許慶安 樊明文

1.江漢大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科 武漢 430022；2.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔系 武漢 430056

自從1847年牙膠開始應(yīng)用于根管充填，1936年Grossman提出根管充填標(biāo)準(zhǔn)，近數(shù)十年來，生物材料、鎳鈦根管器械、激光、數(shù)字化三維重建等新材料、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。雖然隨著設(shè)備和材料的發(fā)展，目前根管治療已經(jīng)獲得較高的治療成功率[1-2]，但是學(xué)術(shù)研究無止境，根管治療技術(shù)仍有廣闊的發(fā)展空間。

1 非器械根管治療技術(shù)

1995年Lussi等[3]提出了非器械根管治療技術(shù)（non-instrumental technique，NIT）的概念，該技術(shù)不對根管壁進行傳統(tǒng)的切削即能有效清潔根管，預(yù)備后的根管不采用常規(guī)根管充填技術(shù)，而是結(jié)合NIT充填技術(shù)完成根管治療。

該技術(shù)是通過交替降低和升高髓腔內(nèi)的壓強產(chǎn)生的空穴效應(yīng)和水動力湍流，使得沖洗液滲透到根管系統(tǒng)進行根管清理，再通過升高的壓強將糊劑類根管充填材料壓入根管系統(tǒng)。Lussi等[3]采用NIT進行了離體研究，觀察該技術(shù)的根管清理效果和充填效果，他們將55顆磨牙共120個根管分為3組，第一組采用逐步后退技術(shù)預(yù)備根管，3%NaOCl沖洗8 min，AH26為封閉劑，側(cè)方加壓法進行根管充填；第二組逐步后退技術(shù)預(yù)備根管，采用環(huán)氧樹脂材料NIT進行根管充填，沖洗液同第一組；第三組采用NIT根管預(yù)備，環(huán)氧樹脂NIT進行根管充填，沖洗液同第一組，時長10 min；充填完成后將離體牙制作水平切片，亞甲蘭染色，體視顯微鏡下評估根尖段、根中段和冠部牙髓組織殘留情況；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根尖段、根中段和冠部牙髓組織殘留量在組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，根尖段和根中段牙膠充填量在組間的差異亦沒有統(tǒng)計學(xué)意義；第二組的牙膠充填量為92.5%±2.4%，第三組為99.8%±0.1%，兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過上述研究認(rèn)為，采用NIT進行根管預(yù)備和充填可達到與傳統(tǒng)方法同樣的效果，證明了NIT技術(shù)的可行性。

同時，Lussi等[4]進行了另一項離體實驗，比較NIT的根管封閉效果，他們將60顆單根牙分為6組，其中3組采用平衡力法行根管預(yù)備，側(cè)方加壓法根管充填，另外3組采用了NIT進行根管預(yù)備和充填，均分別采用了AH Plus（環(huán)氧樹脂類）、Apexit（氫氧化鈣類）、EWT（氧化鋅類）作為根管封閉劑，對牙齒進行透明染色處理后觀察發(fā)現(xiàn)：在不同根管封閉劑組，NIT充填根管冠方染料滲透均少于側(cè)方加壓組，其中，Apexit組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01），優(yōu)勢尤為明顯。由此證實NIT充填法根管封閉效果優(yōu)于傳統(tǒng)側(cè)方加壓法。

盡管如此，研究發(fā)現(xiàn)NIT存在一些潛在問題，如根管內(nèi)感染牙本質(zhì)未能徹底清除，可能會導(dǎo)致根管內(nèi)的繼發(fā)感染。體內(nèi)研究[5]結(jié)果顯示，NIT未能使根管內(nèi)感染得到徹底控制，該技術(shù)應(yīng)用于臨床尚需進一步完善。

2 多聲波超潔凈系統(tǒng)GentleWave

根管是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，必須有更為強有力的方法控制根管感染，NIT從此沉寂近10年時間。近期Sonendo公司開發(fā)了一款多聲波超潔凈系統(tǒng)GentleWave（圖1），使得根管能夠得到更為徹底的清理。

圖1 多聲波超潔凈系統(tǒng)GentleWaveFig 1 Multisonic ultra cleaning system GentleWave

2.1 GentleWave系統(tǒng)的工作方式

GentleWave系統(tǒng)無需將設(shè)備的工作尖插入根管內(nèi)，利用高級液體動力學(xué)技術(shù)實現(xiàn)在根管內(nèi)傳輸液體，在沖洗液中產(chǎn)生寬頻帶聲波快速有效地溶解組織，進而清除根管內(nèi)軟組織和細菌。這款設(shè)備雖然不是NIT系統(tǒng)，沒有自動根管充填過程，但在設(shè)計中具有NIT的影子。

GentleWave系統(tǒng)由操縱臺和手機構(gòu)成，與牙科手機非常相似。使用時置于髓底上方1 mm位置，通過觸摸屏控制液體的高速流動，由中心平臺到手機頭，手機末端通過碰撞形成噴霧，手機本身有5個引流孔，收集髓室內(nèi)多余的次氯酸鈉液體。該設(shè)備包含了多聲波超凈系統(tǒng)、負(fù)壓沖冼系統(tǒng)、Endovac鈍針和27G普通正壓沖洗針，27G針頭通過鎖緊套口連接至Tygon渦輪，而Endovac針附著在鈦合金頭與渦輪相連，數(shù)字化控制蠕動泵沖洗液的精準(zhǔn)投放率。

推薦開始使用3% NaOCl，5 min；蒸餾水沖洗30 s；然后8% EDTA，2 min；蒸餾水沖洗15 s。在根管口形成漩渦，并對根管產(chǎn)生輕微負(fù)壓。

2.2 體外研究

Molina等[6]將45顆新拔除患牙隨機分為3組，第一組為未處理組，第二組為常規(guī)Vortex Blue機用鎳鈦器械根管預(yù)備，30G側(cè)方開口針頭沖洗，第三組使用15號K銼和15號04錐度Endo Sequence Rotary銼建立順滑通道后聯(lián)合GentleWave治療；10%甲醉固定根管殘留牙髓組織，脫礦處理后，距根尖1、2、3 mm（根尖段）和4、5、6 mm（根中段）處切片，蘇木精-伊紅染色，體視顯微鏡下觀察，結(jié)果顯示：與第二組相比，第三組在根尖段（P=0.001 5）和根中段（P=0.017 9）均顯示出優(yōu)越的根管清理效果；第二組根中段的清理效果優(yōu)于根尖段（P=0.007），而第三組根中段和根尖段間清理效果的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.583 3）；第三組根尖段和根中段牙髓組織清除率分別為97.2%和98.1%，第二組僅為67.8%和87.3%；特別是根尖區(qū)、根分叉區(qū)、側(cè)支根管和根管峽區(qū)，根管擴銼器械僅能接觸30%～65%根管面，沖洗效果不佳，而GentleWave系統(tǒng)強大的水動力空穴效應(yīng)云產(chǎn)生的寬頻聲波則可以進入全部根管系統(tǒng)，徹底清理根管。

最近的另一項離體牙研究[7]發(fā)現(xiàn)，配合NaOCl和EDTA沖洗液，GentleWave系統(tǒng)與超聲系統(tǒng)相比能夠更顯著更穩(wěn)定地降低根管中的多種細菌DNA含量，證明了GentleWave對感染根管的優(yōu)越的清理效果。Haapasalo等[8]證實，GentleWave系統(tǒng)溶解根管殘余物能力是常規(guī)超聲沖洗的8倍。體外根管再治療研究[9]顯示，與側(cè)方開孔沖洗器和Endo-Vac分別去除16%和9%的根管內(nèi)殘留充填物相比，GentleWave更加有效，能夠去除26%的殘留物。類似于Endovac，采用GentleWave清理不同根尖直徑的根管系統(tǒng)時，無沖洗液的超出[10]。與采用30G尖端開孔和側(cè)方開孔沖洗器在根尖區(qū)產(chǎn)生了6.46～110.34 mmHg的正壓力相比較而言，GentleWave產(chǎn)生了-13.07～-17.19 mmHg的負(fù)壓，因此被認(rèn)為更加安全[11]。

2.3 體內(nèi)研究

雖然離體研究取得良好結(jié)果，但是必須有臨床研究進行證實。Sigurdsson等[12]進行了12個月的多中心臨床觀察，由6名醫(yī)生完成治療，跟蹤觀察，收集患者術(shù)前術(shù)中術(shù)后資料，評價臨床癥狀和體征，2名經(jīng)過培訓(xùn)、雙盲、獨立的評價人記錄患者的X線片及根尖周炎指數(shù)，將痊愈或正在痊愈視為成功，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：89名患者89顆牙12個月隨訪率84.3%，牙髓治療累計成功率97.3%。壞死性牙髓炎成功率為92.9%，不可復(fù)性牙髓炎98.4%，3.8%患者術(shù)后2 d有輕微疼痛，術(shù)后14 d、6月、12月均無疼痛發(fā)生。

在最近一項關(guān)于右上頜第一磨牙根管治療的病例報道[13]中，在近頰、遠頰和腭根管分別采用25號04錐度和25號06錐度根管銼疏通的基礎(chǔ)上，配合使用GentleWave清理根管系統(tǒng)，GentleWave顯示出了強大的清除根尖區(qū)感染物的能力，包括腭根管根尖delta區(qū)存在的多個根管開口，和近中頰根尖區(qū)具備獨立根管開口的側(cè)支根管，均能夠被清理到。

研究證實，GentleWave系統(tǒng)工作時液體通過工作頭進入髓腔，多余液體經(jīng)吸頭吸入廢水筒，消毒液與髓腔內(nèi)液體形成強大剪切力，導(dǎo)致水動力性空穴效應(yīng)。

空穴效應(yīng)內(nèi)部持續(xù)有數(shù)千微泡形成和破裂產(chǎn)生寬頻聲場，通過液體進入全部根管系統(tǒng)。工作頭的設(shè)計使液體轉(zhuǎn)向，液體流動越過根管口，且在根管內(nèi)產(chǎn)生旋渦和輕微負(fù)壓，達到全部根管系統(tǒng)，液體產(chǎn)生的能量在根尖方向消散。多聲波能量、旋渦流動力、治療液的化學(xué)作用促進了有機物的溶解，包括牙髓組織和生物膜。工作頭位于髓腔不需進入根管，因而最少使用根管器械而最大限度地保留了牙體組織[14]。

另外有研究[15]發(fā)現(xiàn)，GentleWave系統(tǒng)可以用于根管內(nèi)分離器械的取出，在離體磨牙的分離器械模型中，根尖段分離器械的取出率為61%，根中段分離器械的取出率為83%，平均的取出時間為10 min 44 s，這進一步豐富了GentleWave的應(yīng)用范圍。

3 小結(jié)

目前有關(guān)GentleWave系統(tǒng)的臨床研究在逐步積累中，其臨床使用效果仍然需要更多更長期的隨訪觀察來進一步證實，期待有朝一日能夠廣泛使用，使牙體牙髓科醫(yī)生最終能從繁鎖的勞動中解脫出來。