盧妍 吳賓 閆卉

天津市南開(kāi)醫(yī)院口腔科 天津 300100

根管治療術(shù)是目前國(guó)際公認(rèn)的治療牙髓病和根尖周病的有效方法。成功的根管治療依賴于良好的根管預(yù)備與沖洗、徹底的根管消毒和完善的三維根管充填。然而在根管預(yù)備過(guò)程中，殘余的牙髓組織、牙本質(zhì)碎片、微生物、壞死組織和根管沖洗液會(huì)從根尖孔推出到根尖周組織[1-2]，從而導(dǎo)致患者約診間痛的出現(xiàn)[3]。在臨床上表現(xiàn)為不同輕重程度的疼痛和腫脹，常在根管預(yù)備后數(shù)小時(shí)或1～2 d內(nèi)出現(xiàn)[3-4]。在根管預(yù)備過(guò)程中保持適當(dāng)?shù)奶崂瓌?dòng)作而不是持續(xù)向下旋入，能夠在一定程度上減少根尖的推出量[5]。還有器械通過(guò)降低工作端切削能力，來(lái)減少牙本質(zhì)碎屑產(chǎn)生，從而達(dá)到降低根尖推出量的目的[6]。然而所有的根管預(yù)備技術(shù)均會(huì)或多或少地從根尖孔推出碎屑，即使在預(yù)備過(guò)程中始終保證所有操作在根尖止點(diǎn)內(nèi)完成也不能完全避免[7-9]。

近年來(lái)，用M-wire合金制作的以Reci proc和WaveOne為代表的新型單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)根管預(yù)備系統(tǒng)逐漸運(yùn)用在臨床工作中。由于M-wire合金的彈性系數(shù)低于傳統(tǒng)鎳鈦合金，因此其柔韌性與彈性均高于傳統(tǒng)鎳鈦器械[10]，抗疲勞性能更強(qiáng)，切削效率更高，大錐度的器械更有利于根管的清潔與成形，提高了根管治療效率。

本實(shí)驗(yàn)在根管預(yù)備過(guò)程中，分別使用2種單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)Reciproc和WaveOne與2種旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)M3和ProTaper進(jìn)行根管預(yù)備，通過(guò)定量比較4種根管預(yù)備系統(tǒng)的根尖推出物以及黏附在銼紋中并從冠方帶出碎屑的能力，探索根尖推出量與冠方帶出量的關(guān)系，從而確定根尖推出物最少且攜帶碎屑能力最強(qiáng)的根管預(yù)備系統(tǒng)，以減少約診間痛的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高根管治療過(guò)程中患者的舒適度。

1 材料和方法

1.1 材料與儀器

0.9 %氯化鈉溶液（天津市中國(guó)大冢制藥有限公司）；玻璃離子水門(mén)?。ㄉ虾ａt(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠）；Eppendorf小管（艾本德公司，德國(guó)）；K型根管銼（登士柏公司，美國(guó)）；側(cè)方開(kāi)口沖洗器 NaviTip（Ultradent公司，美國(guó)）；5 mL一次性使用無(wú)菌注射器（玉環(huán)市浙江京環(huán)醫(yī)療用品有限公司）；替硝唑氯化鈉注射液玻璃瓶（泰州市揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）；EndoActivator（登士柏公司，美國(guó)）；機(jī)動(dòng)根管預(yù)備馬達(dá)X·smartTM plus（登士柏公司，美國(guó)）；電子天平METTLER XS 205 DU（梅特勒公司，瑞士）；真空離心濃縮儀ZLNS-2（北京勤誠(chéng)盛達(dá)科學(xué)儀器有限公司）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 離體牙的收集和處理 收集在天津市南開(kāi)醫(yī)院新鮮拔除的無(wú)齲單根下頜切牙80顆，刮凈牙結(jié)石和牙周膜，清潔干凈后浸泡在0.1%麝香草酚中備用。將離體牙固定在硅橡膠模型上，拍攝錐形束CT。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）根尖發(fā)育完全，根尖孔無(wú)破壞；2）牙體無(wú)齲，未進(jìn)行牙髓治療；3）單根管，單根尖孔；4）根管彎曲度＜10°。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）根管彎曲、鈣化；2）根管有解剖變異；3）牙齒折裂；4）根管內(nèi)吸收。

1.2.2 Eppendorf小管的處理 取160個(gè)1.5 mL Eppendorf小管，分別編號(hào)1～80和1’～80’，標(biāo)有相同數(shù)字的2個(gè)小管為一組，共80組。1～80號(hào)小管用于收集根尖推出物，1’～80’號(hào)則用于收集冠方帶出物。用精確度為0.000 01 g的梅特勒電子天平將空Epp endorf小管分別連續(xù)稱重3次，記錄平均值M1。

1.2.3 離體牙直線通路的建立 使用高速裂鉆打開(kāi)牙髓腔，低速球鉆揭去髓室頂，建立直線通路，用拔髓針去除根管內(nèi)軟組織。手用不銹鋼10號(hào)K型銼疏通根管，在K銼尖端剛從根尖孔露出時(shí)調(diào)整固定參考點(diǎn)，記錄止動(dòng)片到器械尖端的距離，此長(zhǎng)度減去1 mm定為工作長(zhǎng)度（WL）。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷慕?收集根尖推出物裝置的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛨D和收集冠方帶出物裝置的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛨D詳見(jiàn)圖1、2。

圖1 收集根尖推出物裝置的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛨DFig 1 Experimental model of the device for collecting apical extrusion

圖2 收集冠方帶出物裝置的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛨DFig 2 Experimental model of the device for collecting coronal extrusion

如圖1、2所示，建立實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。?00 mL替硝唑氯化鈉注射液玻璃瓶的橡膠塞用銳器挖出一直徑約為3 mm的圓形小孔，將已建立直線通路的離體牙從橡膠塞上部塞入小孔，釉牙骨質(zhì)界處與橡膠塞上表面平齊。將1.5 mL Eppendorf小管從橡膠塞下方卡在瓶塞底部，以接收根尖推出物，離體牙懸吊于Eppendorf小管中，牙根表面與小管不接觸。將5 mL一次性注射器針頭彎曲后插入橡膠瓶塞，以平衡Eppendorf小管內(nèi)外的大氣壓。用玻璃離子水門(mén)汀封閉離體牙與橡膠塞之間的縫隙，防止沖洗液滲漏進(jìn)入Eppendorf小管影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。玻璃瓶的瓶身用橡膠手套包裹，避免實(shí)驗(yàn)操作者人為因素的影響。在相同編號(hào)的另外一個(gè)1.5 mL Eppendorf小管中放入1 mL 0.9%氯化鈉溶液，并懸空放置在5 mL的一次性注射器針筒中以收集冠方帶出物，并保證在EndoActivator蕩洗時(shí)，工作尖與鎳鈦根管銼均不與Eppendorf小管內(nèi)壁接觸。

1.2.5 樣本分組及根管預(yù)備 將80顆離體牙隨機(jī)分成4組，每組20顆。如表1所示，按照各廠家推薦的方法，將4組離體牙分別使用單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)Reciproc和WaveOne與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)M3和ProTaper進(jìn)行根管預(yù)備。

表1 根管預(yù)備后各組離體牙根尖孔直徑和根管錐度Tab 1 Diameter of the apical foramen and taper of the root canal after root canal instrumentation

1.2.6 根尖推出物和冠方帶出物的收集和稱重 在根管預(yù)備過(guò)程中，每次將銼取出根管后，均使用1 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗根管1 min，沖洗時(shí)將側(cè)方開(kāi)口沖洗器30-gauge NaviTip深入根管內(nèi)距WL 2 mm處，針頭上下提拉運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到無(wú)阻力、無(wú)嵌塞，回流通暢。根管預(yù)備完成后，再用5 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗根管1 min。取下裝置后，用0.1 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗根尖，將附著于根尖的碎屑一并收集在Eppendorf小管中，離心干燥后稱重，記為M2，根尖推出物的質(zhì)量即為M2-M1（如圖3所示）。每次將根管銼取出根管后，放入另一個(gè)標(biāo)有相同號(hào)碼的盛有1 mL 0.9%氯化鈉溶液的Eppendorf小管中，用EndoActivator最高轉(zhuǎn)速10 000 r·min-1蕩洗30 s，離心干燥之后稱重，記為M3，冠方帶出物的質(zhì)量即為M3-M1（如圖4所示）。

圖3 收集根尖推出物的Eppendorf小管Fig 3 Eppendorf tubules for collecting apical extrusion

圖4 收集冠方帶出物的Eppendorf小管Fig 4 Eppendorf tubules for collecting coronal extrusion

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組根尖推出量和冠方帶出量的總體均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較用 LSD-t檢驗(yàn)，根尖推出量、冠方帶出量和工作長(zhǎng)度的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同根管預(yù)備系統(tǒng)分別進(jìn)行組間比較

4組根尖推出物質(zhì)量之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)Reciproc組和WaveOne組均少于全序列旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)M3組和ProTaper組；4組冠方帶出碎屑質(zhì)量之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；4組離體牙工作長(zhǎng)度之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2、3。

表2 4組根管預(yù)備系統(tǒng)根尖推出量和冠方帶出量的組間比較Tab 2 Comparison of apical extrusion and coronal extrusion in four groups x±s

表3 4組根管預(yù)備系統(tǒng)兩兩比較的P值Tab 3 P values among the four groups of root canalinstrumentation systems

2.2 Spearman相關(guān)性分析

根尖推出物質(zhì)量和冠方帶出物質(zhì)量之間沒(méi)有相關(guān)性（P＞0.05）；根尖推出物質(zhì)量與工作長(zhǎng)度之間沒(méi)有相關(guān)性（P＞0.05）；而冠方帶出物質(zhì)量與工作長(zhǎng)度之間有相關(guān)性（P＜0.05），均呈負(fù)性相關(guān)（r＜0）。詳見(jiàn)表4。

表4 根尖推出量、冠方帶出量和工作長(zhǎng)度之間的相關(guān)性分析Tab 4 Correlation analysis of apical extrusion, coronal extrusion and working length

3 討論

在根管治療的臨床工作中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)患者在約診期間急診，訴有患牙脹痛，或是在復(fù)診時(shí)訴有上次治療后疼痛數(shù)日的情況發(fā)生。在根管預(yù)備過(guò)程中，把感染碎屑和根管沖洗液的混合物從根尖孔推出到根尖周組織，可能是導(dǎo)致約診間疼痛最重要的原因之一[11]。因此，盡可能減少根尖推出量對(duì)于降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率有重要意義[12]。本實(shí)驗(yàn)的研究目的是比較單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)Reciproc和WaveOne以及全序列旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)M3和ProTaper對(duì)根尖推出物和冠方帶出物的影響，以及上述4種機(jī)動(dòng)系統(tǒng)預(yù)備根管產(chǎn)生的根尖推出物與器械切割根管壁從冠方帶出的牙本質(zhì)碎屑量的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)Reciproc和WaveOne的根尖推出物質(zhì)量均少于全序列旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)M3和ProTaper。這可能與根管預(yù)備器械的橫截面設(shè)計(jì)、螺旋紋間距和運(yùn)動(dòng)方式有關(guān)。Reciproc與傳統(tǒng)的Mtwo類似，均是S型橫截面設(shè)計(jì)，具有鋒利的切削刃和較大的容納牙本質(zhì)碎屑的空間[13]。然而，M3、ProTaper為凸三角形橫截面設(shè)計(jì)，具有相對(duì)較低的切削效能且螺紋間空間較小，更容易將碎屑推出根尖孔。WaveOne的橫截面雖然也是改良三角形的設(shè)計(jì)，但由于器械尖端在每個(gè)切削刃上增加了碎屑導(dǎo)流槽，并且通過(guò)設(shè)計(jì)連續(xù)旋轉(zhuǎn)角及額外溢出道來(lái)減少碎屑推出量[14]，從而削弱了從根尖推出碎屑的趨勢(shì)。不僅如此，Reciproc和WaveOne因其往復(fù)運(yùn)動(dòng)方式，能夠更好地將碎屑擠壓進(jìn)入器械螺紋中，從而降低從根尖孔推出的可能。而M3和ProTaper的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)方式，更易產(chǎn)生螺旋效應(yīng)，將碎屑推至根尖孔之外。新型的往復(fù)運(yùn)動(dòng)預(yù)備器械Reciproc和Wave One只使用一支銼即完成全部的根管預(yù)備過(guò)程，簡(jiǎn)化了繁瑣的全序列預(yù)備技術(shù)，無(wú)需更換器械，減少了銼在根管中工作的次數(shù)，也就縮短了根管預(yù)備時(shí)間，可能也降低了從根尖孔推出碎屑和沖洗液的機(jī)會(huì)。從而相比全序列旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生的根尖推出碎屑和沖洗液的質(zhì)量更少。

然而，Labbaf等[6]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ProTaper的根尖碎屑推出量要少于Reciproc；Delvarani等[15]比較了WaveOne與ProTaper的根尖碎屑推出量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者明顯多于后者。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與上述2項(xiàng)研究結(jié)果不相符的原因，可能是本研究采取了根管彎曲度＜10°的下頜前牙作為研究對(duì)象，而國(guó)外學(xué)者的研究對(duì)象則分別選擇了15°～30°和25°～35°的彎曲根管。由此可能推斷出單支銼往復(fù)系統(tǒng)和全序列旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)在預(yù)備不同彎曲度的根管上各有優(yōu)勢(shì)。這也將是今后研究進(jìn)一步深入的方向。

到目前為止，報(bào)道的研究均是關(guān)注根尖推出物的質(zhì)量方面，而評(píng)估器械切削牙本質(zhì)壁從根管口帶出碎屑量的切割能力方面的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究表明單支銼往復(fù)預(yù)備系統(tǒng)和全序列旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)冠方帶出碎屑的能力沒(méi)有差異，且與根尖推出物的質(zhì)量無(wú)關(guān)。這可能表明，根管預(yù)備器械本身的設(shè)計(jì)及工作方式并不影響其切割牙本質(zhì)壁并從冠方根管口帶出碎屑的能力，而且根尖推出量與冠方帶出量并沒(méi)有內(nèi)在的關(guān)系，也就是說(shuō)，并不是從冠方帶出的碎屑量越多，從根尖推出的碎屑和沖洗液量就越少。這可能與器械的螺紋間距有關(guān)。雖然單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)Reciproc和WaveOne的平均螺紋間距大于旋轉(zhuǎn)全序列系統(tǒng)M3和ProTaper，擠壓進(jìn)入螺紋的碎屑更多，可能從冠方帶出碎屑的潛力就越大。但是根管預(yù)備器械在從冠方取出時(shí)可能有部分碎屑從螺紋中脫落，黏附于根管壁上。螺紋間距越寬，碎屑與根管壁的接觸面積就越大，黏附于根管壁上的碎屑可能也就越多。因此這兩個(gè)方面的綜合效果顯示，4種預(yù)備系統(tǒng)之間的冠方帶出物并沒(méi)有差異。

本研究還發(fā)現(xiàn)根尖推出量與工作長(zhǎng)度均無(wú)關(guān)，這與Fairbourn等[16]的研究結(jié)果相同。然而冠方帶出量與工作長(zhǎng)度呈負(fù)性相關(guān)，即根管工作長(zhǎng)度越短，冠方帶出碎屑越多。導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能是根管越長(zhǎng)，銼在根管內(nèi)運(yùn)行的距離就越長(zhǎng)，從螺紋上脫落而黏附在根管壁上的碎屑也就越多，可能導(dǎo)致從冠方帶出的碎屑就越少。除此之外，在本實(shí)驗(yàn)中，M3組根管預(yù)備后錐度小于其他3組，根管壁切削量相對(duì)較少，然而冠方帶出量卻與其他3組無(wú)異。這可能提示不同錐度的鎳鈦預(yù)備器械攜帶碎屑的能力相近，而大錐度的根管預(yù)備器械更容易產(chǎn)生牙本質(zhì)碎屑黏附在根管壁上，因此，在根管預(yù)備過(guò)程中，必須結(jié)合大量化學(xué)沖洗，才能更加徹底地去除黏附在根管壁上的碎屑，以減少玷污層的形成和降低根尖孔堵塞的可能，從而達(dá)到良好的清創(chuàng)效果。

本研究采用0.9% NaCl溶液作為根管沖洗液，而并未采用目前國(guó)際公認(rèn)的次氯酸鈉（Na ClO）和乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraaceticacid，EDTA）沖洗液組合。有研究[17]顯示，NaClO和EDTA會(huì)產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)生成螯合物，所以在兩者使用之間，需要用生理鹽水（0.9% NaCl溶液）沖洗根管以避免化學(xué)反應(yīng)的發(fā)生。在本實(shí)驗(yàn)的預(yù)實(shí)驗(yàn)中，采用的沖洗方法是每次換銼，用3% NaClO沖洗根管，根管預(yù)備完成后，用17% EDTA作為終末沖洗液。在預(yù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)接收根尖推出物的Eppendorf小管中產(chǎn)生大量絮狀沉淀物，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。雖然有學(xué)者[18]認(rèn)為，NaCl溶液干燥后會(huì)有沉淀干擾實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但是在實(shí)際情況下，根尖推出物中包括牙本質(zhì)碎屑和沖洗液，而且在預(yù)備過(guò)程中進(jìn)行根管沖洗才會(huì)產(chǎn)生根尖推出物，沒(méi)有沖洗就沒(méi)有推出物[19]。因此，本實(shí)驗(yàn)中干燥后的Eppendorf小管內(nèi)容物包括根尖推出的碎屑和沖洗液中的NaCl沉淀，能夠更加真實(shí)地反映根尖推出物的情況。

將離體牙體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用到臨床實(shí)踐還需進(jìn)一步的研究。生物體內(nèi)根尖周組織存在一定的壓力，以抵抗碎屑和沖洗液推出根尖孔，而在體外建立的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停占馔瞥鑫锏腅ppendorf小管與外界大氣壓是相通的，重力的作用會(huì)促使沖洗液流出根管從而將牙本質(zhì)碎屑帶出根尖孔。雖然有學(xué)者選擇使用花卉泡沫來(lái)模擬根尖周組織環(huán)境[20]，然而泡沫會(huì)吸收碎屑和沖洗液，也會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。Psimma等[21]采用了能夠精確地測(cè)量根尖推出沖洗液質(zhì)量的新方法，但由于不能同時(shí)評(píng)估根尖推出碎屑且模型建立復(fù)雜，因此本研究并未采取任何措施來(lái)模擬根尖周組織環(huán)境。這也將是未來(lái)研究需要探索與改進(jìn)的地方。

根據(jù)本實(shí)驗(yàn)的研究成果，在臨床上更推薦使用單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行根管預(yù)備，更高效的同時(shí)，也能在一定程度上降低約診間痛的發(fā)生率，從而提高患者在根管治療過(guò)程中的舒適度。