張鵬 馬曉敏 盧斌 趙紅衛(wèi)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科常見(jiàn)的病種之一，以L4～5、L5～S1發(fā)病率最高，約占90%以上。其發(fā)病的原因?yàn)檠甸g盤(pán)發(fā)生退行性改變之后，在外力因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核組織、軟骨終板從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)，刺激或壓迫相應(yīng)竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根，從而引起腰部疼痛、坐骨神經(jīng)痛、馬尾綜合征等癥狀。其發(fā)病原因主要有椎間盤(pán)退變、損傷、妊娠、遺傳及發(fā)育異常等[1]?？山?jīng)理療、髓核溶解術(shù)、注射皮質(zhì)激素等治療緩解或治愈，但仍有約15%的患者需要外科手術(shù)治療[2]。目前主要術(shù)式大致可分為傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)(如椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)、椎板減壓內(nèi)固定術(shù)等)和經(jīng)皮內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(如經(jīng)皮椎間盤(pán)鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)、經(jīng)皮化學(xué)/激光髓核消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)等)兩類(lèi)[3]。以往多采用開(kāi)放手術(shù)治療，自微創(chuàng)概念被引入外科后，應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡治療LDH在臨床蓬勃開(kāi)展起來(lái)[4]。本研究運(yùn)用兩種手術(shù)方式治療LDH，證實(shí)臨床效果顯著，術(shù)后康復(fù)療效明顯。

資料與方法

一、資料

1.病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)及臨床體格檢查確診；(2)單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出，伴有腰腿痛癥狀，且與影像學(xué)表現(xiàn)相符；(3)臨床癥狀嚴(yán)重，保守治療無(wú)效。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷所致的腰椎間盤(pán)突出；(2)合并骨質(zhì)疏松、腰椎骨折或脫位等情況，既往有腰骶部手術(shù)史，或者伴有其他影響手術(shù)療效觀察的臨床疾病；(3)臨床資料不全。

2.病例選取與分組：選取2017年1月至2019年1月在湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科住院治療的80例單節(jié)段LDH患者作為回顧研究對(duì)象。依據(jù)手術(shù)方式分成2組，采用數(shù)字表法隨機(jī)選取40例患者接受側(cè)入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)手術(shù)治療，余40例接受后路顯微內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)手術(shù)治療。分別定義為PELD組和MED組。PELD組40例，男女比為 25∶15；年齡36～68(46.16±2.69)歲； 突出節(jié)段：1例L1～2，3例L2～3，12例L3～4，20例L4～5，4例L5～S1。MED組40例，男女比例為22∶18；年齡38～67(49.34±3.21)歲； 突出節(jié)段：4例L2～3，9例L3～4，18例L4～5，9例L5～S1。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.手術(shù)：(1)PELD組：患者采用PELD治療?；颊呷「┡P位，透視下體外克氏針定位病灶椎間隙并標(biāo)記，消毒鋪巾后施以局部麻醉。于脊柱旁開(kāi)中線10 cm處做一約7 mm切口，以專(zhuān)用穿刺針在“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)下與皮膚成30°刺入椎間孔處。再次透視證實(shí)穿刺位置，檢查患者腰部及雙下肢無(wú)不適后逐級(jí)插入通道管擴(kuò)張。固定通道并擴(kuò)大視野，安置椎間孔鏡，調(diào)整視野后于椎間孔處置入髓核鉗摘除脫垂的髓核組織，將相應(yīng)神經(jīng)根周?chē)▔鹤邓韬苏Ｋ山馍窠?jīng)根，再以射頻刀頭將松散椎間盤(pán)徹底切除，減壓神經(jīng)根管及椎管。再次檢查神經(jīng)根松弛良好，徹底止血后經(jīng)通道注入0.5%利多卡因、倍他米松各1 ml。退出鏡頭及通道，清點(diǎn)手術(shù)用品無(wú)誤后縫合切口，待麻醉蘇醒后返回病房。(2)MED組：患者采用MED治療?；颊呷砺樽盹@效后取俯臥位，“C”型臂X線機(jī)下透視定位標(biāo)記病灶椎間隙。常規(guī)消毒鋪巾。導(dǎo)針緊貼棘突側(cè)方距中線0.8 cm處。于棘突中1/3處用導(dǎo)針探查椎板和椎間隙后，將導(dǎo)針定位于上位椎板下緣骨嵴或稍偏頭側(cè)。經(jīng)透視機(jī)證實(shí)定位間隙無(wú)誤后，逐個(gè)插入擴(kuò)張器及工作通道，并固定。建立工作通道及手術(shù)野，安裝椎間盤(pán)鏡。清除椎板上殘留組織。用髓核鉗去除椎板外殘留組織，雙極電凝止血。用槍狀咬骨鉗從頭側(cè)咬除椎板，直達(dá)黃韌帶在椎板腹側(cè)的附著點(diǎn)。用彎刮匙將黃韌帶從椎板腹側(cè)剝離，然后用槍鉗鉗除黃韌帶。尋找神經(jīng)根，用附有吸引器的神經(jīng)拉鉤將其拉向中線，暴露椎間盤(pán)。用尖刀切開(kāi)纖維環(huán)，用髓核鉗取出突出及變性的髓核組織，對(duì)椎管及神經(jīng)根管減壓。沖洗椎間隙，減壓后見(jiàn)神經(jīng)根張力正常。沖洗后，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血，放置引流條后逐層縫合，麻醉蘇醒后返回病房。

2.術(shù)后處理：PELD 組和MED組患者術(shù)后均臥床并接受預(yù)防性抗感染和對(duì)癥治療。術(shù)后24 h后開(kāi)始逐步坐起和床邊站立；72 h后開(kāi)始患肢直腿抬高和腰背肌鍛煉，并逐步開(kāi)始支具輔助下行走。

3.觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)(手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后切口滲出時(shí)間、住院時(shí)間)、住院費(fèi)用及術(shù)前、出院當(dāng)天和術(shù)后1個(gè)月切口疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)(0分表示無(wú)痛；10分表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛)[5]。

結(jié) 果

一、手術(shù)指標(biāo)比較

PELD組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度及術(shù)后切口滲出時(shí)間均短于MED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；但在術(shù)中透視次數(shù)方面，MED組少于PELD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但在手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用方面，兩種手術(shù)患者沒(méi)有明顯差別，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表 1。

二、VAS評(píng)分對(duì)比

組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前 VAS評(píng)分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)間段組間比較 VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖1，2。

討 論

一、LDH治療方案選擇

近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的加快和人口的老齡化，患有LDH的人數(shù)逐年增加，LDH變得越來(lái)越普遍。治療方案的選擇對(duì)于保證患者未來(lái)生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵。對(duì)80%患者可以通過(guò)非手術(shù)治療減輕癥狀或治愈；其主要適用于：(1)起病時(shí)間短，癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；(2)其他原因?qū)е虏荒苁中g(shù)或者不同意手術(shù)者。目前，非手術(shù)治療方法包括：(1)臥床休息，腰圍輔助下地活動(dòng)；(2)運(yùn)用非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛；(3)脊柱牽引治療；(4)理療，包括推拿、按摩等。

目前，對(duì)于絕大多數(shù)腰椎病變，PELD有良好的手術(shù)適應(yīng)證[6-9]：(1)通過(guò)嚴(yán)格保守治療無(wú)效的LDH，不伴隨椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)；(2)極外側(cè)或脫垂游離不明顯的LDH(椎間孔內(nèi)型或椎間孔外型)；(3)椎間盤(pán)突出超過(guò)雙側(cè)上關(guān)節(jié)突連線的LDH；(4)全身?xiàng)l件不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)或全身麻醉的LDH；(5)術(shù)后復(fù)發(fā)的LDH(特別是傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā))[10]。

圖1病例為L(zhǎng)5～S1 LDH患者A,B經(jīng)PELD手術(shù)治療術(shù)前及術(shù)后3 d MRIC,D術(shù)中定位正側(cè)位X線圖2病例為L(zhǎng)4～5 LDH患者

A,B經(jīng)MED手術(shù)治療術(shù)前及術(shù)后3 d MRIC,D術(shù)中定位正側(cè)位X線

表1 臨床指標(biāo)對(duì)比

注：PELD為側(cè)入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)；MED為后路顯微內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)；a表示兩組比較，P<0.05；b表示兩組比較，P>0.05

表2 腰背疼痛VAS評(píng)分對(duì)比分)

注：VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分；不同時(shí)間段組內(nèi)比較，P<0.05；同時(shí)間段組間比較，P>0.05

由傳統(tǒng)腰椎間盤(pán)手術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)鏡化演變而來(lái)的MED手術(shù)，具有廣泛適用性，可用于絕大多數(shù)類(lèi)型的LDH患者。

二、兩種手術(shù)方案優(yōu)缺點(diǎn)

PELD治療 LDH 具有一定的優(yōu)勢(shì)，其可摘除病灶髓核組織，并對(duì)側(cè)隱窩狹窄有一定減壓作用。但由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，通道難以到達(dá)硬膜囊背側(cè)，因此，對(duì)于側(cè)隱窩狹窄癥的患者，PELD手術(shù)并不能很好地解決臨床癥狀[11]。

對(duì)于偏側(cè)的LDH或者側(cè)隱窩狹窄患者，MED可單側(cè)入路雙側(cè)減壓并徹底去除骨性狹窄，更是展現(xiàn)了良好的適應(yīng)證[11]。但Muramatsu等[12]認(rèn)為 MED不適用于伴有脊柱不穩(wěn)、椎管狹窄和下腰部疼痛的患者，既往有過(guò)背部手術(shù)史的患者或復(fù)發(fā)性LDH的患者也不適用。

PELD與MED均為微創(chuàng)內(nèi)鏡下手術(shù)，手術(shù)難度相對(duì)較高，操作較以往開(kāi)放手術(shù)要求更為精細(xì)，手術(shù)過(guò)程也更為復(fù)雜。格日勒和郭昭慶[10]與Lee和Lee[13]分別指出兩種手術(shù)方式學(xué)習(xí)過(guò)程漫長(zhǎng)，這就要求醫(yī)生日常多加練習(xí)，熟練操作，掌握操作技巧。就本研究中所探討的兩種微創(chuàng)手術(shù)方式而言，PELD是在局部麻醉下開(kāi)展，相對(duì)于MED更微創(chuàng)，手術(shù)切口更小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，下地早，是目前LDH伴腰椎管狹窄的主流的手術(shù)方式，故單純腰椎間盤(pán)突出或椎管狹窄一般均采用PELD手術(shù)。MED是在全身麻醉下開(kāi)展，主要是針對(duì)椎管狹窄以及中央型LDH患者，術(shù)中使用空氣作為介質(zhì)，出血相對(duì)較多，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，住院周期長(zhǎng)，恢復(fù)慢，但其病變腰椎間盤(pán)摘除徹底、神經(jīng)解壓更充分，術(shù)后恢復(fù)效果更理想。

本研究結(jié)果顯示，PELD組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度及術(shù)后切口滲出時(shí)間短于MED組，但MED組在術(shù)中透視次數(shù)少于PELD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；同時(shí)也觀察到，兩種手術(shù)方式均能很好地解決LDH患者疼痛癥狀，且臨床差異不大。

兩種手術(shù)方法治療LDH均能獲得良好臨床療效，雖然本研究所納入病例均未發(fā)生臨床并發(fā)癥，但已有相關(guān)文章對(duì)兩種手術(shù)方式的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行了研究[14-15]。因此，在臨床應(yīng)用兩種手術(shù)方式時(shí)，需嚴(yán)格掌握其臨床適應(yīng)證。對(duì)于不同的患者，要采用最適合的微創(chuàng)技術(shù)，因病施策，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)臨床效益最大化。