宗雙樂(lè) 蘇立新 梁衛(wèi)東 李立東 王愛(ài)軍 王振旺 鄭秋濤 胡啟峰

肱骨干骨折是臨床常見的骨折類型，其發(fā)生率約占上肢骨折的20%，約占全身骨折的3%[1]。肱骨干骨折可通過(guò)保守治療獲得痊愈[2]。然而在臨床實(shí)際工作中，采用保守治療往往需要患者依從性良好，且保守治療常伴有骨折復(fù)位丟失、畸形愈合及不愈合等并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)手法整復(fù)后，在正側(cè)位X線片上成角>20°或軸向短縮>3 cm者，建議予以手術(shù)治療。肱骨干骨折的手術(shù)適應(yīng)證是在閉合復(fù)位后仍存在難以接受的力線。近年來(lái)，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定已成為被廣泛接受的治療方案[3-5]。然而，切開復(fù)位可能會(huì)伴有廣泛的軟組織剝離損傷及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷[6-7]。對(duì)于肱骨干近中段粉碎性骨折，應(yīng)用微創(chuàng)橋接固定的方法，能獲得良好的生物力學(xué)穩(wěn)定。本研究主要探討經(jīng)肱骨前側(cè)入路應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板(proximal humerus internal locking system,PHILOS)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨近中段粉碎骨折的療效。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；確診為肱骨近中段粉碎骨折。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)、血管損傷者；開放傷者；隨訪時(shí)間<12個(gè)月者。

2.病例來(lái)源：回顧分析2014年6月至2017年9月唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的29例肱骨近中段粉碎骨折患者的病歷資料。所有患者均采用PHILOS鋼板固定，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)肱骨前側(cè)入路固定。其中，男19例，女10例；平均年齡39.5(25～64)歲。AO分型：A2型4例，A3型10例，B1型8例，B2型5例，B3型2例。受傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷8例，運(yùn)動(dòng)損傷5例，不慎摔傷6例。

二、方法

1.手術(shù)方法：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位。于肱骨近端做一前外側(cè)切口，切開部分三角肌顯露肱骨近端，確保能觸摸到肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱[8]。肱骨干骨折遠(yuǎn)端自前側(cè)縱行切口，自肱肌外側(cè)間隙進(jìn)入，顯露肱骨干遠(yuǎn)端，自肱骨前側(cè)緊貼骨膜用骨膜起子開通肌肉下通道。將合適長(zhǎng)度的PHILOS鋼板沿肌肉下通道置入，肱骨近端鋼板放置于肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱外側(cè)，避免壓迫肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱。沿肌肉下通道置入鋼板后，牽引復(fù)位肱骨骨折端。肱骨粉碎骨折處未進(jìn)行切開顯露，在 “C”型臂X線機(jī)透視下，確認(rèn)骨折復(fù)位力線良好后，固定骨折遠(yuǎn)近端螺釘。沖洗傷口，逐層閉合切口。

2.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后抬高患肢并給予消腫對(duì)癥支持治療，術(shù)后48 h預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第3天，囑患者進(jìn)行患肢肩、肘關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后1周，囑患者開始進(jìn)行患肢肩、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年定期于門診復(fù)查，并攝患肢正側(cè)位X線片。

3.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用上肢功能評(píng)分系統(tǒng)(disabilities of the arm,shoulder and hand score，DASH)評(píng)價(jià)患肢功能情況[9]。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(Mayo elbow performance score，MEP)評(píng)估預(yù)后[10]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

29例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均15.4(12～24)個(gè)月。所有患者均獲得骨性愈合，肱骨骨折愈合時(shí)間平均3.6(3～5)個(gè)月?；紓?cè)手握力為243 N，健側(cè)手握力為258 N，雙手握力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；贾怅P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍良好，屈曲(135.7±9.8)°(112°～150°)，旋前(86.5±4.7)°，旋后(85.8±4.9)°，無(wú)明顯屈伸活動(dòng)受限。隨訪至術(shù)后12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)感染、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂失效等并發(fā)癥。DASH評(píng)分(4.6±3.5)(0～16)分。Mayo評(píng)分：優(yōu)28例，良1例。典型病例見圖1。

討 論

在傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中，廣泛的軟組織切開及骨膜血運(yùn)的破壞是難以避免的，這勢(shì)必會(huì)影響骨折的愈合進(jìn)程及固定強(qiáng)度。而微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位固定入路能在很大程度上減少骨折塊的剝離損傷，但術(shù)者需掌握間接復(fù)位技術(shù)，才能達(dá)到骨折斷端可接受的功能復(fù)位。在操作過(guò)程中，還需注意避免損傷重要的神經(jīng)、血管，因此手術(shù)操作難度大。醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷是肱骨干骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定鋼板固定術(shù)后橈神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為1.5%～31.0%[11-12]。應(yīng)用傳統(tǒng)的后側(cè)或外側(cè)入路固定肱骨干骨折時(shí)，需充分顯露橈神經(jīng)并加以保護(hù)，將鋼板置于橈神經(jīng)下方固定，以防止壓迫、損傷橈神經(jīng)。恰當(dāng)應(yīng)用肱骨干前側(cè)入路，可將肱肌和肱橈肌肌間隙中的橈神經(jīng)加以保護(hù)，鋼板置于相對(duì)安全的位置，不需在直視下顯露橈神經(jīng)，更不會(huì)損傷橈神經(jīng)。微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位固定入路鋼板放置于肱骨干的前側(cè)，可避免解剖顯露橈神經(jīng)，防止出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。因此，應(yīng)用前側(cè)鋼板固定技術(shù)治療肱骨干骨折被認(rèn)為是一種安全的手術(shù)方法，可以有效避免損傷橈神經(jīng)[13-14]。應(yīng)用PHILOS鋼板治療肱骨近中段粉碎骨折在置入鋼板時(shí)，近端應(yīng)放置于肱骨近端前外側(cè)，遠(yuǎn)端放置于前側(cè)或盡量偏前的前外側(cè)，以免損傷橈神經(jīng)。腋神經(jīng)損傷同樣不容忽視。腋神經(jīng)位于肩峰下約5 cm處，自內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)環(huán)繞肱骨近端進(jìn)入三角肌內(nèi)。因此，切開肱骨近端時(shí)應(yīng)盡量選擇在前側(cè)，以減少損傷腋神經(jīng)的概率，不推薦采用外側(cè)切口。在肱骨近端開通肌肉下通道時(shí)，應(yīng)注意緊貼骨膜，以免損傷腋神經(jīng)[15]。

圖1患者男，51歲，因騎自行車不慎摔傷約3 h入院，初步診斷為右側(cè)肱骨干粉碎骨折A,B術(shù)前右肱骨干正側(cè)位X線C術(shù)前CT檢查示肱骨干骨折，骨折線累及肱骨近端D術(shù)中微創(chuàng)切口大體外觀E,F術(shù)后第2天右肱骨干正側(cè)位X線G,H術(shù)后3個(gè)月右肱骨干正側(cè)位X線示骨痂已連接I,J術(shù)后6個(gè)月右肱骨干正側(cè)位X線示骨折基本愈合K,L術(shù)后1年右肱骨干正側(cè)位X線示骨折堅(jiān)強(qiáng)愈合

肩肘關(guān)節(jié)完全的解剖復(fù)位并不一定得到完全正常的功能[16]。在微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位固定骨折端時(shí)，某些殘留的畸形是可以接受的。到目前為止，尚無(wú)充分復(fù)位的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。復(fù)位的質(zhì)量和骨折形態(tài)與肩關(guān)節(jié)功能沒(méi)有必然的聯(lián)系。由于肩關(guān)節(jié)有很大的代償功能，肱骨近段骨折的復(fù)位并不像下肢要求的那樣嚴(yán)格，但也并非不強(qiáng)調(diào)復(fù)位，而是要求盡量做到功能復(fù)位即可。術(shù)中不應(yīng)該為了盲目追求解剖復(fù)位而進(jìn)行骨折塊的廣泛剝離或固定，如鋼絲捆扎或螺釘固定。與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)相比，在閉合復(fù)位微創(chuàng)固定技術(shù)中，力線不良是常見的并發(fā)癥[17-18]。在術(shù)中要特別注意肢體的長(zhǎng)度、軸線和旋轉(zhuǎn)畸形。但力線不良在本研究中并未出現(xiàn)。本研究病例也未發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥，說(shuō)明與微創(chuàng)技術(shù)相比，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)廣泛的軟組織剝離會(huì)明顯增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，且接受傳統(tǒng)切開復(fù)位固定治療的患者住院時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)[6]。

由于閉合復(fù)位微創(chuàng)固定技術(shù)需要輔助“C”型臂X線機(jī)透視，因此射線暴露不容忽視，醫(yī)生和患者均應(yīng)加強(qiáng)自身對(duì)射線暴露的防護(hù)。但微創(chuàng)技術(shù)也具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：(1)大大減少了手術(shù)對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞，加速患者的康復(fù)；(2)對(duì)肱骨干骨折來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)安全有效的技術(shù)，對(duì)于肱骨干粉碎骨折有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[19]。在應(yīng)用此橋接鋼板固定時(shí)，為了避免應(yīng)力集中而導(dǎo)致鋼板斷裂，應(yīng)適當(dāng)增加橋接鋼板工作長(zhǎng)度，以減少內(nèi)固定物斷裂的可能。

綜上所述，經(jīng)肱骨前側(cè)入路應(yīng)用PHILOS鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨近中段粉碎骨折的臨床療效顯著，骨折愈合率高，且近期隨訪未見肱骨骨折不愈合及醫(yī)源性神經(jīng)損傷等情況。由于本研究為回顧性研究，暫缺乏隨機(jī)對(duì)照樣本支持，臨床結(jié)論有待后期進(jìn)一步深入研究證實(shí)。