、缺血性腦卒中81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2007年WHO制訂的ICAS診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；均經(jīng)顱內(nèi)動(dòng)脈造影檢查確定其狹窄程度≥70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴原發(fā)性心、肝、腎、肺等器官疾??；顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形及顱腦其他疾??；嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。根據(jù)入院CT腦灌注成像(CTP)檢查結(jié)果分為低灌注組68例與正常灌注組132例，低灌注組顱內(nèi)血管介入+雙抗藥物治療17例、單純強(qiáng)化藥物治療31例、介入術(shù)后未堅(jiān)持雙抗藥物治療(單純介入治療)20例，正常灌注組行顱內(nèi)血管介入+雙抗藥物治療23例、單純強(qiáng)化藥物治療83例、介入術(shù)后未堅(jiān)持雙抗藥物治療(單純介入治療)26例?；颊叱鲈汉缶M(jìn)行12個(gè)月隨訪。兩組臨床資料具有可比性，不同方法治療患者的性別、年齡等臨床資料具有可比性，低灌注組不同方法治療患者的性別、年齡等臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 支架介入術(shù)治療：患者均全身麻醉，根據(jù)狹窄部位、程度、范圍選擇合適的支架，并用遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置。雙抗藥物治療：術(shù)后3 d內(nèi)予以藥物抗凝，給予噻氯匹定或氯吡格雷口服4～6周，同時(shí)給予阿司匹林腸溶片口服半年以上。強(qiáng)化藥物治療：根據(jù)患者自身情況使用相應(yīng)的抗凝藥、抗血小板聚集藥、調(diào)脂藥、降糖藥、降壓藥治療；給予氯吡格雷75 mg/d口服，阿司匹林0.3 g/d口服，服用1個(gè)月后，阿司匹林劑量減為0.1 g/d；半年后，僅服用阿司匹林0.1 g/d，同時(shí)輔以調(diào)脂治療。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 ①血清CRP、IL-6檢測(cè)：治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min留取血清。用免疫比濁法檢測(cè)血清CRP，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6[11]。試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。②腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測(cè)：分別于介入術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行腦CT灌注成像，獲取腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括局部腦血流量(CBF)、局部腦容量(CBV)、局部平均血流通過時(shí)間(MIT)和局部達(dá)峰時(shí)間(TTP)，CBF≤50 mL/(100 g·min)為低灌注、CBF>50 mL/(100 g·min)為正常灌注[10]。③神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：采用改良Rankin量表(mRS)對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分[12]，分值越高神經(jīng)功能越差。④記錄治療及隨訪期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 不同方法治療前后患者血清CRP、IL-6水平比較 患者經(jīng)不同方法治療后血清CRP、IL-6水平均較治療前降低(P均<0.05)，且接受介入+雙抗藥物治療、單純強(qiáng)化藥物治療后的患者血清CRP、IL-6水平均較單純介入治療患者低(P均<0.05)，介入+雙抗藥物治療、單純強(qiáng)化藥物治療后的患者血清CRP、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 不同方法治療前后患者血清炎癥因子水平比較

2.2 低灌注組與正常灌注組介入+雙抗藥物治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 低灌注組治療后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)較治療前改善(P均<0.05)，而正常灌注組治療后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 低灌注組與正常灌注組介入+雙抗藥物治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 低灌注組不同方法治療后神經(jīng)功能和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 低灌注組20例患者介入+雙抗藥物治療前后mRS評(píng)分分別為(4.10±1.14)、(2.02±0.24)分；并發(fā)缺血性腦卒中1例、短暫性腦缺血發(fā)作1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%(2/17)。31例患者單純強(qiáng)化藥物治療前后mRS評(píng)分分別為(4.12±1.16)、(3.48±0.80)分；并發(fā)缺血性腦卒中6例、短暫性腦缺血發(fā)作9例，并發(fā)癥發(fā)生率為48.39%(15/31)。20例患者單純介入治療前后mRS評(píng)分分別為(4.32±1.20)、(3.64±0.86)分；并發(fā)缺血性腦卒中4例、短暫性腦缺血發(fā)作5例，并發(fā)癥發(fā)生率為45.00%(9/20)。低灌注組中接受介入+雙抗藥物治療的患者神經(jīng)功能mRS評(píng)分較治療前降低，且較應(yīng)用其他兩種治法的患者低(P均<0.05)，且接受介入+雙抗藥物治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率低于應(yīng)用其他兩種治法的患者(P均<0.05)。

3 討論

近年來，我國(guó)顱腦疾病患者逐漸增多，其中缺血性腦血管疾病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[13]。ICAS是誘發(fā)缺血性腦血管疾病發(fā)病的主要原因，且為短暫性腦缺血發(fā)作與缺血性腦卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的重要因素[14，15]。藥物治療ICAS是臨床較為有效的方法，但隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，采用支架介入治療可一定程度上提高患者的治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，近年來支架介入治療也逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。但關(guān)于采取藥物還是支架介入治療ICAS仍存在爭(zhēng)議[16]。

研究顯示，支架介入治療在部分非血管狹窄導(dǎo)致的腦卒中患者的并發(fā)癥、術(shù)者學(xué)習(xí)曲線方面均存在潛在問題[17]。而介入治療前通過腦血流動(dòng)力學(xué)檢查，了解患者腦血流灌注情況，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)灌注失代償區(qū)域，評(píng)估顱內(nèi)缺血程度，對(duì)制訂ICAS早期治療方案有重要意義。

血清CRP、IL-6為目前臨床典型的炎癥因子代表，在炎癥和免疫反應(yīng)中具有極為重要的作用，可反映機(jī)體炎癥程度。有研究結(jié)果顯示，中毒、炎癥、感染、創(chuàng)傷后24～28 h內(nèi)CRP水平升高，而CRP是參與支架介入術(shù)后急性血栓形成的重要炎癥因子，能反映冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。IL-6與機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成有關(guān)，當(dāng)IL-6水平升高時(shí)，細(xì)胞及胞外基質(zhì)易發(fā)生重構(gòu)，促進(jìn)機(jī)體炎癥細(xì)胞黏附聚集，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)。本研究中患者經(jīng)不同方法治療后血清CRP、IL-6水平均較治療前降低，且接受介入+雙抗藥物治療、單純強(qiáng)化藥物治療后的患者血清CRP、IL-6水平均較術(shù)后未用強(qiáng)化藥物治療患者低?？梢娊槿?、強(qiáng)化藥物治療可一定程度控制ICAS患者機(jī)體炎癥水平，緩解或阻止其病情進(jìn)一步惡化，有一定臨床價(jià)值，與既往研究[18，19]結(jié)果一致。本研究200例癥狀性ICAS患者入院時(shí)通過CTP檢查分為低灌注組與正常灌注組。支架介入治療后，低灌注患者腦灌注血流情況較治療前明顯改善，而正常灌注組腦灌注血流情況未見明顯變化；且低灌注組患者治療后其神經(jīng)功能明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于其他兩種方法治療的患者。表明低灌注患者更適用于介入+雙抗藥物治療，而對(duì)于正常灌注患者來說，單純強(qiáng)化藥物治療臨床療效較好。除此之外，本研究結(jié)果還顯示，低灌注組中接受介入+雙抗藥物治療的患者mRS評(píng)分較其他兩種方法治療的患者低，且并發(fā)癥發(fā)生率也低于其他兩種方法治療的患者。由此顯示介入+雙抗藥物療更有利于改善低灌注患者神經(jīng)功能，降低其并發(fā)癥，預(yù)后效果更好?？紤]原因?yàn)榻槿胫委煾欣诟纳苹颊吣X血流。

綜上所述，對(duì)于顱內(nèi)處于低灌注的ICAS患者更適用于介入+雙抗藥物治療，可明顯改善患者的神經(jīng)功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率。故對(duì)于ICAS患者，應(yīng)將CTP作為其入院治療前的必要檢查項(xiàng)目，對(duì)ICAS患者治療方案的制訂具有重要意義。但本研究樣本小、研究時(shí)間短，需加大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步深入研究。