石 全

（鹽城市第一人民醫(yī)院影像科 江蘇 鹽城 224000）

闌尾疾病是一種外科常見病，尤其是闌尾炎居急腹癥發(fā)病率首位，依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查或超聲診斷闌尾炎準(zhǔn)確率較低[1]，單純性闌尾炎可保守治療，而闌尾膿腫應(yīng)先行保守治療后再擇期手術(shù)，因而術(shù)前對闌尾疾病評估尤為重要，特別是較準(zhǔn)確病理分型具有重要指導(dǎo)意義[2-4]，為了提高診斷準(zhǔn)確率，目前應(yīng)用MSCT對闌尾炎診斷較普遍，鑒于諸多文獻對常規(guī)CT診斷闌尾炎進行報道，本文就MSCT及MPR后處理技術(shù)在診斷闌尾疾病應(yīng)用進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

鹽城市第一人民醫(yī)院2018年9月—11月經(jīng)手術(shù)和病理證實為急性闌尾炎患者28例，男16例，女12例，年齡8～68歲，其中成年組20例，青少年組8例。發(fā)病時間5個小時到一周，臨床表現(xiàn)如下：右下腹痛23例，臍周痛5例，其中伴壓痛及反跳痛6例，伴體溫升高8例，伴惡心、嘔吐2例，伴白細(xì)胞總數(shù)升高10例。

1.2 檢查方法

使用SIEMENS螺旋CT掃描儀，掃描范圍從膈肌頂至盆底或進行中下腹部平掃。兩組患者均進行CT平掃，部分患者掃描前45分鐘內(nèi)口服約1500ml等滲甘露醇，用于胃腸道準(zhǔn)備。掃描參數(shù)：120kV，350mAs，F(xiàn)OV350，準(zhǔn)直3mm。掃描后發(fā)至工作站當(dāng)2名醫(yī)師診斷對常規(guī)CT軸位進行獨立閱片進行診斷，明確診斷可確診，然后進行MPR二維重建，結(jié)果均為急性闌尾炎則表示確診。對回盲部及闌尾形態(tài)、及比鄰結(jié)構(gòu)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

CT急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)直接征象：闌尾增粗（闌尾直徑≥6mm）；表現(xiàn)為（1）闌尾壁增厚，指闌尾壁最厚＞3mm，或闌尾壁異常強化，程度較周圍組織密度高；（2）闌尾管腔異常改變，管腔內(nèi)積液指闌尾腔液性低密度影、使闌尾管腔充盈或張力性改變；闌尾壁水腫明顯，闌尾腔可為結(jié)構(gòu)塌陷表現(xiàn)闌尾腔狹窄；闌尾腔內(nèi)糞石：邊界清晰的卵圓形或圓形高密度物質(zhì)[5-6]。間接征象：（1）闌尾周圍炎指闌尾漿膜毛糙，伴周圍脂肪密度滲出性改變；（2）闌尾穿孔指闌尾壁連續(xù)性中斷或伴闌尾腔外游離氣體，或闌尾正常結(jié)構(gòu)消失形成炎性腫塊或闌尾膿腫，（3）髂窩積液、結(jié)腸旁溝積液，盆腔積液；（4）小腸、盲腸炎指闌尾炎癥累及腸壁增厚伴水腫改變；可呈腸郁漲改變，指闌尾炎波及小腸，腸管輕度擴張伴積液積氣改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

急性闌尾炎28例，單純CT軸位組檢出16例，檢出率57.1%，診斷正確14例，診斷準(zhǔn)確率50.0%；MPR組檢出率26例，檢出率92.9%，正確診斷24例，診斷準(zhǔn)確率85.7%；兩組檢出率及診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計學(xué)比較P＜0.05，均有明顯差異，兩組28例闌尾炎各直接征象及間接征象顯示差異如下，見表。

表 MSCT軸位及MPR后處理技術(shù)在闌尾炎征象顯示結(jié)果（例）

圖1：闌尾直徑6mm，壁厚近3mm，周圍未見明顯滲出，病理結(jié)果為單純性闌尾炎。圖2：病例為低級別粘液性腺癌，影像表現(xiàn)見闌尾壁厚及欠規(guī)則，增強強化，并累及少許盲腸壁，腔內(nèi)見條片狀鈣化灶，與結(jié)節(jié)狀糞石影不同。圖3～4：病例為闌尾高級別粘液性腺癌，腔內(nèi)條片狀鈣化灶較具有特征性。

3 討論

急性闌尾炎病理分為單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎及蜂窩組織炎；急性闌尾炎的基本病理改變?yōu)殛@尾壁充血水腫、大量的炎性細(xì)胞浸潤及不同程度的組織破壞；單純性闌尾炎多表現(xiàn)為闌尾管腔氣體或積液充盈，闌尾直徑≥6mm，闌尾壁增厚＞3mm，闌尾漿膜面及周圍脂肪間隙清晰；化膿性闌尾炎主要表現(xiàn)闌尾管腔內(nèi)積液、闌尾壁增厚，但闌尾壁結(jié)構(gòu)基本保持完整或大部分完整，闌尾周圍有滲出改變，無明顯穿孔表現(xiàn)；壞疽性闌尾炎多表現(xiàn)闌尾結(jié)構(gòu)顯示模糊，主要由于組織發(fā)生壞死所致，及少量殘存闌尾結(jié)構(gòu)與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，闌尾周圍脂肪間隙滲出增多[7-8]，且多發(fā)伴發(fā)穿孔征象；蜂窩組織炎多表現(xiàn)闌尾結(jié)構(gòu)基本消失伴多發(fā)穿孔征象，病變區(qū)見多發(fā)大量滲出及積氣征象表現(xiàn)較壞疽性更重，臨床腹膜炎癥狀更重；CT征象中壞疽性闌尾炎及蜂窩組織炎常伴發(fā)闌尾膿腫。慢性闌尾炎可發(fā)展成闌尾炎性腫塊。

劉文等學(xué)者研究顯示多排螺旋CT平掃對急性闌尾炎診斷準(zhǔn)確率為56.3%，增強后可達到95.3%[9]；，本文對闌尾炎患者28例研究，單純CT軸位組檢出16例，檢出率57.1%，診斷正確14例，診斷準(zhǔn)確率50.0%；MPR組檢出率26例，檢出率92.9%，正確診斷24例，診斷準(zhǔn)確率85.7%；認(rèn)為在CT單純軸位圖像基礎(chǔ)上結(jié)合MPR技術(shù)，對急性闌尾炎的檢出率及診斷率明顯提高，可以替代增強檢查；本文中單純CT軸位圖像中檢出率較低，分析原因主要由于軸位常規(guī)圖像層厚較寬及伴有容積效應(yīng)，尤其是發(fā)生單純性闌尾炎或1級、2級闌尾炎時其直接及間接征象顯示不清晰，容易漏診，在MPR圖像顯示層面為1mm，可多方位對闌尾結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)把握較清晰，本組病例中3例單純性闌尾炎、1例慢性闌尾炎、1例盲腸癌累及闌尾炎（圖1），1例闌尾炎合并腸郁漲，6例闌尾炎合并周圍少許滲出改變在單純軸位CT圖像中未見檢出，在MPR圖像上仍有1例單純性闌尾炎和1例合并腸郁漲未能檢查，分析原因?qū)﹃@尾炎發(fā)病時間短、早期闌尾增粗不明顯及不伴有任何間接征象顯示故漏診（圖1），另1例合并腸郁漲病例，在觀察時均重點放在小腸擴張伴積液、積氣考慮腸梗阻，對此病例合并腸郁漲并發(fā)癥發(fā)生率相對較低及認(rèn)識不足而漏診；本組病例中檢出后大部分病例在MPR圖像上能夠得到正確診斷，所以提高檢出率是提高診斷急性闌尾炎準(zhǔn)確率的關(guān)鍵所在，本組MPR圖像檢出率及診斷率均明顯較單純軸位圖像上提高，而且如上表所示，各種直接及間接征象顯示率均明顯得到提高；本組MPR及單純軸位圖像均有2例誤診闌尾炎，病理結(jié)果低級別粘液性腺癌及高分化腺癌各1例（圖2、3），分析原因亦由于對此類病例認(rèn)識不足，此2例病例闌尾壁不規(guī)則增厚改變伴腔內(nèi)少量積液及部分不規(guī)則條狀及砂礫樣鈣化灶，筆者認(rèn)為較具有特征性，與常見闌尾炎闌尾壁較均勻性增厚及結(jié)節(jié)狀糞石有明顯不同，且闌尾腫瘤周圍少見合并闌尾周圍炎改變。對于闌尾炎合并闌尾炎性腫塊和膿腫，在單純性CT軸位圖像結(jié)合MPR圖像顯示較易檢出及診斷；但當(dāng)闌尾結(jié)構(gòu)形態(tài)消失或病灶顯示不清，形成腫瘤樣改變時，且病變與周圍組織關(guān)系如腸管或女性附件器官不易區(qū)分時，這時單純軸位平掃準(zhǔn)確診斷闌尾病變就存在局限性，增強掃描有助于提高診斷能力[10-11]，增強可使殘存闌尾壁及膿腫壁、炎性腫塊強化，對膿腫和炎性包塊與相關(guān)腫瘤病變的鑒別診斷有明顯幫助；本組病例中病變在結(jié)合MPR技術(shù)上同樣能達到區(qū)別膿腫與腸管之間關(guān)系，闌尾炎形成膿腫時均位于腸腔外側(cè)，與腸壁關(guān)系可以明確區(qū)分，結(jié)合膿腫周圍一些炎性滲出，較腫瘤性病癥相比，膿腫壁密度一般沒腫瘤性病變密實，且腫塊性病變多伴有腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀凸起密度影，膿腫內(nèi)側(cè)壁較光滑及腔內(nèi)多伴有膿液低密度影或積氣形成，在結(jié)合臨床相關(guān)病史及相關(guān)生化檢查基礎(chǔ)上，本組病例炎性腫塊及闌尾膿腫在MPR技術(shù)基礎(chǔ)上均達到明確診斷。

綜上所述，提高闌尾發(fā)病的檢出率是提高診斷闌尾疾病準(zhǔn)確率的關(guān)鍵所在，應(yīng)用MPR技術(shù)對闌尾疾病的檢出及確診較傳統(tǒng)單純軸位圖像更具有優(yōu)勢，可明顯得到提高，筆者認(rèn)為此技術(shù)應(yīng)作為常規(guī)觀察闌尾疾病的首選方法。