李志遠(yuǎn) 庾偉中 李杰華 吳澤莉

[摘要]目的 觀察骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型分布規(guī)律，探討客觀辨證分型方法，指導(dǎo)臨床對骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行辨證論治。方法 選擇2015年1月～2017年12月在廣州市正骨醫(yī)院門診就診的216例骨質(zhì)疏松癥患者作為研究對象，采用流行病學(xué)調(diào)查研究方法，對患者進(jìn)行癥候信息采集，運(yùn)用聚類分析進(jìn)行聚類分型。結(jié)果 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型最合理聚為四型，證型名稱及占比分別是肝氣郁結(jié)（11.11%）、氣滯血瘀（20.83%）、肝腎陰虛（32.41%）、脾腎陽虛（35.65%）。結(jié)論 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型實癥虛癥均有，以虛證偏多，腎虛、脾虛為主，治則多“虛者補(bǔ)之”;肝氣郁結(jié)型亦常見，且多見于圍絕經(jīng)期婦女，治療當(dāng)兼顧情志因素需引起臨床重視。

[關(guān)鍵詞]骨質(zhì)疏松;聚類分析;中醫(yī)證型;辨證規(guī)律

[中圖分類號] R274? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0004-04

[Abstract] Objective To observe the distribution of traditional Chinese medicine syndrome in osteoporosis， to explore the method of objective syndrome differentiation， so as to guide clinical treatment of osteoporosis patients. Methods A total of 216 patients with osteoporosis who were admitted to the outpatient clinic of Guangzhou Orthopedic Hospital from January 2015 to December 2017 were selected as subjects. The epidemiological investigation and research methods were used to collect symptom information and cluster analysis for cluster classification. Results The most reasonable traditional Chinese medicine syndrome of osteoporosis was the four types， the names and proportions of the syndromes were liver qi stagnation （11.11%）， qi stagnation and blood stasis （20.83%）， liver and kidney yin deficiency （32.41%）， spleen and kidney yang deficiency （35.65%）. Conclusion There are excess syndromes and deficiency syndromes in the traditional Chinese medicine syndrome in osteoporosis， with more deficiency syndromes， mainly with kidney deficiency and spleen deficiency， and treatment principles should be “treating deficiency with tonifying methods”. Liver qi stagnation is also common， and more common in perimenopausal women， it is treatment should take into account emotional factors that need attract clinical attention.

[Key words] Osteoporosis; Cluster analysis; Traditional Chinese medicine syndrome; Syndrome differentiation

骨質(zhì)疏松癥是臨床常見的退行性疾病，伴隨著人體年齡的增長而發(fā)生，以前很少引起人們的重視，通常出現(xiàn)脆性骨折到醫(yī)院就診才被發(fā)現(xiàn)。隨著生活水平的提高以及對自我健康情況的重視，越來越多患者早期出現(xiàn)癥狀及時到醫(yī)院診治，使骨質(zhì)疏松癥得到更好的早期防治。數(shù)據(jù)表明[1-2]，全球已有超過2億人患有骨質(zhì)疏松癥，我國超過1/3的50歲以上老年人受到骨質(zhì)疏松的影響。2018年10月19日，國家衛(wèi)生健康委員會公開發(fā)布了首個中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群患病率為19.2%，中老年女性骨質(zhì)疏松問題尤甚，50歲以上女性患病率達(dá)32.1%，遠(yuǎn)高于同齡男性的6.0%，而65歲以上女性骨質(zhì)疏松癥患病率更是達(dá)到了51.6%[3]。該病已經(jīng)成為一個嚴(yán)重的公共健康問題，更安全、高效、簡廉地治療骨質(zhì)疏松癥，成為臨床工作者關(guān)注且努力的方向，也成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點。中醫(yī)藥在骨質(zhì)疏松癥防治方面做了大量工作且取得明顯成效，使得臨床大量骨質(zhì)疏松癥患者受益。然而，中醫(yī)在骨質(zhì)疏松癥辨證分型的規(guī)范化方面研究尚未取得廣泛共識，導(dǎo)致了中醫(yī)療效判定、治療成果總結(jié)推廣、學(xué)術(shù)交流等方面的困難。因此，進(jìn)一步深入研究骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型分布規(guī)律顯得尤為重要。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2017年12月在廣州市正骨醫(yī)院門診就診的216例骨質(zhì)疏松癥患者作為研究對象，其中男10例，女206例;年齡51～84歲，平均（67.05±5.46）歲。

1.2診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照WHO推薦的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006）[4]，即以骨密度（BMD）測量為基礎(chǔ)，雙能X線骨密度儀（DXA）測量腰1～4椎體正位BMD，用T值表示，T值=（測定值-骨峰值）/正常成人的標(biāo)準(zhǔn)差。T值≥-1.0為正常;-2.5

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)? 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并知情同意配合調(diào)查者;年齡>50歲。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)? 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;脆性骨折需立即住院手術(shù)者;合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病需其他科室診治者;精神病史，不能配合調(diào)查者;資料不全或不合作者。

1.3研究方法

1.3.1制定信息采集表? 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的癥候資料及《中醫(yī)證候規(guī)范》[6]中各常見證型癥候資料，經(jīng)專家組討論挑選常見臨床條目擬定采集表。

1.3.2信息采集質(zhì)量控制? 采集人員培訓(xùn)，使用統(tǒng)一表格?；颊弑救颂峁┎∈?，必要時家屬補(bǔ)充。采集過程至少1名副高以上職稱醫(yī)師指導(dǎo)，確保信息相對準(zhǔn)確。資料錄入采用雙人錄入，對照不同則重新校對。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，對收集的癥狀進(jìn)行頻數(shù)頻率統(tǒng)計排序。運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將癥狀有無進(jìn)行賦值（有=1，無=0），選擇系統(tǒng)聚類法中的組間聯(lián)接法，區(qū)間使用Pearson相關(guān)性進(jìn)行聚類分析。

2結(jié)果

2.1前44位四診癥狀頻數(shù)、頻率結(jié)果

選擇頻率>5%癥狀，可得到44個癥狀作為觀察指標(biāo)。骨質(zhì)疏松癥患者癥狀虛實癥均有，以虛癥表現(xiàn)多見，腎虛、氣虛、脾虛為主，占本研究納入病例一半以上，依次為腰背疼痛、腰膝酸軟、氣短乏力、頭暈?zāi)垦?、腰部活動受限、面色無華、耳鳴健忘、不能久坐、畏寒肢冷等，具體見表1。

2.2聚類分析結(jié)果

對前44位癥狀指標(biāo)進(jìn)行聚類分析，當(dāng)類間距離為20時，可聚為四類，各項癥狀指標(biāo)分散性好，且證型分布清晰，具體見圖1。

2.3臨床各證型比例分布情況

根據(jù)聚類分型結(jié)果，將納入研究的所有病例進(jìn)行分析，得出各型例數(shù)及占比，結(jié)合臨床情況及專家組討論意見，認(rèn)為最后聚類分為四類最合理且符合臨床實踐，確立證型名稱為肝氣郁結(jié)型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型（表2）。

3討論

中醫(yī)無骨質(zhì)疏松癥病名，認(rèn)為其當(dāng)屬“骨痿”“骨枯”范疇，《素問·痿論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。歷代醫(yī)家根據(jù)患者癥候辨證論治，各有治療處方經(jīng)驗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也。髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)”?；凇澳I主骨”理論，中醫(yī)臨床運(yùn)用補(bǔ)腎中醫(yī)藥辨證論治骨質(zhì)疏松癥取得良好療效[7-8]。

隨著現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展，對診治成果進(jìn)行規(guī)范推廣，使更多患者得到更有效的治療是發(fā)展趨勢，中醫(yī)證型規(guī)范化研究也成為近年來中醫(yī)藥學(xué)界研究的熱點。2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》把骨質(zhì)疏松癥辨證分為肝腎不足型和脾胃氣虛型，對現(xiàn)今仍有指導(dǎo)作用。后陸續(xù)有臨床研究工作者根據(jù)自身研究提出分型[9-10]，各專家組討論形成診療指導(dǎo)方案[11-12]等，但始終未取得廣泛的共識。為尋求一種更為客觀、盡可能排除人為因素的證型分布研究方法，臨床已較多研究者[13-14]將統(tǒng)計學(xué)的聚類分析方法運(yùn)用于醫(yī)學(xué)研究。

聚類分析是根據(jù)“物以類聚”的原理，對樣品或指標(biāo)進(jìn)行分類的一種多元統(tǒng)計分析方法，討論的對象是大量的樣品，要求能合理地按各自的特性來進(jìn)行分類，無任何模式可依循，即是在沒有先驗知識的情況下進(jìn)行。從空間幾何的角度看，則是多維空間中的點劃分為互不重疊的集合，使同一集合內(nèi)的點之間差別較小，不同集合間的點差別較大[15]。中醫(yī)證型是根據(jù)不同的癥狀指標(biāo)進(jìn)行匯總分析得出的，意味著通過收集患者的臨床癥候進(jìn)行統(tǒng)計，相關(guān)聯(lián)的癥狀會匯成一組從而得到相應(yīng)證型，而且這個分析過程是由統(tǒng)計軟件完成，排除一定人為因素。

本研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型可分為肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛四型，且其中脾腎陽虛型最多見，其次為肝腎陰虛型，再者為氣滯血瘀型，最后為肝氣郁結(jié)型。根據(jù)聚類樹狀圖結(jié)果，后三型均癥候、舌脈兼具，肝氣郁結(jié)型癥候、舌質(zhì)舌苔具有，獨缺脈象。后經(jīng)專家組討論研究認(rèn)為，聚類分析統(tǒng)計軟件是根據(jù)收集錄入的資料做的分析，不一定各項均有，為便于臨床辨證論治，建議根據(jù)肝氣郁結(jié)證型增加脈象為弦脈。

本研究分型與其他研究者有異同之處。陳國全等[9]分為腎精虧虛、脾胃虛弱、肝腎虧虛、腎虛瘀滯型，劉慶思等[10]分為腎陽虛衰、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀型。各種分型是根據(jù)自身經(jīng)驗、三因制宜等得出，在一定程度上對臨床均有一定的指導(dǎo)作用。本研究需要特別指出的是，除后三型與其他研究大致相同以外，肝氣郁結(jié)是其他研究少提出的證型。雖氣滯血瘀型也有氣滯癥候，但筆者臨床發(fā)現(xiàn)有一部分患者單純氣滯郁結(jié)表現(xiàn)而無血瘀證表現(xiàn)，且回顧病例資料發(fā)現(xiàn)這部分患者年齡大部分在絕經(jīng)期前后，屬于納入病例中年齡偏輕者，多見焦慮、多疑、情志抑郁等表現(xiàn)，所以筆者單獨將其分為一型，是否恰當(dāng)可待進(jìn)一步商榷。肝氣郁結(jié)型可見苔薄黃、小便黃、便秘等，提示肝氣郁結(jié)容易化火，治療疏肝解郁以外尚需清熱祛火。

中醫(yī)講究辨證論治，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也提出個體化治療概念，均強(qiáng)調(diào)不能一套方案適合所有患者的診治，但“無規(guī)矩不成方圓”，需要一個提綱挈領(lǐng)的共識指南，然后在此基礎(chǔ)上結(jié)合實際情況指導(dǎo)治療。統(tǒng)計學(xué)方法是一種相對剔除很多人為因素的客觀手段之一，目前也得到大部分研究者的認(rèn)可，但就此說可以研究中醫(yī)博大精深的理論也不盡然。中醫(yī)是一門博大精深的學(xué)科，具有復(fù)雜的獨立理論體系，單純地用數(shù)理統(tǒng)計方法得出的結(jié)論全面運(yùn)用于臨床是不實際的，必須根據(jù)臨床實際情況，在應(yīng)用中逐步修正、補(bǔ)充、完善[13]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Langdahl B，F(xiàn)errari S，Dempster DW.Bone modeling and remodeling：potential as therapeutic targets for the treatment of osteoporosis[J].Ther Adv Musculoskelet Dis，2016，8（6）：225-235.

[2]Chen P，Li Z，Hu Y.Prevalence of osteoporosis in China： a meta-analysis and systematic review[J].BMC Public Health，2016，16（1）：1039.

[3]http：//health.people.com.cn/n1/2018/1019/c14739-30352051.html.

[4]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南·骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1-7.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：356-360.

[6]鄧鐵濤.中醫(yī)證候規(guī)范[M].廣州：廣東科技出版社，1990.

[7]張曉君，聶晶，熊靜芳，等.補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合補(bǔ)鈣劑治療老年骨質(zhì)疏松癥100例臨床研究[J].中醫(yī)雜志，2013，54（18）：1562-1565.

[8]趙志強(qiáng)，閻曉霞.中藥補(bǔ)腎法改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床癥狀的研究[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2018，24（3）：371-375， 410.

[9]陳國全，王和鳴.中醫(yī)藥診治骨質(zhì)疏松癥的方法與機(jī)制探討[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，19（1）：70-72.

[10]劉慶思，莊洪，黃宏興.骨質(zhì)疏松癥的中西醫(yī)結(jié)合治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：204-206.

[11]中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會中醫(yī)藥與骨病學(xué)科組.中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識（2015）[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2015，21（9）：1023-1028.

[12]謝雁鳴，宇文亞，董?；郏?原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實踐指南（摘錄）[J].中華中醫(yī)藥雜志（原中國醫(yī)藥學(xué)報），2012，27（7）：1886-1890.

[13]李志遠(yuǎn)，黃熙謀，利云峰，等.嶺南強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)證型分布規(guī)律及相關(guān)因素關(guān)系分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，18（2）：132-134.

[14]周巧，劉健，忻凌，等.基于真實世界的3609例骨關(guān)節(jié)炎患者的中藥處方模式分析[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2017，19（12）：1942-1948.

[15]高惠璇.應(yīng)用多元統(tǒng)計分析[M].北京：北京大學(xué)出版社，2005：276-281.

（收稿日期：2019-03-13? 本文編輯：任秀蘭）