黃標(biāo)新 熊飛 楊帆

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)的麻醉效果及安全性。方法 選擇2017年1月～2018年12月我院行上肢、手部手術(shù)110例患者，隨機(jī)分為對照組（n=54）和觀察組（n=56）。對照組接受神經(jīng)刺激儀輔助下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，觀察組接受超聲引導(dǎo)下腋入路臂叢神經(jīng)阻滯。比較兩組的麻醉效果、麻醉操作時間、阻滯感覺起效時間、阻滯運動起效時間、神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、術(shù)后2 h視覺模擬（VAS）評分、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組麻醉效果優(yōu)良率為94.64%，顯著高于對照組的81.48%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組麻醉操作時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組阻滯感覺起效時間、阻滯運動起效時間顯著短于對照組，神經(jīng)阻滯持續(xù)時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)完成后2 hVAS評分顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=4.205，P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腋入路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中效果優(yōu)于傳統(tǒng)的神經(jīng)刺激儀，阻滯效果更好、麻醉起效時間短，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全可靠，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]超聲;腋入路;神經(jīng)阻滯;麻醉

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0131-03

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect and safety of brachial plexus block guided by ultrasound in upper limb surgery. Methods A total of 110 patients who underwent upper limb and hand surgery in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected and randomly divided into control group （n=54） and observation group （n=56）. The patients in control group were anesthetized by nerve stimulator assisted lower brachial plexus block， while the patients in observation group were anesthetized by ultrasound guided with axillary approach brachial plexus block. The effects of anesthesia， operation time of anesthesia， onset time of sensory block， onset time of motor block， duration of nerve block， visual analog scale （VAS） score 2 hours after operation and incidence of complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of anesthesia effect in the observation group was 94.64%， which was significantly higher than 81.48% in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The onset time of sensory block and motor block in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the duration of nerve block was significantly longer than that in the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group 2 hours after the operation （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided axillary brachial plexus block is superior to traditional nerve stimulator in upper limb surgery. It has shorter operation time， better blocking effect， lower incidence of adverse reactions， safety and reliability， and is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound; Axillary approach; Nerve block; Anaesthesia

臂叢神經(jīng)麻醉在上肢手術(shù)麻醉中起重要作用，該麻醉方法對患者影響小、術(shù)后恢復(fù)快、麻藥用量少，經(jīng)濟(jì)安全可靠[1]。但臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有來源廣泛，分支較多，形成較長等特點，所以臨床麻醉入路選擇較多，可選擇神經(jīng)根入路、肌間溝入路、鎖骨上入路、腋入路等，并發(fā)癥發(fā)生率也較高[2]。腋入路通過腋窩動脈搏動最強處入路，阻滯臂叢神經(jīng)達(dá)到麻醉效果，傳統(tǒng)腋入路臂叢神經(jīng)阻滯定位主要靠盲探，給患者帶來了痛苦，增加了麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。神經(jīng)刺激儀通過弱電流來誘發(fā)神經(jīng)支配的肌肉發(fā)生震顫，來尋找臂叢神經(jīng)的定位，明顯提高了麻醉成功率，但也為患者帶來的一定的不適感[3]。近年來隨著我國影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下定位阻滯麻醉應(yīng)運而生，該方法在麻醉中有無創(chuàng)性、可視性、簡便性等特點[4]，為進(jìn)一步提高上肢手術(shù)的麻醉效果，觀察超聲引導(dǎo)下定位是否準(zhǔn)確、麻醉效果是否滿意、并發(fā)癥發(fā)生率高低，本研究通過對照試驗觀察超聲引導(dǎo)下腋入路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年12月我院行上肢手術(shù)的110例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者麻醉方法為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病者;②處于妊娠期或哺乳期婦女;③合并有先天性神經(jīng)肌肉疾病者;④合并有凝血功能異常者;⑤穿刺部位皮膚感染或全身性皮膚疾病患者;⑥對麻醉藥物過敏者;⑦不愿意簽署知情同意書者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。將所有患者隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組54例，男26例，女28例;年齡23～65歲，平均（45.24±8.97）歲;平均體重指數(shù)（BMI）（23.45±2.15）kg/cm2。觀察組56例，男28例，女28例;年齡22～65歲，平均（46.11±8.95）歲;平均BMI（23.40±2.13）kg/cm2。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

兩組麻醉前均建立靜脈通道，常規(guī)吸氧并監(jiān)測一般生命體征，麻醉藥物為30 ml 0.375%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153780，10 ml∶0.1 g）。

1.2.1對照組麻醉方法? 采用神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)，具體操作方法：用神經(jīng)刺激儀（Branu Stimulex，HNS12，德國），參數(shù)調(diào)整為刺激電流1 mA，刺激時間1 ms，刺激頻率1 Hz。對患者腋窩處常規(guī)消毒，尋找到腋動脈波動最強點，沿著腋動脈邊緣穿刺，當(dāng)穿刺針接近臂叢神經(jīng)時打開神經(jīng)刺激儀，直至獲得滿意的肌肉收縮效果，將30 ml 0.375%羅哌卡因注入。

1.2.2觀察組麻醉方法? 采用超聲引導(dǎo)下腋入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒腋窩處皮膚，用LOG5型超聲儀，將超聲探頭包裹于無菌封套內(nèi)，并將探頭長軸與腋動脈保持垂直，定位清楚腋動脈與腋靜脈后，沿著肱二頭肌頭端進(jìn)針，注意避開腋靜脈，針尖朝向腋動脈下方，沿著背闊肌尋找到尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)，分別注入6 ml 0.375%羅哌卡因。同時，將超聲探頭沿著手臂向外滑動，在卵圓窩處尋找到肌皮神經(jīng)，注射2 ml 0.375%羅哌卡因。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的麻醉效果、麻醉操作時間、阻滯感覺起效時間、阻滯運動起效時間、神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、術(shù)后2 h視覺模擬（VAS）評分、并發(fā)癥發(fā)生率。麻醉效果采用等級制評價，分為優(yōu)秀、良好和較差3級。優(yōu)秀：橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)痛覺完全消失，無疼痛反應(yīng)，患者能完整配合上肢手術(shù);良好：橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)痛覺基本完全阻滯，有輕微疼痛反應(yīng)，需要追加麻醉藥物或鎮(zhèn)痛藥物，患者基本能配合上肢手術(shù);較差：橈神經(jīng)基本阻滯，正中神經(jīng)與尺神經(jīng)輕微阻滯，有明顯的疼痛感受，患者手術(shù)過程中配合較差，需要追加麻醉藥物或鎮(zhèn)痛藥物才得以配合。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。VAS評分即在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間表示不同程度的疼痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉效果的比較

觀察組麻醉效果優(yōu)良率為94.64%，顯著高于對照組的81.48%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組麻醉相關(guān)時間及VAS評分的比較

兩組麻醉操作時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但觀察組阻滯感覺起效時間、阻滯運動起效時間顯著短于對照組，神經(jīng)阻滯持續(xù)時間顯著長于對照組（P<0.05）。觀察組手術(shù)完成后2 h VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

對照組出現(xiàn)局部水腫4例，局麻藥中毒1例，神經(jīng)損傷1例，靜脈炎2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為14.81%。觀察組出現(xiàn)局部水腫1例，靜脈1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.57%。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.205，P<0.05）。

3討論

臂叢神經(jīng)主要由第5～8頸神經(jīng)與第1胸神經(jīng)前支組成，少數(shù)與第4頸神經(jīng)前支參與，整個分布過程中呈“三干、六股、三束”，支配整個上肢感覺與運動功能[5]。臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)主要通過體表標(biāo)志進(jìn)行定位，還可利用神經(jīng)異常感覺、支配肌肉震顫、超聲引導(dǎo)進(jìn)行定位，確定穿刺部位的同時還可確定穿刺方向、深度。最早的臂叢神經(jīng)阻滯盲穿1911年首次使用，隨著神經(jīng)電生理學(xué)、影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，近年來已發(fā)展成為較成熟的上肢手術(shù)麻醉方法，但不同入路、不同定位手段決定著麻醉效果是否成功，常見的穿刺入路主要有神經(jīng)根入路、肌間溝入路、鎖骨上入路、腋入路等。腋入路作為較常用的麻醉入路，有著麻醉持續(xù)時間長、麻醉范圍廣、安全可靠的優(yōu)點[6-7]。

本研究主要比較兩種穿刺定位方法在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，使用超神定位引導(dǎo)較神經(jīng)刺激儀在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用效果更佳，對上肢感覺、運動阻滯起效時間更短，且麻醉持續(xù)時間更長（P<0.05）。超聲引導(dǎo)用于臂叢神經(jīng)阻滯最早始于1978年，與傳統(tǒng)方法比較，超聲引導(dǎo)定位有神經(jīng)定位準(zhǔn)確、可動態(tài)觀察麻醉藥物擴(kuò)散情況的特點，能增加穿刺的準(zhǔn)確性和確定麻醉藥物浸潤情況，滿足精確定位的要求[8-9]。此外，由于超聲引導(dǎo)能通過回聲直觀觀察腋窩處神經(jīng)、血管、肌肉、骨骼分布，準(zhǔn)確定位神經(jīng)分布能降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師在超聲影像觀察下，能清楚地觀察到穿刺針顯影、血管、神經(jīng)的位置，及時調(diào)整穿刺方向與深度，能直觀地看到麻醉藥物浸潤情況，提高了麻醉的效果，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[12]。此外，超聲屬于無創(chuàng)操作，在定位準(zhǔn)確后無需反復(fù)試探患者易感[13]，神經(jīng)刺激儀通過刺激神經(jīng)支配肌肉，給患者帶來了一定的不適感，并且部分患者神經(jīng)刺激閾值較高，肌肉震動不明顯，給定位帶來了一定的困難[14]。對承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院來說，超聲引導(dǎo)還豐富了教學(xué)手段，使教學(xué)效果更佳[15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腋入路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中效果優(yōu)于傳統(tǒng)的神經(jīng)刺激儀，阻滯效果更好，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全可靠。

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（收稿日期：2019-02-26? 本文編輯：崔建中）